Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра.
Тема 8. Болезни органов дыхания. Ранняя диагностика, лечение, диспансеризация,
реабилитация, профилактика и проф.ориентация при бронхолёгочных и аллергических
заболеваниях у детей.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Доцентом, к.м.н., Феодосиади О.С.
Ставрополь, 2013
г.
2
Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра.
Тема 8. Болезни органов дыхания. Ранняя диагностика, лечение, диспансеризация,
реабилитация, профилактика и проф.ориентация при бронхолёгочных и аллергических
заболеваниях у детей.
2.Актуальность темы: Важнейшим принципом отечественной педиатрии и одновременно её приоритетом является профилактическое направление, которое наиболее
полно реализуется в системе диспансеризации здоровых и больных детей. Практически
оправдали себя два основных принципа отбора лиц, подлежащих диспансеризации: диспансеризация здоровых детей и диспансеризация детей, больных острыми и хроническими заболеваниями. Основные обязанности по наблюдению за здоровыми и больными
детьми возлагаются на участкового педиатра. В структуре детского населения дети с
хроническими заболеваниями составляют до 15 %, но несмотря на сравнительно небольшой процент эта группа формирует значительный раздел работы участкового педиатра.
3.Учебные и воспитательные цели:
3.1.Общая цель: научить принципам диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острые заболевания и детьми с хроническими заболеваниями, реабилитации и
восстановительной терапии в условиях ДП. В процессе обучения студент должен освоить принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики детей с бронхолегочной
патологией
3.2.Частные цели (задачи):
Студент должен знать:
 Система диспансерного наблюдения за детьми с острыми и хроническими заболеваниями и врожденной патологией.
 порядок взятия на учет.
 сроки осмотров, длительность наблюдения, критерии эффективности диспансеризации, снятие с учета.
 принципы преемственности в работе служб диспансерного наблюдения: педиатрический участок, ДДУ, школа, подростковый кабинет поликлиники.
* основные принципы диспансерного наблюдения за больными с бронхолегочной патологией;
* принципы реабилитации детей с бронхолёгочной патологией;
* принципы питания детей с бронхолегочной патологией различных возрастов и
групп здоровья;
* правила забора материала для лабораторных исследований при соматической и инфекционной патологии у детей: крови, мочи, кала, костного мозга, спинномозговой жидкости;
Студент должен уметь:
* собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;
* провести клиническое обследование здорового и больного ребенка: осмотр,
аускультация, перкуссия, пальпация;
* измерить частоту сердечных сокращений и дыханий в минуту;
* оценить результаты анализов: общего анализа крови; анализов мочи;
* владеть методикой и техникой введения лекарственных средств (внутримышечно,
подкожно, внутривенно), рассчитать дозы и разведение лекарственных средств;
* владеть методикой отсасывания содержимого из верхних дыхательных путей (с
использованием электро- и механических отсосов);
* владеть методикой проведения плевральной пункции;
3
* владеть методикой ИВЛ способом «рот в рот», «рот в нос», мешком Амбу;
* оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе;
* оказать неотложную помощь при остановке дыхания;
* оказать неотложную помощь при гипертермии;
* составить режим дня для больных детей различных возрастов и групп здоровья;
* оформить медицинскую документацию:
* контрольную карту диспансерного наблюдения (ф-30);
* санаторно-курортную карту для детей и подростков;
* выписать рецепт ребенку различных возрастных групп;
* выписывать больничные листы и справки.
4. Схема интегративных связей:
Анатомия человека
Анатомические особенности органов дыхания в разные возрастные периоды.. Закономерности морфогенеза.
Медицинская и биологическая физика
Физические принципы ультразвуковой и лучевой (рентгенологической, томографической, ЯМР) диагностики заболеваний органов дыхания.
Биологическая химия
Методы лабораторного обследования здоровых детей. Основные биохимические
критерии поражения органов дыхания у детей.
