Наумов С.А. - Министерство здравоохранения Пермского края

АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
С.А.Наумов
главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава Пермского края
01.10.2015
Смертность от БСК и ИМ в динамике за 2012-2014 гг
и январь-август 2015 г в РФ и Пермском крае
Показатель
2012г.
2013г.
2014г.
Болезни
системы
кровообра
щения
Смертность
на 100 000
населения
РФ
737,1
696,5
653,7
ПК
794,6
788,2
718,3
Инфаркт
миокарда
Смертность
на 100 000
населения
РФ
47,1
45,2
44,8
ПК
49,1
49,0
49,3
Январьмарт
2015г.
Январьавгуст
2015г.
651,0
781,1
728,9
44,0
52,3
47,3
Доля БСК в структуре общей смертности населения
в Пермском крае составила за 8 мес. 2015 года 52,5%
Доля ИМ в структуре смертности от БСК составила 6,5%
Трехуровневая система оказания медицинской помощи по
профилю «кардиология» в Пермском крае
Ур
ов
ни
Где оказывается
1
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
Центральные районные больницы
Городские больницы
Городские поликлиники
2
Кем оказывается
Врачи-кардиологи
Участковые врачи-терапевты
Врачи общей практики
Выявление, лечение и наблюдение больных с высоким риском ССЗ
Раннее выявление больных с ССЗ и направление их на след. этапы
мед. помощи
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Первичные сосудистые отделения (ПСО) – 11
Межмуниципальные центры (ММЦ) – 8
Врачи-кардиологи
Отделения кардиологии в медицинских
учреждениях 2 уровня
3
Задачи
Оказание специализированной медицинской помощи больным с
ОКС, НРС, ХСН
Проведение медицинской реабилитации, в т.ч. после ВМП
Перевод в РСЦ для инвазивной диагностики и лечения
Отбор и подготовка больных для ВМП
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ
(с использованием специальных методов и сложных технологий)
Региональные сосудистые центры – 4
Кардиологический диспансер
Отделения кардиологии в медицинских
учреждениях 3 уровня
Врачи-кардиологи
Врачи-специалисты по
рентгенэндоваскулярным
диагностике и лечению
Врачи-сердечно-сосудистые
хирурги
Дневные стационары по кардиологии
ФЦССХ (г.Пермь)
Оказание круглосуточной экстренной мед. помощи больным с
угрожающими жизни состояниями
Проведение инвазивной диагностики и лечения с отбором на ВМП в
плановом порядке
Отбор и подготовка больных с ССЗ к оказанию специализированной,
в т.ч. высокотехнологичной, помощи, диспансерное наблюдение
больных, которым оказана ВМП
Организация ведения регистра больных с ССЗ по нозологическим
группам (в первую очередь – ИБС)
Учет больных, нуждающихся в ВМП и получивших ВМП
Проведение ангиографических исследований
Врачи-кардиологи
Врачи-специалисты по
рентгенэндоваскулярным
диагностике и лечению
Врачи-сердечно-сосудистые хирурги
Плановая высокотехнологичная, в т.ч.
