2 ст.

Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра хирургических болезней №2
Микробный пейзаж раны у больных
сахарным диабетом
Авторы: студент 409(Б) группы лечебного факультета Польшиков С.В.
студент 409(Б) группы лечебного факультета Широков А.А.
Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Суздальцев И. В.
Научный руководитель: асс. Полапин И.А.
Ставрополь 2011
Актуальность
Сахарный диабет - одно из наиболее
распространенных хронических заболеваний.
Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается более
150 млн. больных сахарным диабетом.
В связи с ранней инвалидизацией и высокой
смертностью от поздних осложнений сахарный
диабет во всем мире относится к числу серьезных
медико-социальных и экономических проблем.
Диабетическая стопа (diabetic foot) позднее осложнение сахарного диабета,
патологическое состояние стоп больного
сахарным диабетом в виде гнойнонекротических процессов, язв и костносуставных поражений, возникающее на фоне
изменения периферических нервов, сосудов,
кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Существует также определение ВОЗ:
«инфекция, язва и/или деструкция глубоких
тканей, связанная с неврологическими
нарушениями, снижением магистрального
кровотока в артериях нижних конечностей
различной степени тяжести».
В 85 % случаев синдром представлен
язвами стоп разной тяжести и является
основной причиной ампутаций конечностей
при сахарном диабете.
Цель исследования.
Выяснить характер микробного пейзажа у больных
с язвенно-некротическими дефектами при
синдроме диабетической стопы.
Структура исследования.
Проведен ретроспективный анализ
историй болезни за 2010г.
Проанализированы данные
бактериологических исследований
больных с язвенно-некротическими
дефектами при синдроме
диабетической стопы.
Критерии включения
в исследование:
мужчины и
женщины,
имеющие язвеннонекротические
дефекты при
синдроме
диабетической
стопы.
История изучения поражений стоп
у больных сахарным диабетом
До 20-х годов XX в. проблема поражения нижних
конечностей у больных сахарным диабетом
практически не изучалась.
Начиная с 1910 г. в руководствах по внутренним
болезням и хирургии изменения стоп у страдающих
диабетом лиц стали упоминаться как "диабетическая
гангрена".
С течением времени точка зрения на это состояние
изменилась.
В 1925 г. Лоуренс использовал свои знания и опыт в
разработке специфического хирургического метода
в лечении диабетической стопы.
В 1943 г. Уакли Кеттерейл и Менсер Маклер
опубликовали исчерпывающий отчет по этиологии
и лечению поражений нижних конечностей при
сахарном диабете, была подчеркнута роль
нейропатии в развитии диабетической гангрены.
Несмотря на то, что первенство в изучении
поражения стоп у больных сахарным диабетом
принадлежит английским ученым, нельзя забывать
о вкладе российских медиков в решение этой
проблемы.
В отечественной литературе первое упоминание об
особенностях хирургического лечения
диабетической гангрены мы встречаем в трудах
А.В. Вишневского и В.И. Стручкова (50-е года 20
века).
В них обсуждаются вопросы не только оперативного
вмешательства, но и необходимость адекватного
контроля уровня инсулина.
В 50-х годах впервые был предложен
дифференцированный подход к диагностике сухой
и влажной гангрены у больных сахарным диабетом,
основанной на клиническом течении.
Отмечалось, что сухая гангрена могла
трансформироваться во влажную.
Лечение зависело от типа поражения и его
распространенности.
Функции стопы
Можно выделить три
основные функции
стопы:
1.Рессорная функция способность стопы к
упругому
распластыванию под
действием нагрузки.
2.Балансировочная
функция - ведущее
участие в регуляции
позной активности при
стоянии и ходьбе.
3.Толчковая функция.
Частая
локализация
поражений
при синдроме
диабетической
стопы
Патофизиология
1.Инсулин оказывает влияние на все
виды обмена в организме.
2.При сахарном диабете развиваются
микро- и макроангиопатии.
3. Одним из поздних осложнений
является диабетическая нейропатия,
по причине которой происходит
нарушение трофики конечностей.
4.При сахарном диабете проявляются
нарушения белкового обмена, что
приводит к иммунодепрессии и
угнетению репаративных
процессов.
Классификация
Предложена на 1 Международном симпозиуме по
диабетической стопе в 1991 г. и основана на
клинических формах поражения:
I.Нейропатическая инфицированная стопа,
для которой характерны наличие
длительного диабетического анамнеза,
отсутствие болевого синдрома, обычные
окраска и температура кожных покровов,
сохраненная пульсация на артериях стоп,
снижение всех видов периферической
чувствительности.
II.Ишемическая гангренозная стопа с выраженным
болевым синдромом, бледностью кожных
покровов и снижением температуры конечности,
отсутствием пульсации на артериях стоп и
сохраненной чувствительностью,
Этому состоянию, сопутствуют артериальная
гипертензия и дислипидемия.
III.Смешанная форма (нейроишемическая).
Классификация по глубине поражения.
1я степень — интактная кожа; возможны
проявления нейропатии и ишемии;
2я степень — поражение собственно кожи;
3я степень — поражение подкожной клетчатки;
4я степень — поражение поверхностной фасции;
5я степень — поражение мышц и глубоких
фасциальных структур;
6я степень — поражение костей и суставов
(диабетическая остеоартропатия Шарко;
7я степень — гангрена.
Классификация по локализации.
— правая стопа, левая стопа, поражение обеих
стоп;
— поверхность: тыльная, подошвенная и
одновременно обе поверхности.