Патологическая анатомия
Морфологические изменения при заболеваниях органов дыхания у детей.
Патологическая физиология
Особенности развития патологических процессов в детском организме в возрастном аспекте. Взаимосвязь морфологических изменений и клинической симптоматики заболеваний органов дыхания у детей.
Микробиология с иммунологией
Особенности микрофлоры здоровых детей различного возраста. Понятие о патогенной и непатогенной флоре. Роль микрофлоры в формировании патологии органов дыхания у детей. Особенности иммунитета у детей. Основные компоненты иммунной системы, типы реакций.
Медицинская рентгенология
Особенности рентгенологического исследования органов дыхания у детей. Основные рентгенологические синдромы поражения.
Клиническая фармакология
Взаимосвязь анатомо-физиологических особенностей детского организма и особенностей фармакодинамики лекарственных препаратов у детей. Особенности всасывания, проницаемости гистогематических барьеров, тканевого метаболизма и путей элиминации лекарственных средств у детей в возрастном аспекте.
Пропедевтика детских болезней
Лабораторные и инструментальные методы исследования органов дыхания и их
значение в диагностике заболеваний респираторного тракта у детей.
Анатомо-физиологические особенности и методика исследования органов дыхания
у детей различного возраста.
Основные синдромы и семиотика поражения органов дыхания у детей различного
возраста.
5. Вопросы для самостоятельной работы и самоконтроля студентов во вне
учебное время.
5.1. Вопрос
5.2. Установочные положения
1. Принципы диспансерного наблюдения 1. Продумать план диспансерного наблю-
4
детей с бронхолегочной патологией.
2. Возрастные особенности органов дыхания у детей.
дения за ребенком с заболеванием бронхолегочной системы.
2. Обратить внимание на особенности
оформления и содержание медицинской
документации детей с хроническими заболеваниями.
3. Оценить возможности реабилитации ребенка с хроническим заболеванием органов дыхания в условиях поликлиники.
3. Структура болезней органов дыхания у
детей. Критерии тяжести, течения, исхода.
Лечение на дому. Показания к госпитализации, оформление направления в больницу.
4. Социальная реабилитация при болезнях 4. Составить схему социальной реабилитаорганов дыхания у детей.
ции ребенка с патологией органов дыхания.
6. Рекомендуемая литература студенту.
Основная
1. Лекционный материал
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2007.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). –
Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
Дополнительная
1. Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
2. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей
интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.- 2011.
3. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
4. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
5. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999.
6. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические рекомендации). - Ставрополь, СГМА, 2002.
7. Диспансеризация и реабилитация детей с хроническими заболеваниями. Методическое пособие для врачей-педиатров, студентов старших курсов и врачей-интернов. Ставрополь. Изд. СГМА. - 2006.
8. Профилактика, лечение и организационные принципы оздоровления часто болеющих
детей. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов, врачейинтернов, врачей-педиатров. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ставрополь. – 2007.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Система диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острые заболевания
и детьми с хроническими заболеваниями.
2. Диспансерное наблюдение за детьми с рецидивирующим бронхитом, определение, частота осмотров, методы обследования, реабилитационные мероприятия.
3. Амбулаторная тактика и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими
острую пневмонию, частота осмотров, методы обследования, реабилитационные
мероприятия
4. Диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой частота осмотров,
методы обследования, реабилитационные мероприятия
5
5. Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими пневмониями частота
осмотров, методы обследования, реабилитационные мероприятия
6. Особенности работы врача по организации наблюдения и реабилитации за детьми
с заболеваниями бронхолегочной системы на дому.
7. Социальная реабилитация при болезнях бронхолегочной системы у детей.
8. Особенности оформления истории развития и Ф.№30 ребенка с хроническим заболеванием.
8. Аннотация (прилагается)
9. Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи (Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по специальности «Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006);
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний (Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ ВУНМЦ,
М., 2006).
10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:
10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания.