специализированная, кардиохирургическая
помощь
Уровень 1
Уровень 2
Уровень 3
Первичная
медико-санитарная
помощь
Специализированная
помощь (ПСО и ММЦ)
Специализированная,
в т.ч. высокотехнологичная
помощь
Популяция
ЦРБ
ЦГБ
ФАП СВА
ЦБ
Поликли
ники
ГБУЗ ПК «Чайковская
центральная городская
больница»
*
ГБУЗ ПК «Кунгурская
городская больница»
*
ГБУЗ ПК «Больница КомиПермяцкого округа»
*
ГБУЗ ПК «Чернушинская
районная больница»
*
ГБУЗ ПК «Краснокамская
городская больница»
*
ГБУЗ ПК «Соликамская
городская больница №1» *
ГБУЗ ПК «Чусовская
районная больница
им. В.Г.Любимова»
*
ГБУЗ ПК «МСЧ №9
им. М.А. Тверье»
*
ГБУЗ ПК «КМСЧ №1»
*
ГБУЗ ПК «МСЧ №6»
*
ГБУЗ ПК «ГКБ №2
им. Ф.Х.Граля»
Кардиодиспансер
ПККБ
МО с РХМДЛ
ККД
ГБ № 4
МСЧ №11
Березниковская
ГБ
ФЦССХ
Плановая
кардиохирургия
по напр. МЗ ПК
и УЗО др. регионов
Территории
Пермского края
Первичные сосудистые
отделения (ПСО)
Региональные
сосудистые центры
(РСЦ)
г.Чайковский
Еловский район
Куединский район
Чернушинский район
Осинский район
Октябрьский район
Уинский район
Бардымский район
г. Кудымкар,
Кудымкарский район
Гайнский район
Косинский район
Кочевский район
Юрлинский район
Юсьвинский район
Чусовской район
Гремячинский район
Горнозаводский район
Губахинский район
г.Лысьва
г.Кунгур, Кунгурский
район
Березовский район
Усть-Кишертский район
Суксунский район
Ординский район
Краснокамский район
Верещагинский район
Карагайский район
Нытвенский район
Очерский район
Оханский район
Б.Сосновский район
Сивинский район
Частинский район
г. Соликамск
Соликамский район
Чердынский район
Красновишерский район
ГБУЗ ПК
«Чайковская ЦГБ»
ГБУЗ ПК
«Чернушинская
районная больница»
ГБУЗ ПК «Клинический
кардиодиспансер»
Острый
коронарный
синдром
Пермский край
ГБУЗ ПК «Больница
Коми-Пермяцкого
округа»
ГБУЗ ПК «Чусовская
районная больница
им. В.Г.Любимова»
ГБУЗ ПК «Кунгурская
городская больница»
ГАУЗ ПК
«Городская
клиническая
больница №4»
ФГБУ
«ФЦССХ» МЗ РФ
(г.Пермь)
кардиохирургическая помощь
ГБУЗ ПК
«Краснокамская
городская больница»
ГБУЗ ПК «МСЧ №11
им. С.Н.Гринберга»
ГБУЗ ПК
«Соликамская
городская больница
№1"
ГБУЗ ПК
«Березниковская ГБ»
Ключевые индикаторы работы по
снижению смертности (всего – 19)
1. «Доля больных с ОКС, которым выполнен
тромболизис (на догоспитальном и госпитальном
этапах)»
Цель – 25%
8 мес 2015 г.:
Пермский край: 25,4%
РФ:
19,5%
Проведение догоспитальной
тромболитической терапии (ТЛТ)
Догоспитальных ТЛТ
всего по ПК
г. Пермь
(прикрепление к
РСЦ)
Остальные
территории ПК
2013 г.
2014 г.
8 мес. 2015г.
398
496
283
19,3% от всех ИМпST
18,3% от всех ИМпST
191
151
82
47,8% от всей ТЛТ
30,4% от всей ТЛТ
29,0% от всей ТЛТ
207
345
201
52,2% от всей ТЛТ
69,6% от всей ТЛТ
71,0% от всей ТЛТ
За 8 мес. 2014 года ТЛТ проводилась в 14 территориях ПК, за
аналогичный период 2015 года в 26 территориях.
Не проводилась догоспитальная ТЛТ в г.Кизел, Верещагинском,
Ильинском, Суксунском и Уинском районах.
