файл

Феварин (Флувоксамин) при терапии обсессивнокомпульсивных расстройств в детско-подростковой
психиатрической практике1
Волошин В.М. , Шилова А.М.
Отделение психической патологии детского и подросткового возраста ФГУ "Московский НИИ психиатрии"
Росздрава, Москва
Изучение эффективности флувоксамина (Феварина) в детско-подростковой психиатрической практике
позволило установить его психофармакологический эффект в отношении обсессивнокомпульсивных
расстройств (ОКР) разного генеза у детей и подростков,а также при лечении депрессивных состояний в
рамках депрессивных эпизодов без психотических симптомов, но с наличием в психопатологической
структуре компульсий и навязчивостей, обозначаемых ранее в отечественной и зарубежной литературе
как депрессии с навязчивостями, и расстройств адаптации тревожно-депрессивной структуры (всего 79
наблюдений). Разработаны показания и противопоказания к применению Феварина в зависимости от
клинико-психопатологической картины психических нарушений. Спектр клинического действия Феварина
позволяет рассматривать его как антидепрессант с высокой сбалансированностью психофармако–
терапевтического воздействия, характеризующийся отчетливыми седативным, анксиолитическим,
противообсессивным и вегетостабилизирующим эффектами. Феварин эффективен и безопасен, что
позволяет рекомендовать его для применения в амбулаторной и стационарной психиатрической
практике при терапии ОКР у детей с 8 лет и депрессивных состояний – с 12 лет.
Внедрение в детско-подростковую психиатрическую практику современных антидепрессантов из группы
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является перспективным по многим
соображениям. В частности, они эффективны как в отношении депрессивных состояний [4–6], тревожных
расстройств [3], симптомов обсессивно-компульсивного круга [7–8], так и при терапии посттравматических
стрессовых расстройств у детей и подростков, нарушениях пищевого поведения [1], некоторых
аллергических, дерматологических симптомах и т. д. Флувоксамин (Феварин) как первый, синтезированный в
1983 г. компанией "Солвей Фарма" препарат группы СИОЗС открыл новые возможности в лечении и
вторичной профилактике обсессивно-компульсивных (ОКР), депрессивных и тревожных расстройств. Феварин
– единственный СИОЗС, имеющий моноциклическую структуру, обладает мощными анксиолитическим,
тимоаналептическим и антифобическим действиями, а также значительным вегетостабилизирующим
эффектом [1]. Кроме того, препарат эффективен при лечении транзиторных тревожных нарушений вплоть до
состояний ажитации у детей [3], большой депрессии [4–6] и обсессивно-компульсивных симптомов у детей и
подростков [7]. Как в мировой детской психиатрической практике, так и в России Феварин зарегистрирован
для лечения детей с ОКР в возрасте 8 лет и старше, а с 12 лет – для терапии депрессивных состояний.
Данные зарубежной литературы свидетельствуют об эффективности препарата в лечении ОКР у детей и
подростков [9–11]. В доступной нам отечественной литературе исследований терапевтической
эффективности Феварина при ОКР у этих возрастных категорий больных не встречалось.
Цель исследования: оценка эффективности применения Феварина при терапии ОКР, депрессивных
состояний с навязчивостями и тревожных расстройств с симптоматикой обсессивно-компульсивного круга в
практике детско-подростковой психиатрии. В задачи исследования входило также изучение динамики
редукции проявлений аффективных и тревожных расстройств, определение частоты и характера
нежелательных эффектов Феварина.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 79 пациентов (59 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от 8 до 17 лет, средний
возраст – 15,6± (табл. 1), где преобладали дети и подростки мужского пола младшего и среднего школьного
возраста. Все пациенты и их родители дали добровольное согласие на лечение Феварином (флувоксамином).
Пациенты наблюдались в амбулаторно-поликлиническом отделении Московского НИИ психиатрии Минздрава
России.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
Возраст, годы
8-11 (младший школьный)
12-15 (средний школьный)
16-17 (старший подростковый)
Число больных
34
27
18
Критерии включения: установление на момент исследования диагноза ОКР непсихотической структуры (F40,
F41.2, F42.0); биполярного аффективного расстройства с депрессивным эпизодом различной степени
выраженности и наличием в клинической картине навязчивостей, но без психотических симптомов (F31.3F31.4, F32.0–F32.2, F32.8, F32.10); рекуррентного депрессивного расстройства с навязчивостями, за
исключением психотических эпизодов (F33); постшизофренической депрессии с навязчивыми и
компульсивными симптомами (F20.4); шизотипического расстройства с навязчивыми симптомами (F21);
расстройства адаптации тревожно-депрессивной структуры (F43.22) с навязчивыми включениями в
психопатологической структуре.