10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
10.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза.
10.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6
8. Аннотация по теме занятия:
Диспансеризация - активный метод динамического наблюдения за состоянием
здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления заболевания, взятия на
учет, диспансерного наблюдения, комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению этих детей. Организатором диспансерного наблюдения больных
своего участка является участковый педиатр. Он же несет ответственность за регулярное
посещение больными диспансерной группы врачей - специалистов.
Роль врачей специалистов в проведении диспансеризации детского населения весьма
значительна. Их задачей является проведение углубленных осмотров и диспансерное
наблюдение больных.
При выявлении детей с патологией, которая является показанием для диспансерного наблюдения, проводится тщательно углубленное обследование в условиях поликлиники, диагностического центра или стационара.
Согласно методическим рекомендациям 1974 г. диспансерному наблюдению подлежат 14 групп детей. При единых принципах диспансеризации конкретное её содержание различно, оно диктуется локализацией и особенностями патологического процесса.
Большую группу диспансерного наблюдения составляют дети, перенесшие острые заболевания: органов дыхания. Реабилитация включает три этапа лечения больного ребенка:
стационар - санаторий - профилактическое амбулаторное лечение.
Первый этап – стационар, второй этап реабилитации - санаторный. Третий этап
реабилитации - адаптационный. Он осуществляется в детской поликлинике, в семье, или
в том учреждении, которое посещает ребенок (ясли, сад, школа). Необходимые функциональные исследования по назначению врача детского учреждения проводятся в детской
поликлинике. Завершением третьего этапа реабилитации является восстановление всех
параметров здоровья.
Постановка на диспансерный учет фиксируется в 2 медицинских документах: истории развития ребенка (Ф.112) и контрольной карте диспансерного больного (Ф.30/у),
которые заполняются на ребенка с хроническим заболеванием.
Ежегодно педиатром составляется план наблюдения за ребенком. По окончании
календарного года на каждого ребенка, находившегося на диспансерном наблюдении,
составляется годовой эпикриз. Снятие больного ребенка с учета осуществляют при обязательном участии педиатра и специалиста, которым наблюдался ребенок. Если по истечении года больной не снимается с учета, то одновременно составляется план диспансеризации на следующий год.
Одним из сложных вопросов диспансеризации больных детей является лечение их
в период интеркуррентных заболеваний. Общей схемы действия педиатра в этих случаях
нет. В каждом конкретном случае лечение должно быть индивидуальным с учетом особенностей острого заболевания, течения основного хронического заболевания и фонового состояния. Однако существует ряд общих рекомендаций. В первую очередь они касаются необходимости избегать полипрагмазии, тем более, что на фоне интеркуррентных
заболеваний часто возникает необходимость курсов противорецидивной терапии. Практически все хронические соматические заболевания воспалительной или инфекционноаллегической природы, системные заболевания, врожденные аномалии требуют в лечении интеркуррентных заболеваний антибактериальной терапии, противовоспалительных,
нестероидных, седативных, иммуностимулирующих препаратов, адаптогенов. Конкретный спектр препаратов, сроки лечения определяются основной патологией.
Особенностью лечения интеркуррентных заболеваний на фоне хронической патологии является ограничение использования ряда лекарственных средств. Помимо этого,
7
на фоне интеркуррентных заболеваний обязателен лабораторный и инструментальный
контроль течения основного заболевания. Большинство острых заболеваний у детей с
хроническими заболеваниями требует их стационарного лечения. В данном случае госпитализация будет осуществляться в экстренном порядке. Необходимость плановой госпитализации детей с хроническими заболеваниями определяется диагностическими и лечебными возможностями первичного звена и условиями в семье ребенка.
Важным вопросом при диспансерном наблюдении является вопрос о дозировании
физических нагрузок у организованных детей. Этот вопрос в большей степени решается
педиатрами ДДУ и школы.
