Схема истории болезни - ПетрГУ

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Е. Г. Гуменюк
М. Е. Уквальберг
Т. Л. Кормакова
А. А. Ившин
СХЕМА
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ГИНЕКОЛОГИИ
Методические указания по гинекологии
для студентов пятого курса
медицинского факультета
Петрозаводск
2013
1
ВВЕДЕНИЕ
История болезни (и амбулаторная карта) являются основными
медицинскими документами больной, находящейся на лечении в
гинекологическом стационаре. В ней должны быть отражены
диагностические и лечебные мероприятия, причины и особенности
течения заболевания.
Написание истории болезни имеет цель – научить студента
собирать анамнез, последовательно и методично обследовать
пациентку; анализировать и сиcтематизировать полученные сведения;
устанавливать
диагноз,
назначать
дополнительные
методы
обследования, соблюдать правила медицинской этики и деонтологии.
Для написания академической истории болезни необходимо
тщательное изучение не только учебной литературы по данному
заболеванию, но и дополнительных источников (монографий,
журнальных статей и др.) Студент должен уметь составлять краткий
реферат по этиологии, патогенезу и общим принципам лечения, выявить
предрасполагающие факторы возникновения заболевания у данной
больной. При этом он закрепляет свои навыки по всестороннему
исследованию больной и системному изложению всех полученных
литературных и клинических данных.
Текст истории болезни должен быть написан аккуратно, четким
разборчивым почерком или набран на компьютере без сокращений слов
по предлагаемой кафедрой схеме.
Все названия основных разделов истории болезни должны быть
выделены. Каждый раздел истории болезни следует начинать с нового
листа. Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3
см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.
Во избежание нарушения Федерального закона Российской
Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" и отстранения студента от занятий
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
 проводить ксерокопирование и фотосъемку истории
болезни, или ее отдельных страниц и вложений;
 выносить историю болезни за пределы отделения;
 разглашать персональные данные пациенток и сведения
медицинского характера, полученные во время курации.
2
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: (Ф.И.О., ученая степень, звание)
Преподаватель: (Ф.И.О., ученая степень,
должность)
Академическая история болезни
по гинекологии
Ф.И.О. больной
Куратор: Ф.И.О. студента, группа
Сроки курации: дата (начало и окончание), год.
3
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Фамилия Имя Отчество больной
Год рождения (возраст)
Профессия
Домашний адрес (место жительства)
Дата и время поступления
Кем направлена больная
Способ транспортировки (сама пришла,
машиной скорой медицинской помощи)
доставлена
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Заключительный диагноз:
А) основное заболевание (развернутый окончательный диагноз)
Б) осложнения основного заболевания
В) сопутствующие заболевания и их осложнения.
Операция: (доступ, объем оперативного вмешательства)
Пример:
1. Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация
матки без придатков.
2. Лапароскопия. Тубэктомия справа.
I.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
При выяснении жалоб важно расспросить по каждой основной
жалобе в определенной последовательности по следующему плану:
локализация, качественная и временная характеристика, причинная
связь,
сопутствующие
нарушения,
отношение
к
лечебным
мероприятиям.
Так, например, при боли следует выяснить такие вопросы:
а) локализация и распространенность;
б) характер (острая, тупая, схваткообразная и т.п.);
в) иррадиация (куда отдает боль);
4
г) интенсивность (небольшая, умеренная, сильная, нестерпимая);
д) временная характеристика болей (постоянные, периодические,
приступообразные);
е) с чем связано появление болей – без видимых причин, после
физической нагрузки, полового акта);
ж) отношение к фазе менструального цикла (боли связанные или не
связанные с менструальным циклом)
ж) как быстро и каким образом возникли боли – внезапно, постепенно, в
течение какого времени;
з) какими другими расстройствами сопровождались боли (тошнотой,
рвотой, повышением температуры тела, головокружением, дизурией,
нарушением стула)
и) что уменьшает, снимает или усиливает боли (лекарственные
препараты, тепло, изменение положения тела и т.п.)
По другим жалобам (бели, кровянистые выделения, другие нарушения
менструального
цикла)
следует
получить
исчерпывающую
информацию.
II.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При выяснении истории выявленного заболевания надо
придерживаться определенной схемы и получить ответы на следующие
вопросы:
1. Когда началось заболевание (в острых случаях – дата и часы); с
каких проявлений, предполагаемая причина или условия
возникновения заболевания.
