остеопатическая коррекция косоглазия у детей

ОСТЕОПАТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ
THE OSTEOPATHIC CORRECTION OF CHILDREN STRABISMUS
А.Ф. Беляев, М.А Яковлева.
Владивостокский государственный медицинский университет, Приморский Институт
вертеброневрологии и мануальной медицины, г. Владивосток, Россия
A.Belyaev, M.Yakovleva
Vladivostok State Medical University, Primorsky Institute of vertebronevrology and manual
medicine, Vladivostok, Russia
Резюме: Под наблюдением находилось 80 детей с различными видами косоглазия в возрасте
от 1 года до 14 лет. Были выявлены нарушения стато-динамического стереотипа.
Использование стабилографии дает возможность объективно судить о состоянии функции
равновесия у детей с косоглазием, а также оценить степень взаимовлияния различных
отделов биокинематической цепи (различных постуральных датчиков) на функцию
глазодвигательных
мышц.
Остеопатические
техники
позволяют
корригировать
биомеханические нарушения, восстанавливать функцию равновесия и эффективно улучшать
зрение.
Abstract: The 80 children with strabismus at the age from 1 to 14 were examed and disorders of
statodynamic stereotype were revealed. Stabylographic examination gives the possibility of
objective estimate the balance function of children with strabismus. Also it is allowed to estimate
the degree of mutual influence of different parts of biokinematical chain (different postural captors)
on the function of oculomotor muscles. The osteopathic treatment is permitted to correct the
biomechanical dysfunctions, to restorate the balance functions and to effective improve the vision.
Ключевые слова: косоглазие, дети, остеопатическая коррекция.
Key words: strabismus, children, osteopathic correction.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема нарушения зрения у детей является актуальной вследствие
широкой распространенности в популяции [1], число пациентов с этой
патологией не уменьшается и составляет от 2,3 до 6% [2]. Косоглазие
сопровождается расстройством монокулярных и бинокулярных функций, что
затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ограничивает
возможность выбора профессии. В связи с этим, проблема косоглазия имеет не
только медицинскую, но и социальную значимость [7].
Разнообразные сочетания этиопатогенетических факторов и условий,
способствующих развитию косоглазия, создают многообразие его форм. Кроме
того, у детей рано развиваются осложнения как моторные (спазм, контрактура,
вторичные усиления и ослабления мышц синергистов и антагонистов), так и
сенсорные
(амблиопия,
бинокулярного
зрения,
неправильная
фиксация,
корреспонденции
нарушение
сетчаток).
Это
фузии
и
осложнения
взаимодействуют между собой, быстро закрепляются, нередко выступают на
передний
план
в
клинической
картине,
затушевывают
первичные
патогенетические факторы. После 7-летнего возраста определяют клиническую
картину косоглазия вторичные осложнения [8].
Комплексные офтальмологические методы лечения таких больных не
всегда являются эффективными, что требует поиска новых лечебных подходов,
совместных усилий врачей смежных специальностей, необходимости общего
воздействия на организм в связи с возможной обусловленностью косоглазия
неофтальмологической патологией [1]. И в этом случаи может оказаться
эффективной остеопатия, весь опыт применения которой подтверждает
взаимозависимость структуры и функции. Устранение патобиомеханических
изменений
мышечно-скелетной
системы,
краниальных
структур
и
висцеральных органов, нарушения тонуса покровных фасций в значительной
степени восстанавливает функцию органа зрения [3].
Цель работы: изучить возможность остеопатической коррекции синдрома
косоглазия у детей и выявить взаимозависимость постуральных изменений и
развития косоглазия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 80 детей с различными видами косоглазия
в возрасте от 1 года до 14 лет, в основном от 1 года до 9 лет (66 человек).
Средний возраст пациентов составил 6,0±0,3 года. Мальчиков было 37(46,25%),
девочек – 43(53,75%).