Ключевые индикаторы работы по
снижению смертности (всего – 19)
2. «Доля больных с ОКС, которым выполнены ЧКВ»
(весь ОКС на территории)
Цель – 20-25%
8 мес 2015 г.:
Пермский край: 14,7%
РФ:
19,0%
Рекомендации Stent for Life – 70% ЧКВ при ИМпST
Решение количественной задачи
лечения ИМпST
• Обеспечение постоянного наличия препаратов для
тромболизиса – совместные торги, централизованный
запас
• Увеличение количества 24/7/365 пЧКВ центров:
- создание новых 24/7/365 пЧКВ центров
- уже в существующих ЧКВ центрах переход от
плановой работы к работе в режиме 24/7/365 сервиса
• Изменение соотношения «плановые ЧКВ/экстренные
ЧКВ» в пользу последних
• Тарифы короткого пребывания, долечивания
• Финансирование новых центров и процедур ЧКВ
(увеличение числа квот ОМС в регионе)
Сравнение лечения ИМпST в Пермском
крае и Европе (2015 год)
100%
90%
4
12
15.5
4
0.5
80%
22
27
43.4
38
70%
36.3
36.7
3.5
1.3
18
60%
40
50%
40%
84
25.4
84
30%
60
58
20%
33
10%
60.2
31.2
62
0%
DE
PL
FIN
FR
ЧКВ
GR
ТЛТ
ПК
Мед. терапия
ККД
ГКБ №4
Пример разбивки КСГ случаев лечения ОКС
(Самара)
Шифр Клинико-статистические группы
КСГ
Проф
иль
койки
Вид
смеш
Ср
длит
лечен
ия
826081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого
риска с проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию
(радикальная/условно-радикальная реваскуляризация и неосложненное течение)
8
2
3
25
5,0
827081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого
риска с проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию
(нерадикальная реваскуляризация и осложненное течение)
8
2
3
25
15,0
828081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST высокого
риска с проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию
(радикальная/условно-радикальная реваскуляризация и неосложненное течение)
8
2
3
25
5,0
829081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST высокого
риска с проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию
(нерадикальная реваскуляризация и осложненное течение)
8
2
3
25
15,0
832081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST высокого
риска с проведением тромболитической терапии, ЧКВ с исходом в инфаркт
миокарда/нестабильную стенокардию (радикальная/условно-радикальная
реваскуляризация и неосложненное течение)
8
2
3
25
5,0
833081
Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST высокого
риска с проведением тромболитической терапии, ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда
(нерадикальная реваскуляризация и осложненное течение)
8
2
3
25
15,0
Тарифы на оказание медицинской помощи больным
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
(г. Москва)
Наименование схемы ведения пациентов
Тариф
Длительно
тсть
Мин
Ср
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента 54000 тыс. р.
ST ЭКГ (этап 1)
2
2
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST ЭКГ (этап 2)
31000 тыс. р.
2
2
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST ЭКГ (лечение пациентов кардиологическом
(терапевтическом отделении МО первого уровня
после диагностической коронарографии (2 этап))
33000 тыс. р.
9
11
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST ЭКГ (этап 3)
199000 тыс.
р.
3
4
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST ЭКГ (лечение пациентов кардиологическом
(терапевтическом отделении МО первого уровня
после ЧКВ (2 и 3 этапы))
30000 тыс. р.
7
9
МК
Б
10
Ключевые индикаторы работы по
снижению смертности (всего – 19)
3. «Доля больных с ОКС, умерших в первые сутки от
числа всех умерших с ОКС за период госпитализации»
Цель – менее 25%
8 мес 2015 г.:
Пермский край: 29,8%
РФ:
35,1%
Решения качественной задачи
лечения ИМпST
• Маршрутизация
• Прямая госпитализация
• Телетрансляция ЭКГ (Call-центры)
• Решение проблемы межрайонной
экстренной транспортировки
• Информационная кампания
Более 1 350 тыс. взрослого населения ПК (64,7%)
прикреплено к стационарам с ангиографической
службой и возможностью первичного ЧКВ,
работающим 24/7/365
В ПСО и РСЦ поступают 94% пациентов с ОКС
Служба скорой медицинской помощи
260 бригад СМП
из них:
173 фельдшерских
50 врачебных
и 37 специализированных
(из них 2 кардио и 11 реанимационных бригад)
2 бригады санавиации ГБУЗ ПК «ПККБ»
2 + 3 бригады ГКУЗ ПК «ПК ТЦМК»
(в т.ч. в Кунгуре, Соликамске, Чайковском)
Выполнено
КГ
Число
выбывших
с ОКС,
всего
при
ОКС
РСЦ
Выполнено ЧКВ
(ТЛАП, стент.)