Критерии исключения: текущее органическое расстройство с мнестико-интеллектуальным снижением
(деменции, F00–F04.9); органический амнестический синдром различного генеза (F04–F04.9); умственная
отсталость (F70–F79); психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением
психоактивных веществ (F10–F19); психотический уровень расстройств любой этиологии; назначение других
антидепрессантов или нейролептиков. Нозологическое и синдромальное распределение всей группы
больных в соответствии с классификацией МКБ-10 отражено в табл. 2. Среди участников исследования
преобладали пациенты с ОКР (72,2%) и тревожно-депрессивными расстройствами (19,0 %), в структуре
которых отмечались навязчивости, что ранее позволяло определять такие состояния, как депрессии с
навязчивостями. Феварин назначался в виде монотерапии, а для коррекции возможных тревожных
расстройств и диссомнических нарушений (как варианта) проявления нежелательных эффектов терапии,
возникающих в результате мощного тимоаналептического эффекта флувоксамина и расслоения сложного
симптомокомплекса) использовался карбамазепин в дозах до 75–150 мг в сутки в течение 7–10 дней.
Длительность терапии Феварином составила 8 недель. Доза в каждом конкретном случае подбиралась
индивидуально с титрованием от 12,5 до 100 мг в сутки. Эффективность терапии оценивалась с помощью
квантифицированных оценочных шкал тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS; Hamilton, 1958) и
депрессии (HAMD-D с суммарным баллом по 21-пунктовой шкале не более 22) Гамильтона. Для оценки
динамики степени тяжести состояния больных с ОКР использовался оценочный лист шкалы ОКР Йель–
Брауна (Y-BOCS). Психическое состояние больных оценивалось до начала терапиии за-тем еженедельно в
течение 8 недель с использованием оценочных шкал. В возрасте до 11 лет оценка по шкалам тревоги и
депрессии Гамильтона не проводилась, т. к. они не адаптированы для детей. Заключительная оценка
эффективности препарата включала анализ состояния пациентов по критериям "улучшение", "минимальное
улучшение", "отсутствие улучшения, ухудшение" с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI),
шкалы ОКР YBOCS, ранжированных шкал оценки депрессии HAMD-21 и тревоги HARS.
Таблица 2. Распределение больных в соответствии с МКБ-10.
Диагноз
Шизотипическое расстройство
Постшизофреническая дипрессия
Расстройство адаптации тревожно-депрессивной структуры
Депрессивный эпизод легкой и средней степени выраженности
ОКР
Шифр по МКБ-10
F21.0
F20.04
F43.22
F32.10
F40,F41.2,F42.0
Число больных
2
2
15
3
57
Статистическая обработка результатов производилась с помощью непараметрических методов. Результаты
исследования были проанализированы по следующим показателям: а) выраженность общего
терапевтического эффекта (процент респондеров по CGI); б) степень регресса симптомов депрессии и
тревоги; в) время появления терапевтического эффекта; г) частота развития побочных явлений.
Результаты исследования
Оценка степени редукции депрессивных симптомов и ОКР в целом по шкале CGI (пункт 2), где семь степеней
оценки состояния были сведены к трем (улучшение, минимальное улучшение, ухудшение), показала, что со
2-й недели терапии уменьшение выраженности тревожно-депрессивной симптоматики отмечалось у 21 %
больных, но оно не было статистически значимым; к 4-й неделе – у 35 % (эффект также статистически
недостоверен); к 6-й неделе – у 51 % (с этого времени можно говорить о статистически значимой редукции
обсессий и компульсий); к 8-й неделе (завершение терапии) – у 76 % (p <0,05; рис. 1).
Рисунок 1. Общее улучшение по CGI (пункт 2 улучшение, выраженное улучшение, очень выраженное
улучшение) при применении Феварина.
Однако в подавляющем большинстве случаев (62,5 %) на фоне терапии Феварином и редукции симптоматики
обсессивно-компульсивного ряда наблюдалось повышение активности и деятельности в целом и особенно
при занятиях в школе уже к концу 2-й недели лечения; улучшался контакт с окружающими, сглаживались
такие аффективно-поведенческие проявления, как капризность и раздражительность; редуцировалось
угрюмо-мрачное (с элементами безразличия и апатии) настроение различной степени выраженности;
значительно уменьшались психические и соматические проявления аффективной тревоги. Данная
клиническая закономерность подтверждает факт более быстрого ответа на лечение симптомов тревоги и
депрессии, чем навязчивостей и компульсивных нарушений.
Выраженность тревоги на момент начала терапии составила в среднем по группе 15 баллов по шкале HARS.
На фоне терапии Феварином (рис. 2) плавная и значимая суммарная редукция тревожного аффекта
отмечалась к концу 2-й недели (p < 0,05), нарастала к 4-й неделе (60 ± 10 % от первоначального уровня), а к
6-й неделе лечения тревожный аффект терял клиническую завершенность и актуальность как очерченный
симптомокомплекс. К моменту окончания применения Феварина тревожные депрессивные расстройства в
очерченном и завершенном виде практически отсутствовали. На фоне общей редукции тревожного аффекта
ослабление психической тревоги отставало от регресса соматической тревоги. Что касается собственно
терапевтической динамики ОКР при лечении Феварином, то она отличалась от терапевтической динамики
тревоги и депрессии и лишь к 6-й не- деле терапии наблюдалось урежение навязчивостей и компульсий, а
также снижение эмоциональной насыщенности и чувственной окраски переживаний. У пациентов с
обсессивно-компульсивными симптомами также определяли клиническое состояние по оценочному листу
шкалы ОКР (YBOCS), согласно которому отмечалась положительная динамика по субшкале оценки степени
тяжести (как по отдельным пунктам, так и по сумме баллов; рис. 3). Обсессивно-компульсивные симптомы
статистически достоверно и более чем на 50 % редуцировались с 6-й недели терапии, в то время как в
течение первых 5 недель они хотя и характеризовались некоторым урежением частоты и уменьшением
степени выраженности и эмоциональной охваченности, но не отличались достоверно от исходного уровня.