2. Как протекало заболевание (течение, результаты специальных
исследований в хронологическом порядке до поступления в
гинекологический стационар).
3. Какое применялось лечение (особенно оперативное), его
результаты (стационарное, амбулаторное).
4. Непосредственные причины данной госпитализации (первичное
обследование,
дообследование,
ухудшение
состояния,
безуспешность предыдущего лечения, неотложная помощь и
т.п.).
При сборе анамнестических данных студенту необходимо их
осмысливать и систематизировать.
5
III.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Поставленные задачи при опросе пациентки:
Получить такие сведения о прошлом, которые относятся к
состоянию ее здоровья и могут иметь связь с предполагаемым
заболеванием. К ним относятся:
o возраст родителей на момент рождения пациентки, каким
ребенком в семье родилась, развитие в периоде детства и
полового созревания;
o перенесенные заболевания, операции, травмы;
o наследственность, вредные привычки, характер и условия
работы, возможные вредности на работе;
o аллергологический и гемотрансфузионный анамнез;
o состояние здоровья мужа.
Особенно
детально
необходимо
описать
акушерскогинекологический анамнез:
1. Менструальная функция
В каком возрасте появилась первая менструация (менархе),
через какое время после появления первой менструации установились
регулярные менструации. Необходимо описать продолжительность
менструального цикла (расчет с первого дня предыдущей менструации
до первого дня последующей менструации); длительность менструации;
количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные); наличие
болевого синдрома, связанного с менструацией (безболезненные,
болезненные в I день, всегда болезненные и др.).
Изменился ли характер менструаций в течение жизни (после
начала половой жизни, после предыдущих беременностей, родов и т.д.).
Пример описания менструальной функции: менструации с 14 лет,
установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, иногда
болезненные. В последний год отмечает удлинение менструации до 7-8
дней с обильной кровопотерей.
2. Половая функция. С какого возраста начала половую жизнь, в
браке или вне брака, была ли она регулярной или нет. Регистрирован ли
брак, какой он по счету. Важно отметить, через какой срок от начала
регулярной половой жизни наступила 1 беременность. Если 1
беременность наступила через год (или более года) после начала
половой жизни необходимо выяснить применялись ли методы
6
контрацепции, какие, как долго. Если методы контрацепции не
использовались,
то
следует
уточнить
причину
отсутствия
беременностей, выяснить проводилось ли обследование и лечение по
поводу бесплодия, его объем.
Отмечает ли больная в анамнезе какие-либо заболевания после начала
половой жизни (цистит, пиелонефрит и т.д.)
3. Гинекологические заболевания и операции. Указать диагноз,
дату.
4. Репродуктивная функция. Подробно описать все
беременности, через какой промежуток времени они наступали, их
исход.
Комментарии.
При
описании
каждой
беременности,
закончившейся родами, необходимо указать были ли они в срок,
преждевременными
или
запоздалыми,
нормальными
или
осложненными.
При описании беременностей закончившихся абортом, указать
какими: артифициальным или самопроизвольным, в каком сроке
наступило прерывание беременности при самопроизвольном аборте,
производилось ли последующее выскабливание полости матки. Описать
осложнения аборта, послеабортного периода, если они были, причина.
IV.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее исследование включает исследование по системам
органов.
Описать данные общего вида больной: общее состояние,
правильность телосложения, конституция, масса, рост, индекс массы
тела. Получив представление об общем виде больной переходят к ее
осмотру. Вначале обращают внимание на окраску кожи (бледнорозовая, красная, синюшного цвета или бледная), определение
влажности кожи (сухая, нормальная, потливость), эластичности
(нормальная,
пониженная)
пастозности,
отеков,
варикозного
расширения вен.
При осмотре слизистых оболочек отмечают цвет, влажность,
гиперемию.
Затем осматривают волосяной покров (выпадение волос,
недостаточное или чрезмерное оволосение, характер роста – по
7
мужскому или женскому типу). При выявлении признаков гирсутизма
подсчитывают гирсутное число.
Определяют развитие подкожно-жировой клетчатки: выражена
удовлетворительно,
чрезмерно,
особенности
распределения
(равномерное, места наибольшего отложения – на животе, на бедрах).