Обследование детей включало: клинико–неврологическое обследование,
офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, скиаскопия, цветотест для
определения характера зрения, определение угла косоглазия по методу
Гиршберга и на «Синаптофоре», эхобиометрия), мануальное остеопатическое
тестирование,
стабилографию
(с
использованием
компьютерного
стабилоанализатора «Стабилан-01»), при необходимости методы лучевой
диагностики, доплерографию.
Изучали двигательный стереотип в покое и при ходьбе (статическую и
динамическую
составляющую),
отдельные
локомоторные
паттерны,
регионарный постуральный дисбаланс мышц, оценивали укороченные и
расслабленные
мышцы,
тестировали
соматические
дисфункции
в
позвоночно-двигательных сегментах, локальную гипермобильность в них,
оценивали дисфункции таза и ребер, краниальные дисфункции, первичный
респираторный ритм (ПРР), висцеральный ритм внутренних органов, тонус
покровных фасций. Дополнительно определяли тонус мягких тканей по краю
орбиты глаз и ограничение пассивного вращения глазных яблок по 8-ми
направлениям. При определении краниальной дисфункции дополнительно
проводили кинетический диагноз орбитальной дисфункции (статический тест
диаметров орбит, динамический тест раскрытия орбит, тестирование
глобальной
кинетики
орбит, оценка
расположения
осей
орбит, их
симметричности), исследовали состояние тонуса глазодвигательных мышц.
Положение пациентов в пространстве и взаимоотношение отдельных
регионов, гравитационные линии оценивали клинически с помощью методов
визуальной диагностики [5,6,9,10]. Стабилографию проводили детям старше
6 лет в положении пациента на платформе стоя в свободной стойке с тестами
на устойчивость с открытыми глазами, поворотами глаз в восьми
направлениях (функциональной нагрузкой на глазодвигательные мышцы),
выключением
зрительной
афферентации
(с
закрытыми
глазами)
и
проприоцепции стоп (на мягком коврике). Анализировалось абсолютное
положение центра давления (ЦД), разброс координат и средняя скорость
перемещения ЦД, площадь статокинезиограммы (СКГ), скорость изменения
площади СКГ, «качество функции равновесия», «плантарный коэффициент»
(ПК), гистограммы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При офтальмологическом обследовании косоглазие содружественное
сходящееся
альтернирующее
было
выявлено
у
29
(36,25%)
детей,
содружественное сходящееся монолатеральное – у 20 (25,0%), содружественное
сходящееся с вертикальным компонентом – у 5 (6,25%), содружественное
расходящееся альтернирующее – у 8 (10,00%), содружественное расходящееся
монолатеральное – у 4 (5,00%), содружественное вертикальное – у 1 (1,25%);
паралитическое – у 5 (6,25%); оперированное – у 8 (10,00%). Врожденное
косоглазие наблюдалось у 35 человек (43,75%), косоглазие с 1 года – у 9
(11,25%), с 2 лет – у 11 (13,75%), с 3 лет – у 9 (11,25%), после 4 лет - у 16
(20,0%). У большинства детей – 46 (57,5%) угол косоглазия был от 10 до 20
градусов по Гиршбергу, 29 (36,25%) детей имели угол до 10 градусов и у 5
детей угол косоглазия был больше 20 градусов. Характер зрения определялся у
детей старше 7 лет (всего 23 ребенка) по методу 4-х точечного цветотеста.
Бинокулярное зрение было только у 2 детей. Монокулярное и одновременное
зрение встречалось с одинаковой частотой, соответственно у 11 и 10.
Провоцирующими
факторами
возникновения
косоглазия
были
перенесенные инфекционные заболевания тяжелой степени (ОРВИ, кишечная
инфекция, ангина, коклюш) – 8,75% (7 детей), травма головы (сотрясение
головного мозга) – 8,75% (7 детей), аномалии рефракции – 7,5% (6 детей),
эмоциональный стресс (ссоры родителей, начало посещения ДОУ, испуг) –
2,5% (2 детей). В 43,75% случаев (у 35 детей) косоглазие развилось в течение
первого года жизни на фоне отягощенного перинатального анамнеза и
считалось врожденным. В 28,75% случаев (у 23 детей) непосредственную
причину развития косоглазия выявить не удалось.По характеру течения
косоглазие постоянное встречалось у 30 (37,5%) пациентов, непостоянное у 50
(62,5%).
