ПРОГРАММА ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА • Проводится в 2 или 3 этапа.
реклама
ПРОГРАММА ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА • • Проводится в 2 или 3 этапа. Если ребенок поступает с острыми проявлениями (энтерит, гастроэнтероколит), то начинаем лечение со второго этапа, минуя первый Первый этап (подготовительный) Характеристика этапа • • Направлен на уменьшение эндотоксикоза, повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и моторных изменений пищеварительного тракта Продолжительность этапа — от 2 до 4 недель в зависимости от степени выраженности клинических проявлений Диета и режим питания • должны быть направлены на создание условий, ухудшающих размножение лямблий и направленных на “очищение” кишечника, введение продуктов, являющихся адсорбентами: • капуста, морковь, свекла, тыква, кабачки и др. овощи, «серые» каши, отруби, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, морковно-яблочная смесь, растительные масла, (такая диета применяется, если нет диареи, если есть – разрешаются рисовый отвар, яблоки печеные или свежие, морковь, брусника, клюква – в свежем виде или в виде отваров или компотов), мясо, рыба. • Усилить водный режим - можно применять минеральные воды слабой минерализации (1-2г/л) – Полюстрово, Нафтуся, Ессентуки-20, Березовская, овощные и фруктовые соки, желательно без сахара, свежевыжатые. • Ограничение сладкого, животных жиров, крепких бульонов, острой и соленой пищи. Медикаментозная терапия направлена на нормализацию желчевыделения и коррекцию функциональных расстройств пищеварительного тракта: холеретики – • хофитол р-р 20% 0-12 мес 5-10кап 3 р/д, 1-5 лет 10-20 кап 3 р/д, 6-12 лет ½ ч.л. 3 р/д, старше 12 л – по 1 ч.л. 3 р/д или по 1-2 таб 3 р/д, взрослые по 2-3 таб. 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды, • фламин таб. 0,05 по 1т. 3 раза в день за 30 мин до еды, • фламин гранулы для приготовления суспензии РД: 1мес – 1год – 2,5 мл, 1-3г 5 мл, 4-5 лет – 7,5 мл, старше 5 лет 10 мл 3 р/д; • холагол по 1 капле на 3 года жизни, взрослые по 5 кап (на сахаре) 3 раза в день за 30 мин. до еды • отвар кукурузных рылец Гепатопротектор с желчегонным и холелитическим действием Урсосан капс. 250мг, урсофальк (сироп, капс), 10-15мг/кг/сут в 1-3 приема длительно от 3-4 нед до 6мес (по показаниям) 2) Один –два раза в неделю тюбажи: • при гипотонии ЖП с: • сернокислой магнезией(25-30%р-р – дозу смотри выше); • с сырым желтком (1 желток на 100,0 мл теплой воды или молока); • минеральной водой высокой минерализации (более 10-15 г/л) – Донат Магния (13,2 г/л), Ессентуки-17, Баталинская (у детей применяется с осторожностью), из расчета 3-5 мл/кг – в холодном или теплом виде; • с морковным, свекольным или капустным соком с добавлением растительного масла от 5,0 в 5-9 лет до 10,0 в 10-15 лет, • сорбитом (100,0-150,0 мл 10%). • при гипертонусе ЖП – щелочные, слабоминерализованные минеральные воды – Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, Нарзан №7, в дегазированном виде, t 40 3) спазмолитики на 5—7 дней но-шпа таб. 0,04 по 1-1,5 мг/кг 1-3 раза в день с «0», бускопан таб 0,01 по ¼ - 1/3 – ½ таб. 2-3 р/д с «0» одестон таб. 0,2 по 1 таб. 1-3 раза в день, взрослым по 1-2 таб. 3 р/ д мебеверин (дюспаталин) капс. 0,2 сироп 1мл=10мг. Доза 6 мг/кг/сут с 3 лет спазмомен таб. 0,04 по ¼ - 1 таб. 2-3 раза в день с 2 мес дицетел таб. 0,05 по ¼ - ½ таб. 2-3 раза в день с 5 лет 4) энтеросорбенты между приемами пищи (за 1-1,5 часа до или после приема пищи) в течение 7–14 дней отруби с 1 ч.л. до 1 ст.л 3 раза в день энтеросгель (гранулы, паста) до 1 года – 1 ч/л в сутки за 3-4 приема, до 2 лет – 2 ч/л за 3-4 приема, 2-7 лет по 1 ч.л. 3 раза в день, 7-14 лет 1 дес. лож. 3 раза в день,взрослые по 1 стол. ложке 3 раза в день полифепан фильтрум-СТИ или лактофильтрум (0,5-0,7 г/кг) смекта до 1 года 1 пакетик в сутки,1-2 года 2 пакетика в сутки, старше 2 лет 2-3 пакетика в сутки. 