Исследуют лимфатические узлы (локализация – подчелюстные,
шейные, над и подключичные, подмышечные и паховые); величина,
консистенция, подвижность, спаянность между собой и окружающими
тканями;
 щитовидную железу (расположение, величина, форма,
поверхность, подвижность, консистенция, наличие узлов и
болезненность);
 молочные железы (ровность контура, втянутость сосков,
консистенция, наличие опухолей, патологическое отделяемое
из сосков).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечной области: верхушечный толчок, границы
относительной и абсолютной тупости (правой, верхней, левой). Тоны
выслушивания сердца, их сила, ритм, характер, шумы. Пульс: частота,
ритм, напряжение степень наполнения, высота, скорость (быстрый,
медленный), величина (большой, малый, нитевидный). Дефицит пульса.
Сравнение на правой и левой руке. Артериальное давление.
Дыхательная система
Частота и ритм дыхания, тип дыхания (грудной, брюшной).
Перкуссия легких: сравнительная перкуссия, характер перкуторного
звука: легочный, тимпанический, коробочный, наличие притупления и
его распространенность, определение высоты стояния верхушек
(спереди в отношении ключицы и сзади в отношении остистого
отростка 7-го шейного позвонка), полей Кренига (справа и слева) в см.
Аускультация легких: характер дыхания – везикулярное (усиленное,
ослабленное, жесткое). Хрипы: их локализация, количество, характер и
звучность, сухие (жужжащие, свистящие), влажные (крупно-, средне-,
мелкопузырчатые). Шум трения плевры.
8
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: язык (влажный, сухой, чистый,
обложенный).
Исследование живота в горизонтальном положении: форма
живота (симметричный, асимметричный), подвижность передней
брюшной стенки при дыхании (равномерное участие, неучастие или
отставание). Пальпация живота: поверхностная пальпация –
определение локальной болезненности и напряжения мышц брюшного
пресса (степень выраженности), оценка симптомов раздражения
брюшины – Щеткина –Блюмберга и др.
Глубокая пальпация (скользящая по методу Гленара-ОбразцоваГаусмана): при этом определяют локализацию, подвижность,
болезненность, консистенцию и поверхность (гладкая, бугристая)
печени, урчание кишечника, наличие патологических образований
брюшной полости. В случае признаков «острого живота» отмечают, как
изменяются интенсивность и размеры болезненности, место
наибольшей болезненности, наличие инфильтрата (размеры, форма,
поверхность, консистенция).
Перкуссия живота: перкуторная болезненность и ее
локализация. Изменение перкуторного звука (притупление, тимпанит),
перкуторные границы органов брюшной полости (размеров печени по
Курлову, размеры селезенки), определение свободной жидкости
(притупление в отлогих местах живота). Аускультация: кишечные
шумы – обычные, их усиление, исчезновение и т.д. Характеристика
стула и его регулярность.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов: описать строение
наружных половых органов (тип оволосения, правильность развития и
др.), состояние вульвы и перианальной области (гиперемия,
белесоватые участки, следы расчесов, не изменена), наличие рубцовых
изменений, патологических образований; половая щель сомкнута, зияет.
Осмотр с помощью зеркал: описание шейки матки цилиндрической или конической формы; состояние наружного зева точечной, щелевидной формы; состояние слизистой влагалища и
влагалищной части шейки матки (не изменена, если имеется
патологический участок - описать цвет, форму, размеры, локализацию);
характер и количество выделений.
9
Бимануальное исследование: размеры матки (нормальные,
увеличение соответственно сроку беременности); консистенция
(плотная, мягковатая, бугристая); подвижность; болезненность;
положение в малом тазу (ante-flexio-versio, retro- flexio-versio).
Описание придатков матки с обеих сторон, размеры, болезненность.
Пальпация сводов (нависание, уплощение, тестоватость). Движения за
шейку матки (болезненные, безболезненные).
V.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ И
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В данном разделе переписываются все результаты
лабораторных анализов, данные УЗИ, результаты цитологического и
морфологического исследований (если больная находилась в клинике
длительное время, показать динамику лабораторных исследований).
Описания должны быть подробные, особенно УЗИ, а не только
заключение. Если выполнялось оперативное лечение, то данные
морфологического исследования удаленного препарата также должны
быть отражены.
