ревматология

®
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 7, 2012, репринт
Л е ч е н ие п е р и а рти к ул я р н ы х
болевых синдромов
К.м.н.
РМАПО
З
аболевания мягких околосуставных тканей, или
периартриты, – большая группа ревматических синдромов, при которых патологический процесс локализован в сухожилиях, сухожильных оболочках, фасциях,
мышечно–сухожильных соединениях, суставных связках, энтезисах, суставных сумках [1,5]. В большинстве
случаев эти заболевания сопровождаются хронической
локальной болью в области одного сустава, усиливающейся при определенных движениях, связанных с
нагрузкой на пораженную структуру. Периартикулярные
поражения могут развиваться при многих ревматических заболеваниях, но чаще являются самостоятельным
воспалительным или дегенеративным процессом. В
отличие от артрита для периартрита характерно несоответствие между активными и пассивными движениями
(обычно ограничение активных движений при нормальном объеме пассивных), усиление боли при строго
определенных движениях, отсутствие припухлости
сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия. Несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют [7].
Дегенеративные и воспалительные изменения мягких тканей могут сопутствовать остеоартрозу (ОА) или
протекать в виде самостоятельных клинических синдромов. В отличие от ОА периартикулярные поражения
часто развиваются в суставах, являющихся «исключениями» для идиопатического ОА: плечевом, локтевом,
голеностопном, лучезапястном. В развитии периартикулярных синдромов имеют значение разнообразные
факторы, как правило, способствующие перегрузке и
микротравматизации пораженных структур:
• ортопедические аномалии;
• гипермобильность суставов;
• избыточная нагрузка;
• травма сустава;
• часто повторяющиеся стереотипные движения в
№ 7, 2012
А.А. Годзенко
суставе, вызывающие перегрузку и микротравматизацию определенной структуры;
•
воспалительные и дегенеративные заболевания
суставов.
Периартикулярные поражения составляют обширную
группу ревматических заболеваний. Анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных
структур достаточно сложна. Патологические изменения,
первично возникшие в какой–либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования. Например, тендинит надостной мышцы, как правило, сопровождается субакромиальным бурситом. Тем не менее среди периартритов принято выделять следующие патологические процессы [2,4]:
• теносиновит – воспаление сухожильного влагалища;
• тендинит – воспаление сухожилия;
• бурсит – воспаление синовиальной сумки;
•
энтезопатию – воспаление энтезиса – места
прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;
• капсулит – поражение капсулы сустава;
•
фасциит, апоневрозит – поражение фасций и
апоневрозов;
•
миофасциальный болевой синдром – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.
Известны также генерализованные периартикулярные
синдромы как невоспалительной (фибромиалгия), так и
воспалительной (ревматическая полимиалгия) природы.
Морфологическая картина при периартрите характеризуется клеточной воспалительной инфильтрацией, выпотом в полость синовиальных влагалищ, дефектами отдельных мышечных фибрилл, очагами некроза, а в поздних стадиях – фиброзом, гиалинозом и обызвествлением [5].
Периартикулярные поражения являются одной из
самых частых причин жалоб со стороны опорно–двигательного аппарата среди взрослого населения. Они могут быть
РМЖ
1
Р Е В М АТО Л О Г И Я
локализованы в области любых суставов скелета. Как правило, это крупные суставы, несущие большую двигательную и весовую нагрузку. Основные клинические варианты
периартикулярных поражений представлены в таблице 1.
Диагностировать периартикулярные поражения в
большинстве случаев несложно. Боль чаще всего хорошо
локализована и воспроизводится при простой пальпации
Таблица 1. Частые
периартикулярные
поражения
Поражаемы
й сустав
Плечевой
Нозологический вариант периартрита
3 1
1
2
1 – Тендинит мышц вращающей манжеты
2 – Тендинит бицепса
3 – Ретрактильный капсулит
Синдром столкновения плеча (impingement)
– поражение структур, расположенных
между головкой плечевой кости,
передне–нижней поверхностью
акромиона
и клювовидно–акромиальной связкой
Локтевой
Наружный
эпикондилит
Внутренний
эпикондилит
Лучезапяс
тный и
суставы
кисти
Тазобедре
нный
сустав
Колен
ный
сустав
Голеносто
2пный
сустав и
стопа
Бурсит
локтевого
отростка
Теносиновит де Кервена
(первого сухожильного
канала) Запястный
туннельный синдром
Теносиновит
общего
разгибателя
пальцев
«Щелкающий палец»
Седалищно–
ягодичный бурсит
Тендинит
большого
вертела
Бурсит надколенника
Подколенный бурсит
Бурсит
(киста Бейкера)
гусиной сумки
Тендинит
ахиллова
сухожилия
Тендинит
малоберцовых мышц
Тендинит
большеберцовых
соответствующей структуры. Для подтверждения диагноза можно провести дополнительные тесты [2,6]. Например, для подтверждения синдрома запястного канала следует воспроизвести сдавление срединного нерва и дизестезию в зоне его иннервации путем перкуссии по передней поверхности запястья дистальней проксимальной
кожной складки (тест Тинеля) или сильного сгибания кисти
(тест Фалена). Для подтверждения латерального эпикондилита можно провести тест резистивного активного разгибания: при разгибании кисти против сопротивления
возникает боль. Для воспроизведения боли при медиальном эпикондилите можно воспользоваться тестом резистивного активного сгибания: активное сгибание кисти
против сопротивления при супинированной руке вызывает боль. Аналогичным образом активные движения против
сопротивления используются для определения повреждений вращающей манжеты плеча [7].