При проведении диспансеризации участковый педиатр совместно с педагогами и
родителями решает вопросы социальной адаптации ребенка, т. е. подготовку и возвращение больного ребенка к обычному для его сверстников образу жизни.
О социальных льготах и ограничениях, в том числе и профессиональных при заболеваниях у детей обязательно должны быть информированы их родители. Это обязанность не только врачей организованных детских коллективов, но и участковых педиатров, осуществляющих диспансеризацию.
Отделения восстановительного лечения организуются в одной или нескольких поликлиниках, что определяется потребностями детского населения и его численности в
зоне обслуживания. В состав отделения восстановительного лечения входят кабинеты
физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, а также для сурдологопедичеких занятий. В этих отделениях лечатся дети с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, ЛОР органов, сердца почек.
Диспансерное наблюдение за детьми с рецидивирующим бронхитом
Рецидивирующий бронхит: бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого
появляются 2-3 раза в течении 1- 2 лет на фоне вирусных инфекций, эпизоды бронхита
характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более).
Рецидивирующий обструктивный бронхит: обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего вораста на фоне острых респираторных инфекций.
В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и
не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.
При обострении рецидивирующего бронхита отмечается кашель, подъем температуры и ухудшение самочувствия в первые 3-4 дня, потливость, в легких - сухие, влажные разнокалиберные хрипы, изменчивые по характеру и локализации. С 4-5 дня самочувствие улучшается, температура нормализуется, кашель сохраняется длительно. Субфебрильная температура может оставаться в течение всего периода обострения. В анализе периферической крови отклонения минимальны или отсутствуют. Рентгенологически
определяется усиление легочного рисунка, расширение корней легких. У некоторых
больных рецидивирующим бронхитом в периоде обострения отмечается синдром брохообструкции. Однако необходимо учитывать, что свистящие хрипы, удлиненный выдох
могут быть обусловлены как обструктивным (воспалительная инфильтрация стенки
бронхов, гиперсекреция слизи), так и истинно астматическим синдромом (аллергический
отек, бронхоспазм, гиперсекреция). Для дифференциальной диагностики этих синдромов
применяется проба с бронходилятаторами. Эти больные составляют группу риска по
развитию бронхиальной астмы.
Лечение детей с рецидивирующим бронхитом проводит участковый педиатр. При
рецидиве бронхита назначаются средства, способствующие восстановлению дренажной
функции бронхов, отхаркивающие микстуры, щелочные ингаляции, горчичники, постуральный дренаж, лечебная гимнастика; учитывая возможность бронхоспазма, в остром
периоде назначаются спазмолитические препараты. Показанием для применения антибактериальных препаратов является появление обильной гнойной мокроты и выявление
сопутствующего тонзиллита и синусита. При улучшении состояния и нормализации
температуры назначаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез)
8
ЧАСТОТА ОСМОТРОВ: педиатром - 2 раза в год. ЛОР-врачом и стоматологом - 2
раза в год, пульмонологом - 1 раз в год, аллергологом - по показаниям.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: общий анализ крови, общий анализ мочи при
обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной полости - по показаниям.
Оздоровление вне обострений по принципам и схемам для часто болеющих детей.
Реабилитация проводится 2 месяца в местных санаториях. В летнее время года вне
обострения показано бальнеологическое лечение: Южный берег Крыма, Анапа, Теберда
в течение 2-3 месяцев.
Освобождение от уроков физкультуры на 1 месяц после обострения, далее - постоянно занятия в подготовительной группе.
Диспансерное наблюдение 2 года. Группа здоровья 11.
Амбулаторная тактика и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими
острую пневмонию
Острой считается пневмония, разрешающаяся в сроки 7-8 недель. При отсутствии
разрешения пневмонического процесса в сроки от 8 недель до 6 месяцев от начала болезни, пневмония диагностируется как затяжная.