При проведении лечебно-диагностического выскабливания
полости матки, если имеется патология полости матки, то эти данные
должны быть также отражены в разделе методы исследования,
например: во время лечебно-диагностического выскабливания врач
описывает деформацию полости, или расширение полости матки, эти
данные также отражают характер заболевания и служат одним из
критериев в дифференциальной диагностике.
VI.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится путем тщательного анализа и сопоставления
основных, наиболее ярких симптомов заболевания, имеющих черты
сходства с патологическим процессом у больной. Дифференциальная
диагностика выполняется со всеми похожими заболеваниями (3-4 и
более). При этом необходимо:
А) дать характеристику и краткую клиническую картину
заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика;
10
Б)
написать,
почему
это
заболевание
взято
для
дифференцирования, т.е. что общего с заболеванием у курируемой
пациентки.
В) на основании чего исключается это заболевание, в чем
отличие от основного заболевания.
Не рекомендуется представлять раздел истории
“Дифференциальный диагноз” в виде таблицы.
VII.
болезни
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
Сопоставление данных клинических, дополнительных методов
исследований и данных дифференциальной диагностики позволяет
уточнить диагноз.
При оформлении окончательного диагноза студент должен
сформулировать его по следующей схеме:
А) основное заболевание;
Б) осложнения основного заболевания;
В) при полостной операции – доступ, объем операции,
например:
1. Лапаротомия по Пфанненштилю, надвлагалищная ампутация
матки без придатков.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Тубэктомия слева.
3. Лапароскопия. Тубэктомия справа, цистэктомия слева.
Г) сопутствующие заболевания и их осложнения.
Основным считается то заболевание, по поводу которого
больная поступила в гинекологический стационар. К осложнениям
основного заболевания относят осложнения, развившееся как следствие
основной патологии. Сопутствующие заболевания – болезни, не
имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания только перечислить, обосновывать их не
нужно.
VIII.
ЭТИПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В указанном разделе истории болезни студент отражает
факторы риска и причины, которые приводят к развитию данного
11
заболевания. Описывает подробно имеющиеся теории развития данной
патологии, ссылаясь на литературные данные. Ссылки на литературные
источники приводятся в квадратных скобках (например, [1, 4, 5])
согласно нумерации списка литературы в конце истории.
Студент описывает различные варианты и формы, в которых
может проявляться данная патология. Анализирует патогенез развития
основной патологии. При патологии воспалительного генеза описывает
возможных возбудителей, пути распространения инфекции. При
наличии проблем нейроэндокринного характера описывает возможные
пути нарушения, в том числе, гормонального происхождения.
В заключение этого раздела истории болезни необходимо
отразить собственные и литературные данные о возможных причинах
развития заболевания и его осложнений конкретно у данной больной.
IX.
ЛЕЧЕНИЕ
Раздел состоит из двух подразделов: общие принципы лечения
и лечение конкретной больной.
Общие принципы лечения основного заболевания
В данном разделе студент описывает общие направления
консервативного лечения при данном заболевании, показания к
хирургическому лечению, если таковые имеются.
При оперативном лечении возможные объемы хирургического лечения,
условия для их выполнения особенно при органосохраняющих
операциях.
При описании каждого метода лечения подробно описать вид
лечения, а не только перечислить принципы без детализации.
Например: при описании общих принципов лечения воспалительных
заболеваний органов малого таза:
А) антибактериальная терапия – группы антибактериальных
препаратов, их представители, дозы суточные и общие, на какую
микрофлору действуют, длительность курса, от чего зависит.
Б) противовоспалительная терапия, виды, механизм действия,
представители.
12
Лечение курируемой больной
В данном разделе описывается лечение, которое пациентка
получала, с указанием суточной дозы, курсовой дозы, переносимостью,
эффективностью терапии. Если у студента имеется своя точка зрения на
возможное лечение, он должен предложить варианты терапии с
обоснованием предложенного метода.
Необходимо выписать рецепты на проводимое лечение
согласно фармакологическим требованиям (название препаратов по
латыни с указанием дозировки, методов и кратности введения).
Если пациентке выполнялось оперативное лечение, пишется
предоперационный эпикриз, где указывается показания к операции,
противопоказания, если имеются; необходимость проведения
профилактики
гнойно-септических
осложнений
путем
интраоперационного
введения
антибиотиков,
профилактики
тромбоэмболических осложнений (бинтование ног, использование
низкомолекулярных гепаринов).