Побочные эффекты отмечались в основном со стороны желудочно-кишечного тракта.
Рисунок 2. Диагностика баллов по шкале HARS у пациентов полностью завершивших лечение Феварином.
Рисунок 3. Оценка терапевтической динамики обсессивно-компульсивных симптомов по шкале Y-BOCS на
фоне терапии Феварином у детей и подростков.
Отмеченные симптомы, как правило, не требовали дополнительных коррекционных назначений и
редуцировались к 3–5-му дню лечения. В некоторых случаях пациентам назначался метоклопрамид, быстро
купировавший диспепсические расстройства. Этому способствовало и титрование суточной дозы Феварина: с
12,5 мг в первые 3 дня приема до 50мг также в течение 3 дней, далее в течение 6 дней – до 75–100 мг.
Обсуждение
Результаты оценки психофармакологической эффективности флувоксамина (Феварина) в детскоподростковом возрасте свидетельствуют о выраженном эффекте препарата в отношении симптомов тревоги
и депрессии, а также о мощном тимоаналептическом действии в целом.
Собственно противообсессивное и антикомпульсивное действие препарата Феварин отчетливо и достоверно
проявлялось лишь к 6-й неделе лечения и нарастало по мере дальнейшего приема препарата.Особенно
эффективен Феварин в амбулаторной психиатрической практике при терапии биполярных аффективных
расстройств с депрессивными эпизодами легкой и средней степеней выраженности, расстройств адаптации
тревожно-депрессивной структуры, а также при смешанных расстройствах эмоций и поведения,
обусловленных расстройством адаптации. В последнем случае аффективный (гипотимный) генез девиаций
поведения обусловливает их соразмерную и параллельную с доминирующим депрессивным аффектом
редукцию. Менее курабельными являются ОКР с длительным (около 2 лет) течением и эндогенной природой
заболевания. В этих случаях доза препарата 100 мг/сут является оптимальной для подростков, но 8недельная длительность лечения представляется явно недостаточной.
Лечение Феварином постшизофренических депрессий при тимопатическом типе ремиссий процесса показало
хорошую эффективность препарата, а включения апатии требуют назначения небольших доз нейролептиков
с мягким энергизирующим и собственно тимонейролептическим действием.
Таким образом, анализ психофармакологической эффективности флувоксамина (Феварина) в детскоподростковой амбулаторной психиатрической практике показал, что препарат высокоэффективен, безопасен,
не нарушает социального функционирования и когнитивных функций больных, не обладает
миорелаксирующим и седативным эффектом, при этом длительность терапии ОКР с его использованием
должна быть не менее 6–12 месяцев. Флувоксамин отличается быстрым наступлением собственно
тимоаналептического и анксиолитического действий, что позволяет считать его сбалансированным
антидепрессантом.Препарат требует титрования суточной дозы, которое обеспечивает его хорошую
переносимость. При лечении неглубоких депрессивных состояний оптимальной является суточная доза 50 мг,
тогда как при терапии депрессий средней степени тяжести и обсессивно-компульсивных нарушений
необходимо назначение 100 мг в сутки (в подростковом возрасте) при продолжительности лечения более 6
месяцев.
Литература
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995. С. 34–35.
Lader M.H. Клинико-фармакологические свойства антидепрессантов и транквилизаторов.1994. Т. 16.
№ 1. С. 52–53.
3. Steingard R.J, Zimnitzky B, Demaso DR, et al. J. Child Adolesc Psychopharmacol 1997;7:9–15.
4. Tierney .E, Joshi PT, Llinas JF, et al. J. Child Adolesc Psychopharmacol 1995;5:13–27.
5. Mcconville BJ, Minneri KL, Sorter MT, et al. J. Child Adolesc Psychopharmacol 1996;6:41–51.
6. Ambrosini PJ, Wagner KD., Biederman DJ, et al. J. Am. Aca.d Child Adolesc Psychatry 1999;38: 566–72.
7. Alderman J, Wolkow R., Chung M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychatry 1998;37:386–94.
8. March JS, Biederman J, Wolkow R., et al. JAMA 1998;280:1752–6.
9. Apter A, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1994;33:342–8.
10. Neziroglu F, Yaryura-Tobias J, Waltz J, et al. J. Am .Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;10:29–-306.
11. Riddle M, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2001;40:222–9.
1.
2.
В начало