при ОКС
при
ИМ
при ИМ
Летальность Летальность
при ИМ
при ИМ
8 мес 2015
2014
Абс.
%
Абс.
885
647 221 191
22
137 57,0
10,8%
14,9%
1102
831 411 300
27
233 44,4
8,6%
9,2%
ГАУЗ ПК «ГКБ №4»
1165
996 633 541
46
443 63,8
6,9%
8,9%
ГБУЗ ПК
«Березниковская ГБ»
907
676 269
6
31
10,2%
17,1%
ГБУЗ ПК «МСЧ №11
им. С.Н.Гринберга»
ГБУЗ ПК
«Клинический
кардиодиспансер»
Всего
51
%
10,2
8,6%
Название учреждений
Количество
выбывших с
Летальность Летальность
%
ОКС,
от ИМ
от ИМ
профильности
всего
8 мес 2015
2014
ГБУЗ ПК «ГКБ №2»
188
82%
18,8
20,9
ГБУЗ ПК «КМСЧ №1»
84
99%
16,7
16,0
ГБУЗ ПК «МСЧ №6»
305
55%
22,8
16,5
ГБУЗ ПК «МСЧ №9»
166
45%
21,7
15,0
ГБУЗ ПК «Чайковская ЦГБ»
261
100%
10,5
9,1
ГБУЗ ПК «Больница КомиПермяцкого округа»
257
100%
22,6
23,4
ГБУЗ ПК «Чернушинская РБ»
231
90%
4,8
11,2
ГБУЗ ПК «Чусовская РБ»
453
79%
12,2
13,9
ГБУЗ ПК «Кунгурская ГБ»
259
100%
9,5
16,5
ГБУЗ ПК «Краснокамская ГБ»
664
99%
12,4
13,9
ГБУЗ ПК «Соликамская ГБ №1»
458
66%
10,3
7,8
ИТОГО по ПСО
3 326
79%
12,9
14,3%
Развитие кардиореабилитации (из проекта приказа МЗ ПК)
Первый этап – стационарный
ОРИТ: в РСЦ, ПСО, в других стационарах города Перми и Пермского края
Второй этап – стационарный реабилитационный
Койки мед. реабилитации по профилю «кардиология»
г. Пермь
Пермский край
ГБУЗ ПК «Клинический
кардиологический диспансер» 5 коек
ГБУЗ ПК «Березниковская ГБ им. Е.А.
Вагнера» 10 коек
ГБУЗ ПК «ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля» 10
коек
ГБУЗ ПК «Чайковская центральная
городская больница» 5 коек
ГБУЗ ПК «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» 10
коек
ГБУЗ ПК «Больница Коми-Пермяцкого
округа» 10 коек
ГБУЗ ПК «МСЧ №11 им. С.Н.
Гринберга» 10 коек
ГБУЗ ПК «МСЧ №6» 10 коек
ГАУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь
для ветеранов войн» (на базе санатория
«Энергетик»)
ГАУЗ ПК «ГКБ № 4» 5 коек
Развитие кардиореабилитации (из проекта приказа МЗ ПК)
Третий этап – амбулаторный реабилитационный
Создание сети нестационарной системы реабилитации по профилю «кардиология»
г. Пермь
Пермский край
ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический
диспансер»
ГБУЗ ПК «Березниковская
городская поликлиника»
ГБУЗ ПК «Врачебно-физкультурный диспансер»
ГБУЗ ПК «Чайковская
городская поликлиника №1»
ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника
№4» г. Пермь
ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника
№5» г. Пермь
ГБУЗ ПК «Городская поликлиника № 2» г. Пермь
ГАУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для
ветеранов войн» (на базе санатория «Энергетик»)
ГБУЗ ПК «МСЧ №11 им. С.Н. Гринберга»
ГАУЗ ПК «ГКБ № 4»
Решающим фактором в достижении целей и задач
проведения Года борьбы с сердечно-сосудистыми
заболеваниями должна стать концентрация усилий в
трех направлениях:
Экстренная медицинская помощь больным
с острым коронарным синдромом
Первичная и вторичная профилактика
Развитие информационных технологий
Первичная и вторичная профилактика
Необходимо сбалансированное сочетание мер первичной
и
вторичной
профилактики
сердечно-сосудистых
заболеваний. Меры первичной профилактики можно
отнести к категории стратегических. Они способны
принести ощутимые результаты по снижению смертности от
болезней системы кровообращения лишь в течение
нескольких (до десяти) лет их реализация необходима и
возможна преимущественно на федеральном уровне.