Наиболее частыми главными жалобами детей с косоглазием были:
неправильное положение глаз (косоглазие) – у 80 человек (100%), снижение
остроты зрения вдаль – у 33 (41,25%), вблизи – у 11 (13,75%), астенопические
жалобы (расплывчатое изображение, быстрая утомляемость глаз при нагрузке,
неприятные ощущения в глазах, затуманивание зрения) – у 14 (17,5%), двоение
при определенном положении глаз – у 10, (12,5%), кривошея (глазной
тортиколлис) – у 8 (10,0%).
Дополнительными жалобами были: раздражительность, плаксивость – у
36 детей (45,0%), снижение внимания - у 29 (36,25%), гиперактивность – у 25
(31,25%), снижение аппетита – у 21 (26,25%), головная боль – у 16 (20,0%),
асимметрия осанки – у 12 (15,0%), аллергические высыпания на коже – у 12
(15,0%), боли в животе – у 12 (15,0%), энурез – у 3 (3,75%), запоры – у 2 (2,5%).
При анализе преморбидных факторов, у всех детей с косоглазием был выявлен
отягощенный перинатальный анамнез (100,0%).
При объективном осмотре у 64 детей с косоглазием (80,0%) выявлена
асимметрия осанки, умеренно выраженные нейровегетативные проявления в
виде мраморности кожных покровов и гипергидроза кистей и стоп - у 49, или
61,25% детей, слабое развитие мышечной системы, моторная неловкость - у 47,
или 58,75%, 32 ребенка (40%) были пониженного питания, 30 (37,5%) имели
астенический тип телосложения.
Мануальное тестирование выявило, что в 100,0% случаев косоглазие
сочеталось с нарушением осанки (у 74 детей или 92,5%) либо со
сколиотической болезнью (у 6 или 7,5%) детей. Нарушение двигательного
стереотипа определялось следующими критериями: 1) смещением проекции
общего
центра
тяжести
вперед
и
влево
(46,25%),
2)
наличием
патогенетически значимого шейного региона (78,75%), 3) изменением
выраженности изгибов позвоночника в виде гиперлордоза верхне-шейного
отдела, флексии шейного региона, усиления грудного кифоза на фоне
наклона всего тела кпереди (71,42%).
У большинства детей с косоглазием выявлялись дисфункции суставов
стоп (72 или 90,0%), вальгусная или варусная деформация голеней (67 или
83,75%), перекос костей таза (76 или 95,0%). Неоптимальный двигательный
стереотип сформировался под влиянием ограничения подвижности шейного
отдела позвоночника (выявлены функциональные блоки суставов верхне- (66
или 82,5%), средне- (50 или 62,5%) и нижнешейного (44 или 55,0%) отделов),
компрессии верхней апертуры грудной клетки (27 или 33,75%), напряжения
фасций шеи (40 или 50,0%). Это приводило к нарушению тонусно-силовых
синергических взаимоотношений между укороченными и расслабленными
мышцами шейного региона, изменению положения головы – протракции (44
или 55,0%), шеи – флексии (28 или 35,0%) и лопаток – крыловидные (67 или
83,75%), усилению выраженности шейного лордоза и грудного кифоза.
У большинства детей с косоглазием определялось верхнее смещение
первого ребра (63 или 78,75). Висцеральные дисфункции печени выявлены у
трети больных (27 или 33,75%).
Исследование состояния краниоорбитальных структур позволило
выявить патобиомеханически значимые нарушения у детей с косоглазием.