5) ферменты назначаются по показаниям, под контролем копрограммы • креон 10000 (содержит 150мг панкреатина) 500-1000 ЕД/кг в 3 приема во время еды • микразим 10000 (аналог креона, содержит панкреатин) • мезим-форте – по 1 таб. 3 раза в день • фестал – по 1 таб. 3 раза в день • вобэнзим- 1 таб на 5-6 кг массы тела в 2-3 приема за 40 мин до еды (со второго курса макмирора) • При симптомах лактазной недостаточности Лактазар или Лактаза-Бэби (1 капс =700 ЕД лактазы на 100 мл молока в каждое молочное кормление) 6) физиотерапия • озокерит или парафин на область живота, • электрофорез с сульфатом магния на область правого подреберья, № 10—12 • иглорефлексотерапия, су-джок терапия Второй этап (собственно противопаразитарное лечение лямблиоза) У детей лечение проводится одним курсом противопаразитарных препаратов. Не следует назначать противолямблиозную терапию в период выраженного обострения кожного процесса. Дети раннего возраста: • – фуразолидон таб. 0,05 10 мг/кг/сут за 4 приема (курс лечения 10 дн) Дети школьного возраста: терапия одновременно двумя препаратами (БандуринаТ.А. 2005): • 1-й — метронидазол таб. 0,5 и 0,25(трихопол , флагил , эфлоран) на 10 дней. • Дозировка метронидазола в сутки: детям от 2 до 5 лет — 250 мг; 6—10 лет — 375 мг; старше 10 лет — 500 мг в два приема (утром и вечером). Или 5 мг/кг 3 раза в день (максим. доза для детей до 10 лет 300 мг) • 2-й — фуразолидон из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в 4 приема тоже на 10 дней • • • С 11 дня и еще 1 раз в неделю (в течение 1 месяца) после курса трихопола и фуразолидона рекомендуется назначать тюбаж При назначении метронидазола и фуразолидона, на 2-3-й день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка: появятся тошнота, рвота, зуд, высыпания на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Для уменьшения этих проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными - 25-30%-ным раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом Одно-двухдневные курсы • Орнидазол (дазолик, орнисид, тиберал) – таб. 0,5, с 12 лет, до 35 кг – 40 мг/кг/сут курс 1-2 дня детям с массой тела свыше 35 кг и взрослым — 3 таблетки в один прием вечером. Курс 1-2 дня • • • Тинидазол (фазижин, тиниба) - таб. 0,15 и 0,5 Взрослым по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 суток или 2г однократно. Детям из расчета 50-75 мг/кг однократно, но не более 2г, через час после завтрака. Курс 1 день. Разрешен с 12 лет. Повторный прием через 7-10 дней при неэффективности терапии После лечения наблюдается незначительное увеличение числа эозинофилов Детям независимо от возраста: • Макмирор (нифуратель) таб 0,2. В дозах: по 15 мг/кг массы тела 2 раза в день, с 12 лет и взрослым по 2 таблетки 2—3 раза в день в течение 10 дней. • • • • При упорном течении лямблиоза проводится 2 курса макмирора с интервалом 10-14дней, в течение которых назначается: тиберал 1 раз в неделю (всего 2 приема), параллельно со вторым курсом макмирора вобэнзим 1таб на 5-6 кг в 2-3 приема за 40 мин до еды или иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид и др.) иммуномодулирующая терапия (назначается также при наличии цист и отсутствии антител в крови) ликопид (с «0»), назначается по 1мг (1 табл.) 1 раз в день в течение 10 дней; полиоксидоний таблетки 0,012 – (с 12 лет) по 1 таб. под язык за 30 мин до еды 2 раза в день 10 дней; свечи 0,006 и 0,012 - 2 раза в неделю №10, фл. для инъекций по 0,003 и 0,006 - назначается парентерально (внутримышечно) в дозе 0,1 мг/кг 1 раз в сутки 2-3 раза в неделю (курс из 5 инъекций); сублингвально или интраназально (1 фл. 6 мг растворить в 2 мл дистилл. воды и назначать по 1 капле на 1 кг массы тела. При назначении более 6 капель закапывать в каждый носовой ход или дробно по 2-3 капли через 10-15 минут в течение часа 1 раз в день, можно суточную дозу закапать под язык в один прием – между приемами пищи) 10 дней • Албендазол (немозол) в таблетках по 400 мг и в суспензии 20 мл во фл. (100 мг в 5 мл) доза у детей (старше 2 лет) составляет 10-15 мг/кг массы в сутки в течение 5–7 дней для детей старшего возраста и взрослых составляет 400 мг в сутки в течение 5 дней Эффективен в отношении резистентный к метронидазолу штаммов лямблий • Наксоджин (ниморазол) таб. 0,5 взрослым по 1,0 три раза через 12 часов, детям 15-20 мг/кг три раза через 12 часов. Курс лечения 2 дня • Интетрикс в дозах: до 1г ½ кап х 3р/д, 1-6 лет 1 капс 3 р/д, с 6 до 14 лет по 1—2 капсуле 3 раза в день после еды в течение 7–10 дней; не следует назначать препарат сроком более 14 дней. • Пирантел Таб 0,125; 0,25. Суспензия 2,5 мл=125мг. 10-12,5 мг/кг/сут – однократно утром после завтрака При выборе противолямблиозного препарата необходимо учитывать сопутствующую