Заполняется протокол операции:
Ф.И.О. больной, возраст, № истории болезни
Диагноз
Операция
(доступ, название операции)
Вид обезболивания
Дата и время операции, длительность операции
Описание операции:
 доступ;
 описание патологических изменений, обнаруженных при
операции;
 объем оперативного вмешательства.
Препарат: макроскопическое описание удаленного органа или
части органа. При наличии гистологического описания какого-либо
метода исследования в истории болезни или амбулаторной карте
необходима его интерпретация.
13
X.
ДНЕВНИК
Составляется ежедневно за период курации. В дневнике отражаются
жалобы больной. Дается оценка общего состояния. Кратко описываются
данные по органам и системам. Особое внимание уделяется органам и
системам, вовлеченным в патологический процесс. Если больная после
операции,
состояние
описывается
соответственно
суткам
послеоперационного периода.
Пример дневника:
Дата
Сутки
после
операции
(если
была
операция)
Температура
XI.
Данные осмотра
Назначения
Общее
состояние.
Жалобы. Пульс,
АД, частота
дыхания
Изменения по
органам и
системам в
динамике.
Состояние швов
после операции.
Характер
выделений.
Физиологические
отправления.
Режим. Диета
Лекарственные
назначения с
указанием разовой
дозы, кратности и
методов введения.
Дополнительные
методы лечения.
Реабилитационные
мероприятия.
ПРОГНОЗ
Прогноз определяется исходя из характера основного заболевания,
общего состояния больной, оценки и сопоставления результатов
консервативного и оперативного лечения.
Различают прогноз:
14




в отношении жизни (благоприятный, сомнительный, опасный,
неблагоприятный);
в отношении выздоровления (полное выздоровление, неполное
с остаточными явлениями заболевания, переход в хроническое
заболевание и др.);
в отношении менструальной функции (благоприятный,
сомнительный, неблагоприятный);
в отношении репродуктивной функции (благоприятный,
сомнительный, неблагоприятный);
XII.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
1. Краткое содержание истории заболевания, данные
исследований, на основании которых был поставлен диагноз.
Результаты гистологического исследования.
2. Особенности и виды консервативной терапии, ее
эффективность.
3. Если было оперативное лечение обосновывается
необходимость его выполнения с указанием даты операции, ее
особенностей.
4. Особенности течения послеоперационного периода.
5. Рекомендации больной, выписывающейся из стационара
(режим труда и быта, явка в женскую консультацию, трудоспособность,
рекомендации, реабилитация).
XIII.
ОФОРМЛЕНИЕ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
Список литературы оформляется по правилам библиографии
(ГОСТ 7.1 – 2003)
Книга одного, двух, трех авторов
Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для
врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2002. – 464 с.
Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности:
руководство для практикующих врачей /В.М. Сидельникова, Г.Т.
15
Сухих. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2010. –
536 с.
Книга под названием (четыре и более авторов)
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд.,
перераб. и доп. /Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. С. 758-784.
Ранние сроки беременности. – 2-е изд., испр. и доп. /Под ред. В.Е.
Радзинского, А.А. Оразмурадова. – М.: Status Praesens, 2009. – 480 с.
Учебные пособия
Гуменюк Е.Г., Кормакова Т.Л. Современные аспекты невынашивания
беременности: Учеб. пособие /Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова. –
Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90 с.
Журнальные статьи
Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных
и родильниц / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев //Акушерство и гинекология. –
2012. - № 1. – С. 137-142.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Шалина Р.И., Лебедев Е.В. Принципы
ведения осложненных родов / Г.М. Савельева и др. //Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74.
Материалы научных конференций
Карпеченко А. В., Гуменюк Е. Г., Кормакова Т. Л. и др. Факторы риска,
акушерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты /А.В. Карпеченко и др.
//Мат. XIV Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013.
- C. 86-87.
Электронные ресурсы
Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Карпеченко А.В. Преподавание акушерства
и гинекологии в ВУЗЕ: некоторые размышления сотрудников кафедры
после научно-образовательной конференции в Новосибирске (3 апреля
16
2012 года) //“Университеты в образовательном пространстве региона:
опыт, традиции и инновации”: Мат. науч. - метод. конф. (22-23 ноября
2012). Ч. I (А-К) / ПетрГУ. – Петрозаводск, 2012. – С. 10-15. –
URL:http://petrsu.ru/files/2012/11/f7109 9.pdf
17