Пневмония является полиэтиологическим заболеванием. Большинство заболеваний пневмонией развивается на фоне ОРВИ, и до 70% пневмоний являются вируснобактериальными. Пневмонии могут быть бактериальными, вирусными, грибковыми, паразитарными.
Вирусные пневмонии, развивающиеся в первые дни ОРВИ, отличаются распространенностью интерстициального воспаления, что клинически проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и скудными аускультативными данными, выражена эмфизема. Симптомы поражения верхних дыхательных путей зависят от характера вируса, вызвавшего заболевание. Вирусно-бактериальная пневмония развивается при присоединении бактериальной инфекции, чаще на 3-10 день от начала ОРВИ. При этом состояние
ребенка ухудшается. Вновь повышается температура, усиливается кашель, одышка, появляются характерные физикальные изменения.
У детей часто пневмонии протекают по типу сегментарной и полисегментарной.
Начало пневмонии обычно острое с ознобом, высокой температурой, головной болью.
Иногда отмечается рвота, а при локализации пневмонии в правом легком - боли в животе, заставляющие исключать острый аппендицит, боль в груди, щадящий короткий кашель, указывающая на вовлечение в процесс плевры. Наряду с пневмонией с острым
началом, у детей старшего возраста могут встречаться малосимптомные пневмонии (после ОРВИ), при которых отмечаются кашель, субфебрильная температура, недомогание,
но нет одышки, хрипы непостоянные, среднепузырчатые. Такую пневмонию необходимо
дифференцировать с бронхитом.
Детей первого года жизни необходимо госпитализировать при заболевании пневмонией. Показанием для госпитализации детй в любом возрасте является также тяжелое
и затяжное течение пневмонии, дыхательная недостаточность II-III степени, токсические и септические формы пневмонии, наличие фоновых заболеваний.
Дети старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами лечатся на дому.
Преимущества лечения на дому: отсутствие реинфекции, индивидуальный уход, отсутствие отрицательных эмоций.
Участковый педиатр посещает больного на дому ежедневно в первые 3-4 дня, а
затем один раз в 3-4 дня до выздоровления. При лечении ребенка, больного пневмонией,
на дому, необходимо сделать анализ крови и мочи в первые дни заболевания и по выздоровлении. Рентгенограмма легких делается при сомнении в диагнозе «пневмония» в
остром периоде или при подозрении на развитие легочно-плевральных осложнений.
При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления являются нормализация клинических, лабораторных и рентгенологических данных.
9
Лечение на дому должно быть комплексным. Режим постельный. При улучшении
состояния режим двигательной активности расширяется. В помещении, где находится
больной, температура воздуха должна быть 18-220 С; проветривать комнату следует не
менее 6 раз в сутки. Питание по набору продуктов, калорийности должно соответствовать возрасту, обязательно включение соков, фруктов. Обработка продуктов проводится
с учетом необходимости легкого механического и химического щажения. Рекомендуется
обильное питье с целью дезинтоксикации и для восполнения потери жидкости. Антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза. Пенициллин до
настоящего времени остается препаратом выбора при острой пневмонии; назначается в
дозе 100000-200000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Суточная доза делится на 3 инъекции.
Полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин), устойчивые к пенициллиназе, назначаются в тех же дозах, что и пенициллин. При отсутствии эффекта от пенициллина или появлении аллергии к нему назначаются другие антибиотики (макролиды
или цефалоспорины).
При наличии астматического компонента назначают спазмолитические препараты: эуфиллин, но-шпа, солутан. При снижении температуры тела рекомендуется отвлекающая терапия: горчичники, лечебные ванны.
Задачей диспансерного наблюдения ребенка, перенесшего острую пневмонию, является полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания,
устранение патологических рефлексов и психомоторных отклонений, возникших у ребенка за время острого периода болезни, повышение иммунологической реактивности
ребенка, устране- ние очагов хронической инфекции.