Для диагностики околосуставных поражений можно
использовать УЗИ, которое позволяет визуализировать
отек сухожилий и связок, бурсит, уточнить локализацию
изменений, отличить периартрит от артрита.
Степень выраженности болевого синдрома при
периартритах может варьировать от незначительной,
когда пациент ощущает боль только при нагрузке на
пораженные структуры, до выраженной, упорной, длительной боли, торпидной к лечению. Усугубляет прогноз
наличие системной соединительнотканной патологии –
гипермобильности суставов, сопутствующего астено–депрессивного синдрома.
Лечебные мероприятия при периартикулярных поражениях следует начинать с рекомендации ограничить
физическую нагрузку на пораженную конечность. В легких
случаях для уменьшения болевого синдрома достаточно не
совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки. Целесообразно также применить иммобилизацию пораженной конечности с использованием лонгета. Положительный эффект оказывают также
физические методы воздействия на пораженную область:
ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при периартритах нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в
виде мазей и гелей. В случае умеренного болевого синдрома этих мероприятий может быть достаточно.
При выраженной боли, связанной с периартикулярным
поражением, требуются локальное введение глюкокортикоидов (ГКС) и системное применение НПВП. Прием этих
препаратов позволяет быстро уменьшить боль, воспалительный отек околосуставных структур, ускорить восстановление движений в пораженном суставе. При выборе
НПВП для лечения периартикулярного болевого синдрома
следует учитывать такие параметры препарата, как
быстрота и выраженность анальгетического эффекта в
сочетании с хорошей переносимостью. Среди неселективных НПВП наиболее переносимыми считаются производные пропионовой кислоты, к которым относится кетопрофен (Фламакс). Этот препарат широко применяется не
только в ревматологической практике, но и в хирургии, неврологии для лечения разнообразных болевых синдромов.
Кетопрофен после приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Он практически полностью (до 99%) связывается с белками плазмы.
РМЖ
№ 7, 2012
Р Е В М АТО Л О Г И Я
Кетопрофен уже через 1,5–2 ч достигает максимальной
концентрации в плазме крови. В синовиальной жидкости
концентрация препарата нарастает более медленными
темпами, ее максимальные значения выявляются через
3–6 ч. Фармакологическими достоинствами кетопрофена
у больных ревматологического профиля являются хорошее его проникновение в полость сустава и длительное
поддержание в ней терапевтических концентраций.
Лечебная концентрация кетопрофена в синовиальной
жидкости держится в среднем 6–8 ч, но и через 12 ч
содержание препарата остается выше, чем в плазме.
Эти данные позволяют с успехом использовать
кетопрофен при лечении острых и хронических периартикулярных болевых синдромов. Период полувыведения кетопрофена составляет 1,6–1,9 ч, и это существенно ниже, чем у ряда других НПВП.
Известно, что лекарственные препараты с коротким
периодом полувыведения представляют меньший риск для
пациентов благодаря быстрой их элиминации в случае возникновения осложнений. Однако после приема 100 мг кетопрофена внутрь его лечебная концентрация поддерживается на протяжении 24 ч. Препарат не обладает кумулятивными свойствами. Как при пероральном, так и при внутримышечном пути введения кетопрофен не взаимодействует с
другими препаратами, что имеет определенное значение
при ведении больных с коморбидными состояниями.
Кетопрофен метаболизируется в печени и выводится из организма преимущественно почками. Его фармакокинетика не зависит от пола и возраста больных.
Основной механизм противовоспалительного действия
кетопрофена, как и других НПВП, связан с торможением
активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента
биосинтеза простагландинов. Возможными точками приложения фармакологической активности НПВП являются
также синтез лейкотриенов и цитокинов, образование
супероксидных радикалов, высвобождение лизосомальных
ферментов, активация клеточных мембран, агрегация и
адгезия нейтрофилов, функции лимфоцитов. Кетопрофен
обладает «сбалансированной» активностью в отношении
ингибиции ЦОГ–1 и ЦОГ–2, при этом он превосходит селективные и специфические ингибиторы ЦОГ–2 по эффективности и лишь незначительно уступает им по безопасности.
