Государственное учреждение здравоохранения Республиканский врачебно-физкультурный диспансер Восстановительный комплекс упражнений для детей с синдромом ожирения Информационное письмо Подготовила Орлова А.В., врач-методист Ожирение — избыточное накопление жировой ткани в жировых депо организма различной этиологии, которое приводит к увеличению массы тела, превышающей условную норму на 20% и более. Ожирение нельзя назвать отдельно нозологической формой (единицей); это симптом (или синдром), в развитии которого могут принимать участие различные экзогенные и эндогенные этиологические факторы. Классификация ожирения По этиологии и патогенезу: I. Первичное (спонтанное) ожирение 1. Алиментарно-конституциональное ожирение 2. Генетические синдромы, сочетающиеся с ожирением а) синдром Прадера-Вилли б) синдром Морганьи-Морела (внутренний гиперостоз лобной кости) в) синдром Лоренса-Муна-Бидля г) синдром Олбрайта (псевдогипопаратиреоз и псевдо-псевдогипопаратиреоз). II. Вторичное (соматическое) ожирение: 1. Гипоталамо-гипофизарное ожирение. 2. Эндокринное ожирение. 3. Церебральное ожирение. По клиническим признакам: I. По стадиям ожирения: а) прогрессирующая б) стабильная П. По степени ожирения: а) I степень — масса тела выше «идеальной» на 20-29% б) II степень — масса тела выше «идеальной» на 30-49% в) III степень — масса тела выше «идеальной» на 50-99% г) IV степень — масса тела выше «идеальной» на 100 % и более По морфологическим особенностям: 1. Гиперцеллюлярно-гипертрофическое ожирение. 2. Гипертрофическое ожирение с нормальным количеством жировых клеток (адипоцитов). У детей ожирение встречается от 8 до 20%. Выяснить этиологию ожирения в каждом конкретном случае очень трудно. Чаще всего встречается алиментарно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит дисбаланс между количеством поступающей с пищей и образующейся в организме энергии и ее расходованием. Главная причина этой формы — переедание. Особенно опасно переедание (перекармливание) в раннем возрасте, когда ожирение наступает из-за увеличения количества жировых клеток, а не за счет роста их объема. В дальнейшем при похудении уменьшается объем жировой клетки, а количество остается практически неизменным. Одним из факторов ожирения признают бурую жировую ткань, которая составляет от 0,5 до 5 % массы тела и обеспечивает до 60 % тепла. Полагают, что у больных ожирением наблюдается дефицит бурой жировой ткани. Недостаточная физическая активность играет роль дополнительного фактора риска. У здоровых лиц с нормальной массой тела при избыточном питании развивается адаптивное увеличение скорости метаболизма, в частности, отмечается значительное возрастание основного обмена. У больных с прогрессирующим ожирением подобной адаптации не происходит. Основным регулятором жирового обмена является кора головного мозга. Эту функцию она осуществляет через гипоталамус, симпатическую нервную систему и эндокринные железы. Ключевую роль в регуляции аппетита и потребления пищи играет гипоталамус. Его вентромедиальное ядро выполняет функцию «центра сытости», а вентральное — «центра голода». Ожирение всегда сопровождается гиперинсулинемией, которая может быть вызвана различными повреждениями гипоталамо-гипофизарной системы, либо вследствие снижения чувствительности рецепторов, находящихся на поверхности жировых клеток к действию инсулина. Гиперинсулинемия, в свою очередь, обусловливает гиперфагию и ожирение. Снижается липолитическая активность ряда факторов, что приводит к недостаточному использованию жира для восполнения энергозатрат. Значительные отклонения наблюдаются во всех видах обмена. Расстройства углеводного обмена могут быть охарактеризованы как предиабетические. Жировой обмен извращен, повышен уровень свободных жирных кислот и холестерина в крови, уменьшено использование жира печенью. Ожирение — не только отклонение от нормального развития, характеризующееся избыточной массой. Оно приводит к значительным изменениям организма больного ребенка, снижая его функциональные возможности, ухудшая сопротивляемость, способствуя развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, деформациям опорно-двигательного аппарата. Интенсификация обменных процессов в связи с повышенными энерготратами при выполнении физических упражнений в первую очередь проявляется в изменениях углеводного, жирового и