После выздоровления от острой пневмонии ребенок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года. Дети, перенесшие острую пневмонию на первом году жизни, посещаются
участковым врачом в первые 3 дня после выписки из стационара. Дети первых трех месяцев наблюдаются в течение 6 месяцев по выздоровлению два раза в месяц, затем один
раз в месяц. Дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте 3-12 месяцев, наблюдаются
в течение года один раз в месяц. Дети, заболевшие в возрасте от 1 до 3 лет, наблюдаются
один раз в 2 месяца, старше 3 лет - один раз в квартал.
В период диспансерного наблюдения рекомендуется постепенное восстановление
режима, соответствующего режиму ребенка данного возраста, сокращение времени сна
до нормы, увеличение времени прогулок, увеличение физической нагрузки. Диета в течение 1-2 месяцев должна быть легко усваеваемой, витаминизированной.
При восстановительном лечении острой пневмонии применяются физиотерапевтические процедуры:
1) ингаляции соляно-щелочные (растворы хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, йодида калия), с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, мукосольвин),
ингаляции отварами лекарственных трав (ромашка, шалфей, мать-и-мачеха);
2) лекарственный электрофорез с кальцием, йодидом калия, сернокислой магнезией,
медью;
3) ультразвук на грудную клетку, область надпочечников;
4) пеллоидотерапия - электрофорез, аппликации;
5) индуктотермия;
6) фитотерапия - сборы трав с различным действием: усиливающим выделение мокроты, противовоспалительным, иммуномодулирующим, бронхолитическим;
7) ЛФК, массаж грудной клетки (обычный, вибрационный, точечный);
8) закаливание: воздушные и солнечные ванны, морские купания.
Реабилитация детей раннего возраста, перенесших острую пневмонию, проводится в течение 3 мес., старших возрастных групп - 2 мес.
Критерии эффективности восстановительного лечения при острой и затяжной
пневмонии:
10
 улучшение общего состояния;
 ликвидация остаточных явлений пневмонии по клиническим и рентгенологическим данным;
 нормализация периферической крови.
Необходима консультация оториноларинголога и стоматолога для решения вопроса о санации хронических очагов инфекции.
Методы обследования: крови и мочи, рентгенография органов грудной полости
один раз в 2-3 недели до их нормализации (при наличии отклонений в результатах исследования при выписке из стационара).
Дети раннего возраста выписываются в детские ясли или сад через 2 недели после
выздоровления , школьники освобождаются от физкультуры в школе на 3 месяца. В зависимости от состояния ребенка решается вопрос о дополнительном дне отдыха или
индивидуальном обучении. Профилактические прививки разрешаются через 3-4 недели
после выздоровления. При повторной пневмонии за время диспансерного наблюдения
производится консультация пульмонолога, иммунолога. Группа здоровья II.
Диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, возникающее в результате сенсибилизации аллергеном, характеризующееся периодически возникновением нарушений
бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека стенки бронхов и скопления секрета.
К инфекционным аллергенам вызывающим бронхиальную астму относятся бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы. К неинфекционным - пыль домашняя, библиотечная,
производственная, различные пищевые и лекарственные аллергены, шерсть животных,
пух, перо, сухой рыбий корм, пыльца растений, ароматические вещества. Только в самом
начале заболевания можно установить первичный аллерген, вызывающий сенсибилизацию организма, в последующем развивается сенсибилизация ко многим аллергенам (поливалентная аллергия) и первичный аллерген теряет свое исключительное значение.
В течении бронхиальной астмы различают несколько периодов: предприступный,
приступный, послеприступный и внеприступный. Лечение бронхиальной астмы разделяют на два этапа: купирование приступа и лечение больного вне приступа.
В межприступном периоде дети с бронхиальной астмой находятся на диспансерном учете у участкового педиатра. При установлении диагноза «бронхиальная астма»
или подозрении на нее участковый педиатр направляет ребенка к аллергологу с подробной выпиской из истории болезни, с данными лабораторных и рентгенологических обследований, а также заключениями специалистов (отоларинголога, стоматолога и др.). В
аллергологическом кабинете диагноз уточняется постановкой кожных проб, проводится
специфическая гипосенсибилизация. Весь же комплекс неспецифической гипосенсибилизации проводится участковым педиатром в учетом рекомендаций аллерголога.