Кетопрофен (Фламакс и др.) характеризуется самым
быстрым и мощным болеутоляющим эффектом среди
НПВП. Его анальгетическая активность существенно
выше по сравнению с диклофенаком и индометацином
[8]. В реализации этого эффекта принимают участие многие физиологические процессы. Так, кетопрофен обладает отчетливой антибрадикининовой активностью, а брадикинин, как известно, понижает порог восприятия боли в
очаге воспаления. Кетопрофен подавляет экспрессию
ЦОГ–2 в задних рогах спинного мозга и ЦНС, блокирует
болевые рецепторы и предотвращает перевозбуждение
ноцицептивных структур. Кроме того, у кетопрофена
имеются центральные механизмы регуляции боли: он
влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе.
Особенностями кетопрофена являются его хорошая
переносимость и высокая безопасность, что было отчетливо продемонстрировано во многих контролируемых исследованиях. Серьезные нежелательные явления, которые
№ 7, 2012
приводят к отмене препарата, встречаются лишь у 3–4%
больных и обусловлены преимущественно воздействием на
слизистую ЖКТ. Однако частота язвообразования даже при
длительном его применении остается примерно такой же,
как и при применении специфического ингибитора ЦОГ–2 –
целекоксиба. Быстрая абсорбция в ЖКТ, легкое проникновение в полость сустава и длительное пребывание препарата в синовиальной жидкости снижает риск развития серьезных побочных явлений [9]. По данным мета–анализа зарубежных исследований, в которых принимало участие около
20 000 больных, препарат обладает низким риском развития ЖКТ–осложнений [10]. Такие же данные получены Н.В.
Чичасовой и соавт. в клинико–эндоскопическом исследовании [11]. При высокой эффективности препарата частота
образования язв верхних отделов ЖКТ в период его многомесячного использования оказалась низкой, не отличающейся от таковой при применении целекоксиба – селективного ингибитора ЦОГ–2. По данным Н.А. Шостак, кетопрофен также был сопоставим по переносимости с селективными ингибиторами ЦОГ–2 по данным анализа историй
болезни пациентов, поступивших в стационар с желудочно–кишечным кровотечением [12]. В целом частота развития нежелательных явлений, в том числе гепатотоксических,
нефротоксических, кардиотоксических, не превышает аналогичные показатели для селективных НПВП.
Режим дозирования препарата устанавливают
индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома. При острой боли целесообразно начать лечение
с внутримышечного введения препарата в дозе 100 мг
1–2 раза/сут. в течение 2–3 дней. В дальнейшем возможен переход на пероральный прием капсул препарата в
максимальной суточной дозе 300 мг.
Таким образом, Фламакс можно использовать в
течение достаточно длительного времени для полного
купирования болевого синдрома у пациентов с периартикулярными болевыми синдромами разной локализации. Рациональное применение разных форм этого препарата позволяет быстро уменьшить боль и воспаление
в пораженных структурах околосуставных тканей.
Литература
1.Вест С. Дж. Секреты ревматологии. М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 1999.
2. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.
3. Анатомия человека / Под ред. Р.М. Сапина. М.: Медицина, 2001.
4.Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.:
ГЭОТАР–Медиа, 2008.
5.Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей // Руководство по внутренним болезням.
Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997.
6.Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. М.: Медицинская литература, 2008.
7.Беленький А.Г. Патология околосуставных мягких тканей плечевого сустава – диагностика и
лечение. Учебное пособие. М., 2005.
8.Бадокин В.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в практике врача поликлиники: клиническая фармакология кетопрофена // Consilium Medicum. 2007. Т.5. № 4.
9. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Кетопрофен: новые перспективы применения в ревматологии
// Рос. ревматол. 1999. № 3. С. 8–14.
10. Veys B.M. 20 years experience with ketoprofen // Scand J Rheum. 1993. Suppl. 90. Р. 1–44.
11.Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность
кетопрофена (Кетонала) при ревматоидном артрите (клинико–эндоскопическое исследование) // Научно–практич. ревматол. 2001. № 1. С. 47–52.
12.Шостак Н.А., Рябкова А.А., Бабадаева Н.М. Сравнительная эффективность нестероидных
противовоспалительных препаратов при болях в спине // РМЖ. 2003. № 11 (15). С. 860–863.
РМЖ
3
Cотekc
Фламакс®
Кетопрофен
Cнимает боль:
быстро
н а д ол г о
эффективно
1-1nsn
6 °11es
fl::;.. e;::a
0
Флам а к с ® -
CDnaMaKc• фортre - 100 Mr N020
CDnaMaKc• Kancynы- 50 Mr N025
CDnaмакс. paствоp -, для внутривенного или
внутримышечного введения
максимальный удар по боли
VIMelOTCR npor1r1eonOK838Hwt. nepe.qynorpe6neH111eM npoKOHcy11br 1 1 1recb co cne1.1111an111CTOM.
PerMCTpalllOHHblMHOMep: JlCP - 00012, JlCP - 00001 3, JlC - 000429
VIH4>0pMa1.1wiAf1SI cne1.11r1an111CTos.
!