патологию у каждого пациента: • — при сопутствующих гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori — метронидазол, нифуратель • — при наличии заболеваний мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, цистит) целесообразно применение нифурателя или других нитрофурановых препаратов • — при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов — нифуратель, интетрикс • —при массивном заселении условно-патогенными простейшими (трихомониаз, амебиаз) у детей с атопическими дерматитами применяется орнидазол (Тиберал) вызывает относительно небольшую частоту обострений кожного процесса • — при лечении лямблиоза и сопутствующих гельминтозов (вызванных круглыми червями) рекомендуется альбендазол (Немозол) Применение пробиотиков параллельно с противопаразитарным лечением повышает вероятность эрадикации (на 60% Корниенко Е.А. 2008) • • • • • • • Уменьшает развитие дисбиоза кишечника Увеличивает содержание SIg A бифидумбактерин-форте, флорин-форте (с «0») по 1п 3 раза в день 10-14 дней бифиформ-малыш (содержит Lactobacillus GG (LGG)- 109 КОЕ/таб 3.33 мг Bifidobacterium lactis (BВ12) - 109 КОЕ/таб 3.33 мг Витамин B1 - 0.40 мг Витамин В6 - 0.50 мг) (с 1 года) по 1 порошку 2-3 раза в день, с 3 лет по 2 пор. 2-3 раза в день, с 2 лет – жевательные таблетки 1т. 2-3 раза в день, с 3 лет по 2т. 2-3 раза в день 10 дней бифиформ (старше 3 лет) по 1 капс. 3 раза в день 10 дней линекс (с «0»)по 1 капс. 2 раза в день 8 дней аципол (капс) по 1капс 3 раза в день 7-10 дней Третий этап (заключительный) продолжительность 3–4 месяца. Основная направленность заключается в рациональной желчегонной и противовоспалительной терапии,назначении биопрепаратов, повышении иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий. 1) энтеросорбентные препараты (энтеросгель, отруби, активированный уголь, фильтрум, лактофильтрум и др.) затем 2) биопрепараты – второй курс после окончания противопаразитарного лечения 3) витаминотерапия – гр. В,С 4) противовоспалительная, желчегонная терапия, спазмолитические средства и физиотерапия, ИРТ 5) месячный курс минеральных вод (в зависимости от функции ЖП) – см. выше 6) адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, аралии, лимонника китайского) 7) фитотерапия: Желчегонные травы. Помнить о возможной непереносимости у детей с поллинозами! • • • • • 5 дней; В программу лечения лямблиоза можно включать комбинированные препараты, обладающие одновременно несколькими действиями мультитабс иммуно кидс (с 4-12 лет) – кроме комплекса витаминов и микроэлементов содержит LGG. По 1 таб 1 раз в день 30 дней (пробиотик+витамины) мультитабс иммуно плюс(с 12 лет) - кроме комплекса витаминов и микроэлементов содержит LGG (пробиотик+витамины) санасол «если ребенок часто болеет» (с 3 лет), со вкусом изюма - содержит вит. С, эхинацею, плоды шиповника, бузину (витамин+природные иммуномодуляторы лактофильтрум – (с 6 мес) является пребиотиком, содержит фильтрум и лактулозу (сорбент+пребиотик с бифидогенным действием) Критерии выздоровления. отсутствие цист лямблий в кале не может служить критерием излеченности. Главный ориентир выздоровления – исчезновение клинических симптомов: • • • • • Прекращение болей в животе, Очищение языка Ликвидация кожных проявлений Нормализация стула Нормализация размеров печени Нормализация размеров печени - является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. - У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-4 см. На 5-7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т.е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9-14 дн. после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы (чаще одно-двух дневные, утром тюбаж с осмотическим слабительным) Диспансерное наблюдение. • Назначается индивидуально по усмотрению лечащего врача по клиническим и эпидемиологическим показаниям • Можно рекомендовать в группе ослабленных, часто и длительно болеющих детей, в случае упорного длительного течения лямблиоза • Срок наблюдения от 3 до 6 мес с клиническим обследованием и исследованием проб фекалий на 15,21,30 день после лечения, затем ежемесячно в течение 3 месяцев, затем в конце срока наблюдения. • 2. ИФА Определение Ig G и Ig M в крови возможно с 12-14 дня заболевания Казанский НИИЭМ Соотношение оптической плотности образца к плотности контроля более 1 - в пользу лямблиоза