Так, асимметрия черепа выявлена у 74 детей (92,5%), напряжение фасций
головы – у 50 (62,5%), спазм латеральных птеригоидов – у 79 (98,75%),
снижение
силы
и
амплитуды
ПРР
–
у
76
(95,0%),
компрессия
сфенобазилярного симфиза (СБС) – у 71 (88,75%). При исследовании
паттернов СБС боковой наклон с ротацией выявлен у 28 детей (35,0%),
торсия СБС – у 23 (28,75%), латеральный стрейн – у 20 (25,0%), нижний
вертикальный стрейн – у 11 (13,75%). У детей с косоглазием выявлялось
значимое нарушение положения височных костей, преимущественно за счет
их наружной ротации (18 или 22,5%) и «вколачивания» (6 или 7,5%).
Компрессия швов черепа при косоглазии выявлялась у 79 (98,75%), при
этом отмечалось поражение швов между костями, участвующими в
формировании
стенок
глазниц
(лобно-решетчатого,
верхнечелюстного, лобно-скулового), а также
лобно-
метопического, лобно-
носового, сагиттального и височно-скулового. У всех детей с косоглазием
выявлялись какие-либо нарушения строения глазниц (асимметрия формы – у
65 (81,25%), осей – у 71 (88,75%), подвижности – 91,25%, ограничение
подвижности – у 73 (95,5%), изменение диагонального размера – у 58
(72,5%)), а также нарушение тонуса мягких тканей по краю орбит – у 78
(97,5%), глазодвигательных мышц – у 77 (96,25%) и глазных яблок – у 75
(93,75%). Изменение натяжения твердой мозговой оболочки (ТМО) внутри
черепа выявлялось у большинства больных – 77 (96,25%) и нарушение оттока
венозной крови и ликвора из полости черепа – у 56 (70,0%).
У всех без исключения пациентов была нарушена регуляция позы,
проявлявшаяся
в
изменении
гравитационных
линий
(клинические
наблюдения). По данным компьютерной стабилометрии, проведенной 25
пациентам старше 6 лет, у всех детей был выявлен постуральный дисбаланс,
проявлявшийся изменениями стабилограммы. Так, исходная устойчивость
была нарушена у 24 (96%) детей, что выражалось в увеличении площади
доверительного эллипса статокинезиграммы (Sэлл) до 240-445мм2 у 15 детей
(60%), снижении показателя качества функции равновесия (КФР) до 53% у 9
(36%) детей, а так же выход начального смещения центра давления (ЦД) за
допустимые границы у 22 (88%) обследованных (до 100мм по фронтали и до
64мм по сагиттали). Снижение зрительного контроля устойчивости отмечено
у 3 детей (12,0%0 с аномалиями рефракции высокой степени, что
проявлялось в снижении коэффициента Ромберга до 94%. Подошвенная
рецепция нарушена у 4 (16%) пациентов, что выражалось в достоверном
снижении плантарного коэффициента (ПК) до 80% только у 2 (8,0%).
Дисгармония в работе глазодвигательных мышц была выявлена у всех
детей, что проявлялось в достоверно значимом повышении Sэлл (до
972,6мм2), снижении КФР (до 39,43%) и смещении ЦД при функциональной
нагрузке
на
глазодвигатели.
Проприоцептивные
нарушения
глазодвигательных мышц выявлены у 14 (56,0%) детей, вестибулярные
нарушения – у 15 (60,0%), сенсорные – у 7 (28,0%). Кроме того, у 5
пациентов (20,0%) выявлен синдром «последствий ЧМТ» и у 3 (12,0%) –
быстрая утомляемость.
Курс остеопатической терапии был проведен 50 пациентам и был
направлен на коррекцию выявленных патобиомеханических изменений дисфункций позвоночника, таза и конечностей, нарушений краниального и
висцерального
механизмов.
Особое
внимание
уделялось
коррекции
краниальных дисфункций – паттерна СБС, орбит и тонуса глазодвигательных
мышц.