водно-минерального обменов. Повышение основного обмена происходит за счет усиления мобилизации и метаболизма жира, при этом сохраняется и даже усиливается синтез белка в скелетной мускулатуре с одновременным замедлением его разрушения, усиливается эффективность действия инсулина. Данные разных авторов свидетельствуют о том, что благоприятные сдвиги жирового обмена скорее наблюдаются под воздействием длительных нагрузок умеренной и средней интенсивности, чем при кратковременных, но интенсивных упражнениях. Отмечена важная роль дыхательных упражнений и чередования последних с работой крупных мышц, активизирующих липолитические факторы. Создание условий, способствующих длительным энерготратам и преимущественному окислению жиров, с выходом их из депо, обеспечивают такие упражнения спортивно-прикладного характера, как ходьба, бег, плавание, лыжи, гребля и т.п. Снижения массы тела и предотвращения ее увеличения можно достичь при условии сочетанного применения физических методов лечения и диетотерапии. Основой диетического питания является сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения суточного содержания углеводов и отчасти жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ, с учетом энергетических затрат организма. Начальная потеря массы тела происходит за счет усиления метаболизма углеводов и потери жидкости. При дальнейшем снижении массы тела большая часть энергетических затрат организма покрывается за счет ускорения метаболизма жира. Поэтому выделяют две фазы потери массы тела: I фаза — быстрая потеря, обусловленная катаболизмом гликогена, белка и экскрецией воды; II фаза — медленная — за счет катаболизма жира. Показания к назначению ЛФК. Лечебная физкультура показана при всех формах ожирения, Противопоказания к ЛФК носят относительный характер, они возникают при осложненном течении заболевания. Задачи ЛФК 1. Улучшение и нормализация обмена веществ, в частности жирового обмена. 2. Уменьшение избыточной массы тела. 3. Восстановление нарушенной корреляции ведущих параметров физического развития. 4. Увеличение адаптации детского организма к физической нагрузке, соответствующей возрастному режиму. 5. Нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной пищеварительной и других систем, создание необходимой компенсации для деятельности этих систем в условиях измененного обмена веществ. 6. Улучшение и нормализация двигательной сферы ребёнка. 7. Повышение неспецифической резистентности организма. Для лечения больных ожирением применяются различные формы ЛФК: процедура лечебной гимнастики, утренняя гигиеническая гимнастика, самостоятельные занятия, дозированная ходьба, ближний туризм. Подбор средств лечебной физкультуры должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных, а также обеспечивать повышенные энергозатраты. В занятия включают разнообразные виды общеразвивающих упражнений и упражнений прикладного характера в виде ходьбы, бега, прыжков с постепенно повышающейся нагрузкой. Для этого применяют все способы увеличения нагрузки: подбор упражнений преимущественно для крупных и средних групп мышц, увеличение общей длительности занятий, использование отягощений и сопротивлений и т.д. Значительное место уделяют упражнениям для мышц брюшного пресса, включаются дыхательные упражнения, корригирующие, подвижные игры. Массаж не является методом лечения ожирения. Он дополняет активную физическую тренировку и рассматривается как средство симптоматической терапии. Особенности методики ЛФК. Лечебную гимнастику следует проводить в течение 30-45 мин и даже до 1 ч. В процедуру обычно включаются простая и усложненная ходьба, дозированный бег в медленном темпе, элементы самомассажа. Рекомендуется выполнять упражнения с большой амплитудой движений, с вовлечением в функционирование крупных мышечных групп, наличием общей динамичности, которые необходимо чередовать с упражнениями в глубоком дыхании. Полезны упражнения для брюшного пресса (стоя, сидя, лежа), упражнения с мячом, медицинболом и др. Следует также использовать упражнения на полу с переходом из одного положения в другое (лежа на спине, на боку, на животе, коленно-кис-тевое, на коленях, сидя), а также игры на месте и подвижные. Заканчивать занятия процедур лечебной гимнастикой следует водными процедурами (душ гигиенический, веерный, игольчатый, контрастный или кратковременное купание). Утреннюю