По уровню поражения:
— пальцы: дистальная фаланга, средняя,
проксимальная;
— стопа: дистальная, средняя, пяточная
область, стопа в целом — тотальное;
— культя стопы: дистальная, средняя, пяточная
область, культя в целом;
— стопа (культя стопы) и голень.
Классификация поражений стоп в
зависимости от глубины разрушения
тканей (по Вагнеру)
0 ст. - интактная кожа, возможны гиперемия,
предъязвенные изменения кожи, костные
деформации.
1 ст. - поверхностный язвенный дефект.
2 ст. - глубокая язва (в дне язвы подкожно-жировая
клетчатка, сухожилия, капсула сустава).
3 ст. - глубокая язва, проникающая до костных
структур, полости суставов, с признаками
инфицирования.
4 ст. - ограниченная гангрена (пальцы, пятка или
гангрена до трансметатарзального уровня).
5 ст. - распространенная гангрена.
Поздняя гангренозно-некротическая
форма диабетической стопы
Результаты исследования.
Проанализированы результаты лечения
больных сахарным диабетом с гнойновоспалительными дефектами.
Всего 67 человек с синдромом
диабетической стопы. Из них
женщин –38 (56,7%)
мужчин – 29 (43,3%)
У всех пациентов имел место сахарный диабет
второго типа.
Возраст больных составил от 50 до 75 лет (средний
возраст 60 ±2).
Сахарный диабет легкой степени встречался в 17,5%,
средней степени - 67,8%,
тяжелой степени - 9,9%.
В результате исследования выявлено, что
микробный пейзаж в каждом из отдельно
взятых случаев представлен
несколькими видами микроорганизмов.
Грамположительная микрофлора была
представлена:
стрептококком в 24,1%
стафилококком в 19,5%.
Представители грамотрицательной
микрофлоры:
Бактерии рода энтеробактер - 28,7%
Псевдомонады -23%
Гемофилус - 3,5 %
Дрожжевые грибы составили - 1,2%.
Сводная таблица
Streptococcus faecalis -24,1 %.
Staphyllococcus aureus -19.5 %.
Enterobacterесеа spр. -28,7 %.
Pseudomonas aeroginosa -23 %.
Staphylococcus epidermidis – 3,5 %.
Дрожжеподобные грибы -1,2 %.
Характеристика микроорганизмов
Стафилококки.
Стафилококки имеют шарообразную форму
с диаметром от 0,6 до 1мкм. В мазке из
чистой культуры характерно
гроздевидное расположение
стафилококков.
Они ферментируют (без газа) лактозу,
глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннит,
ксилозу, фруктозу, глицерин.
Стафилококки быстро сбраживают
молоко, но не гидролизуют крахмал.
Стафилококковые токсины и продукты
жизнедеятельности стафилококков
вызывают в организме образование
агглютининов, преципитинов,
комплементсвязывающих антител опсонинов, бактериолизинов и
специфического антитоксина.
Стрептококки.
Это род шаровидных или овоидных аспорогенных
хемоорганотрофных факультативно-анаэробных
бактерий из семейства Streptococcaceae. Паразиты
животных, в том числе человека. Обитают в
дыхательных и пищеварительных путях, особенно в
полости рта, носа, в толстом кишечнике. Выделяют
несколько групп стрептококков: А, В, С и др.
Виды стрептококков:
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus faecalis
Streptococcus faecies
Streptococcus mutans
Энтеробактерии.
Это семейство грамотрицательных
палочкообразных
споронеобразующих бактерий,
факультативные анаэробы.
Энтеробактерии являются причиной
большого числа различных
заболеваний человека. Они так же
являются составляющей
нормальной микрофлоры человека.
Среди энтеробактерий различают
группы: сальмонелл - шигелл,
эшерихий, энтеробактера, протеуса и
др.
Бактерии рода
гемофилюс.
Haemophilus influenzae представляет собой
мелкую грамотрицательную коккобациллу
(0,3 мкм в диаметре), для своего роста
требует наличия содержащихся в
эритроцитах термолабильного и
термостабильного факторов.
Известно 6 антигенно различающихся
капсульных типов, обозначаемых от А до
F. По культуральным свойствам
разделяется на 7 биотипов.
Псевдомонады.
Семейство Pseudomonadaceae,
грамотрицательные организмы,
прямые или слабо изогнутые палочки с
полярно расположенными жгутиками,
не образуют спор и растут в аэробных
условиях.
Род Pseudomonas представляет собой
прототип семейства. Его
представители способны усваивать
большое число органических
субстратов, в том числе
гетероциклические и ароматические
соединения, не используемые другими
бактериями. Патогенны для человека,
очень шикоко распространены.
Дрожжеподобные грибы.
Дрожжеподобные грибы представлены отдельными
овальными клетками, морфологически сходными
между собой, обычно размножаются почкованием, но
иногда образуют псевдомицелий. На питательных
средах дрожжеподобные грибы образуют блестящие,
выпуклые колонии, напоминающие колонии
бактерий.
Выводы.
Микробный пейзаж у больных
представлен в основном ассоциациями
микроорганизмов.
Основная часть микрофлоры пришлась
на грамотрицательные микроорганизмы
55,2%.
Доля грамположительных
микроорганизмов составила 43,6%.
Особый интерес вызывает наличие
дрожжевых грибов у 1,2% больных с
язвенно-некротическими
поражениями при синдроме
диабетической стопы.
Спасибо за внимание.