В результате лечения субъективное улучшение состояния (по главным
и дополнительным жалобам) отмечали 43 (86,0%) пациента после 1-2
процедур. В дальнейшем проводилась остеопатическая коррекция с
интервалом в 2-4 недели, всего 5-6 процедур. В результате лечения
наблюдался
улучшался
регресс
функциональных
двигательный
стереотип,
биомеханических
в
том
числе
нарушений,
и
состояние
краниоорбитальных структур.
При офтальмологическом контроле у 46 (92,0%) детей отмечено
улучшение
по
одному
или
нескольким
показателям:
исчезновение
астенопических жалоб у 9 (100,0%), повышение остроты зрения - у 24 (85,7%)
человек, увеличение объема аккомодации, уменьшение угла косоглазия - у 37
(74,0%), перевод монокулярного косоглазия в альтернирующее - у 4 (44,44%),
изменение характера зрения по цветотесту (монокулярное на одновременное),
исчезновение
или
значительное
уменьшение
диплопии
и
глазного
тортиколлиса – у всех больных с диплопией и тортиколлисом. При
непостоянном косоглазии у всех отмечалось увеличение длительности
ортофории.
При стабилометрическом контроле после остеопатической коррекции у
всех
детей
отмечено
достоверное
улучшение
стато-динамического
стереотипа. Так, улучшилась устойчивость (Sэлл достоверно уменьшилась до
14-77 мм², КФР возрос до 95%, смещение ЦД уменьшилось как во
фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях и приблизилось, а в
большинстве случаев (88,0%) и вошло в доверительные границы нормы).
Возросла роль подошвенной проприоцепции (увеличился ПК) и зрительного
анализатора
в
поддержании
вертикальной
позы.
Улучшилось
функциональное состояние глазодвигательных мышц, что проявлялось в
улучшении вертикальной устойчивости (уменьшении Sэлл и повышении
КФР) при функциональной нагрузке на данные мышцы, а также уменьшении
или полном исчезновении дисбаланса в их работе.
ВЫВОДЫ
1. У детей с косоглазием выявляются нарушения стато-динамического
стереотипа в виде дисфункций позвоночника, таза и конечностей,
черепа, в том числе орбит и глазодвигательных мышц, и внутренних
органов.
2. Включение остеопатии в комплекс лечения косоглазия является
необходимым и эффективным методом, позволяющим корригировать
биомеханические нарушения, восстанавливать функцию равновесия и
улучшать зрение.
3. Стабилометрия является важным методом оценки функции равновесия
при косоглазии. Этот метод дает возможность объективно судить о
состоянии функции равновесия у детей с косоглазием, а так же оценить
степень взаимовлияния различных отделов биокинематической цепи
(различных постуральных датчиков) на функцию глазодвигательных
мышц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов В.Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их
клинические особенности. М., 1993
2. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской
офтальмологии. М. 1987.-496с.
3. Беляев А.Ф., Степанов И.Г., Мельников В.Я., Ярлыкова Л.К., Негода
В.И. Мануальная терапия в комплексном лечении косоглазия у детей
//Тихоокеанский медицинский журнал. – Владивосток, 2001.-№3 – С.5658.
4. Беляев А.Ф., Мельников В.Я., Яковлева М.А. Лечение косоглазия у
детей методами мануальной терапии. //Мануальная терапия. - 2004. –
№1.-С.66-67.
5. Васильева Л.Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной
терапии
патобиомеханических
изменений
мышечно-скелетной
системы. Новокузнецк. 1999.-116с
6. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. -Казань. 1997.448с.
7. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М. 1986.-416с.
8. Мельников В.Я., Беляев А.Ф, Яковлева М.А. и д.р. Оценка
эффективности мануальной терапии в комплексном лечении косоглазия
у детей. V Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных
трудов. М., 2006г., с. 481-485
9. Greenman P.E. Principles of Manual Medicine . – Baltimore: Williams and
Wilkins, 1996. – 572p.
10.Mitchell F.J., Moran P.S., Pruzzo N.F. An Evolution of Osteopathic Muscle
Energy Procedures.- Valley Park: Pruzzo, 1979.-221p.