Участковый педиатр осматривает детей с тяжелой бронхиальной астмой 1 раз в
месяц, с легкой и среднетяжелой формами 1 раз в три месяца, при длительном межприступном периоде - 2 раза в год, отоларинголог и стоматолог -2 раза в год, аллерголог - 2
раза в год, другие специалисты по показаниям.
Методы обследования: анализы крови, мочи 1 раз в 3 месяца, кал на яйца глистов
и лямблии 2 раза в год, спирография 2 раза в год, рентгенологическое обследование - по
показаниям.
Показания для госпитализации: первый приступ, среднетяжелый и тяжелый приступы при наличии гормональной терапии в анамнезе, развитие астматического статуса.
В период ремиссии ребенку с бронхиальной астмой проводится специфическая
гипосенсибилизация (если удается определить аллерген) и неспецифическая (если аллерген установить не удалось). При атопической бронхиальной астме, связанной с пыльцевым аллергеном, профилактические курсы гипосенсибилизации заканчиваются перед
цветением соответствующих растений.
11
При легкой и среднетяжелой БА назначают интал по 1-2 ингаляции 3-4 раза в
день, тайлед (недокромил натрия) по 2 ингаляции 2 раза в день в течение 6-8 недель. Эти
препараты используют после физической нагрузки и перед предполагаемым контактом с
аллергеном. Назначаются антигистаминные препараты - кетотифен, кларитин, задитен и
др., особенно в сочетании БА с кожными или интестинальными аллергическими проявлениям.
При неэффективности этих средств при среднетяжелой и тяжелой формах БА
назначают ингаляционные стероиды: бекотид, ингакорт. Их применяют длительно, иногда до 6 мес. Обязателен постоянный режим антигенного щажения.
В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение: Кисловодск, пребывание в соляных комнатах, ЛФК, методы регуляции дыхания, лазеротерапия.
При легком и среднетяжелом течении БА дети посещают школу. При тяжелом течении организуется обучение школьников на дому или выделяется дополнительный выходной день. Освобождение от переводных экзаменов постоянно при частых приступах.
Выпускные экзамены проводятся по щадящему режиму. Освобождение от занятий физкультурой на 1 мес. после приступа, далее - постоянно занятия в подготовительной группе, при тяжелом течении заболевания - занятия в группе ЛФК.
Инвалидность при тяжелом течении БА сроком на 2 года, при гормонозависимой
форме - сроком до 18 лет. Дети имеют право на бесплатный отпуск лекарств.
Диспансерное наблюдение проводится до перевода во взрослую поликлинику.
Критерии эффективности восстановительного лечения при бронхиальной астме:
 улучшение показателей общего состояния;
 исчезновение или улучшение кашля и изменение его характера;
 положительная динамика показателей периферической крови;
 угасание выраженности кожной пробы с гистамином и причинно-значимыми
аллергенами.
Выбор профессии - ответственный этап в жизни подростка, страдающего аллергическим заболеванием. Давая рекомендации по выбору профессии, врач должен учитывать высокую вероятность формирования у больных этой группы профессиональной сенсибилизации, которая утяжеляет течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях противопоказаны профессии, связанные со значительным нервноэмоциональным и физическим перенапряжением, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, ингаляционных и контактных аллергенов (шерсть, мех, медикаменты, химикаты, пыль). Помимо антигенов, способствовать прогрессированию аллергического заболевания может профессиональный контакт с веществами, оказывающими
токсическое или механическое воздействие на эпителий органов-мишеней (ингаляционные ирританты, цемент, лаки, краски, органические растворители). Группа здоровья IIIV.