гигиеническую гимнастику следует проводить до завтрака, в течение 20-30 мин, с использованием доступных больному общеразвивающих упражнений в чередовании с дыхательными. После гимнастики рекомендуются водные процедуры. Утреннюю гимнастику можно заменить прогулкой продолжительностью от 30 до 90 мин, в зависимости от состояния больного и рельефа местности. Время между завтраком и обедом заполняют прогулки, терренкур, процедура лечебной гимнастики, купание, прогулки на лыжах и др. Ценность прогулок в том, что во время ходьбы происходит умеренная стимуляция процессов обмена, кровообращения, дыхания и др. Прогулки, особенно загородные, положительно влияют на нервно-психическую сферу больного, так как процесс передвижения во время прогулок, созерцание красот природы (хорологический фактор, пейзаж-терапия), действие окружающей тишины создают иной комплекс обстановочных рефлексов и способствуют устранению функциональных отклонений нервной системы. Физическую нагрузку во время прогулок увеличивают постепенно, путем удлинения дистанции и времени (на 50-220 м), ускорения темпа ходьбы с последующим глубоким дыханием. Дозированный бег трусцой можно использовать в процессе прогулок, путем включения в них бега, начиная с 50 ми постепенно увеличивая дистанцию пробега. При возможности рекомендуются занятия отдельными видами спорта в дозированной форме (лыжи, коньки, плавание, гребля, велосипед и др.). Особенности дозирования физических нагрузок. Учитывая, что благоприятные сдвиги жирового обмена скорее наблюдаются под воздействием длительных нагрузок умеренной и средней интенсивности, чем при кратковременных, но интенсивных упражнениях, необходимо, чтобы любая форма ЛФК по продолжительности была не менее 45 мин. Значение пульса подбирается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от физической работоспособности (после проведения пробы PWC 170), или вычисляется с учетом двигательного режима, резерва сердца. Контроль и учет эффективности ЛФК. Лечение будет считаться эффективным, если вес будет соответствовать физическому развитию ребенка в целом. При правильном проведении ЛФК улучшится тургор кожи и развивается мускулатура. За счет уменьшения объема подкожножировой клетчатки аускультативно ослабленное дыхание перейдет в везикулярное, повысится звучность сердечных тонов и ритмичность, возможно уменьшение ЧСС и артериального давления. Положительная динамика может быть зарегистрирована при проведении лабораторноинструментальных исследований: нормализация липидного спектра и уровня инсулина в биохимическом анализе крови, восстановление параметров ЭКГ и УЗИ (сердца и других внутренних органов), положительные изменения на электромиограмме и др. Объективными критериями правильно подобранной ЛФК будут следующие: рост физической работоспособности (PWC 170), нормализация типа реакции сердечно-сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку (проба Мартинэ), уравновешивание деятельности вегетативной нервной системы (ортостатическая проба), улучшение функции внешнего дыхания (пробы Штанге, Генча и др.). Ориентировочный комплекс упражнений при ожирении для детей старшего школьного возраста при щадящем режиме Список литературы 1. Белозерова Л.М. Дозирование физических нагрузок в оздоровительной физкультуре: Методические рекомендации / Л.М. Белозерова, А.Б. Сиротин. — Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. — 20 с. 2. Журавлева А.И. Спортивная медицина и лечебная физкультура: Руководство / А.И. Журавлева, Н.Д. Граевская. — М.: Медицина,1993. — 432 с. 3. Лечебная физическая культура/ Под ред. С.Н. Попова. — М.: Физкультура и спорт, 1988. — 270 с. 4. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. В.А. Епифанова. — М.: Медицина, 2004. — 592 с. 5. Спортивная медицина/ Под ред. В.Л. Карпмана. — М.: Физкультура и спорт, 1980. —- 348 с. 6. Справочник по детской лечебной физкультуре / Под ред. М.И. Фонарева. Л.: Медицина, 1983. — 360 с. 7. Учебное пособие по лечебной физкультуре / Под ред. В.А. Силуяновой, Э.В. Соковой. — М.: Медицина, 1978. — 176 с. 8. Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при детских заболеваниях / М.И. Фонарев, Т.А. Фонарева. — Л.: Медицина, 1977. — 280 с. 9. Циммерман Я.С. Классификации важнейших внутренних болезней и комментарии к ним. — Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1994. — 192 с.