Меры вторичной профилактики – тактические, могут
принести результат в течение 1-2 лет. Это задача
регионального здравоохранения.
Телекардиология
 Ведение пациентов с ХСН
 Диагностика ИМ с подъемом ST
 Диагностика и лечение аритмий
 Мониторинг пациентов с имплантируемыми
устройствами
 Подбор и коррекция дозировок варфарина
 Коррекция антигипертензивной терапии
 Коррекция гиполипидемической терапии
Удаленный мониторинг – преимущества
в цифрах:
Исследование US VHA:
 Диабет: 20.4% снижение расходов,
 Сердечная недостаточность: 25.9% снижение расходов;
 ХОБЛ: 20.7% снижение расходов
Снижение повторных визитов на 40%
Снижение числа повторных госпитализаций на 50%
Уменьшение длительности госпитализаций на 50%
Уменьшение продолжительности больничных листов на 50%
Экономическая эффективность порядка 110 млн. долларов в год за
счет уменьшения частоты госпитализаций и осложнений
Амбулаторный этап
Особое внимание – вторичная профилактика:
- Назначение оптимальной медикаментозной терапии на
основе доказательной медицины
- Контроль достижения целевых показателей при
терапии болезней системы кровообращения
(артериальное давление, липиды крови, глюкоза крови и
других)
- Своевременное направление пациентов на
инвазивную диагностику и лечение
- Ведение Регистров пациентов, перенесших ОКС, для
обеспечения преемственности на амбулаторном и
стационарном этапах
Амбулаторный этап
Анализ качества диспансерного наблюдения в 2015 году в
7 территориях ПК показал:
- нигде не соблюдаются в полной мере сроки и объемы
диспансерного наблюдения
- участковые терапевты часто не обладают знаниями
современных рекомендаций по оптимальной медикаментозной
терапии
- причина невыполнения принципов диспансерного
наблюдения часто только организационная
MONICA (1982 – 1992)
По данным рандомизированного исследования
MONICA (1982 – 1992) в 31 научном центре,
смертность в течение 28 дней от ОИМ и его
осложнений составляет 13 – 27 % (в том числе
6 – 12 % на догоспитальном этапе).
15 – 20 % пациентов, выживших после ОИМ,
умирают в течение первого года жизни.
Что нового?
Создана и активно используется система телемедицинских консультаций и
совещаний
Созданы в 2015 году на базе краевого кардиодиспансера:
Центр хирургической профилактики нарушений мозгового кровообращения:
- операции на сосудах шеи, включая рентгенхирургические технологии
- консультации и диспансеризация
Краевой центр аритмологии:
- операции при аритмиях: имплантация кардиостимуляторов,
криоаблация, радиочастотная аблация, внутрисердечный ультразвук и
картирование
- консультации и диспансеризация
Кабинет антитромботической терапии
В процессе организации в Пермском крае
Центр по изучению легочной гипертензии
Липидилогический центр
Sir Oliver Wendel Holms
«Самая главная в мире вещь – это не столько
то, где мы находимся сегодня, а то, в каком
направлении мы движемся»