Организационные аспекты внедрения фармакогенетического

Организационно-экономические аспекты
внедрения фармакогенетического
тестирования в практическое здравоохранение
Сычев Д.А., Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Кукес В.Г.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
Москва, Россиия
1
Актуальность
Фармакогенетическое тестирование - выявление генетических
особенностей пациентов, влияющих на фармакологический ответ
(эффективность и безопасность терапии)
Потенциальное преимущество: рациональное применение
фармакогенетического тестирования может повысить качество и
эффективность медицинской помощи за счет реализации
индивидуального подхода к лечению
Проблемы:
• Внедрение фармакогенетического тестирования требует
дополнительных расходов и изменений в организации помощи
• Отечественных исследований организационных проблем внедрения
фармакогенетического тестирования не проводилось, а ФЭ
исследований ограниченное количество
• Данные зарубежных исследований неоднозначны
2
Актуальность: фармакогенетический подход к
назначению варфарина как пример
• Болезни системы кровообращения (БСК) – основная причина
преждевременной смерти и постоянной нетрудоспособности в РФ
• Варфарин – широко использующийся для лечения многих БСК
дешевый и эффективный препарат, но существует высокий риск
кровотечений при его применении
• Согласно современным исследованиям частота развития
кровотечений в первые 6 месяцев терапии варфарином: 16-25 %
[Epstein RS, 2010]
• Фармакогенетическое тестирование позволяет более точно подобрать
дозу варфарина и потенциально снизить риск кровотечений, однако
результаты ведения пациентов и экономические аспекты применения
фармакогенетического подхода в РФ не изучались, а результаты
зарубежных исследований противоречивы
3
Цель исследования – организационно-экономическое обоснование
внедрения фармакогенетического тестирования в практическое
здравоохранение.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень информированности в области
фармакогенетического тестирования у студентов, врачей и
организаторов здравоохранения.
2. Выявить организационные и экономические проблемы,
затрудняющие применение фармакогенетических тестов в практике.
3. Провести клинико-экономический анализ применения
фармакогенетического тестирования (на примере назначения
варфарина).
4. Разработать рекомендации по внедрению фармакогенетического
тестирования в практическое здравоохранение.
4
Методика исследования
1. Оценка уровня информированности медицинских
работников
Единицы наблюдения
Методы
Анкетирование,
Врач любой специальности или организатор
здравоохранения, работающий в
медицинской организации любой формы
собственности в 2009-2011 гг.
Студент медицинского вуза (Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова, РГМУ им. Н.И. Пирогова),
обучающийся на 5-6 м курсах в 2009-2011 гг.
статистическая
обработка данных
Источники
информации
Анкеты
(n =633: 288 врачей,
345 студентов)
5
2. Выявление организационных и экономических проблем,
затрудняющих применение фармакогенетических тестов в практике
Методы
Единицы наблюдения
Врач любой специальности или организатор
здравоохранения, работающий в медицинской
организации любой формы собственности в 20092011 гг.
Студент медицинского вуза (Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова, РГМУ им. Н.И. Пирогова),
обучающийся на 5-6 м курсах в 2009-2011 гг.
Анкетирование, телефонное
интервьюирование, выкопировка
данных из нормативно-правовых
документов, экспертная оценка,
аналитический обзор, статистическая
обработка данных
Источники информации
Нормативно-правовой документ,
регламентирующий оказание медицинской
помощи и назначение лекарственной терапии
Нормативно-правовые документы
Образовательная программа по дисциплине
«Клиническая фармакология»
Результаты экспертного опроса
клинических фармакологов из 26
субъектов Федерации
Лаборатория, выполняющая фармакогенетическое
тестирование на коммерческой основе
Эксперт - клинический фармаколог
Учреждение, оказывающее высокотехнологичную
медицинскую помощь (ВМП) больным с БСК
Анкеты (n = 633; 288 врачей, 345
студентов)
Результаты анализа Интернет-сайтов и
структурированного интервью
клинико-диагностических
лабораторий (n =18)
Результаты телефонного опроса и
интервью сотрудников 12
федеральных ЛПУ, оказывающих ВМП
6
3. Проведение фармакоэкономического анализа применения
фармакогенетического тестирования (на примере
фармакогенетического подхода к дозированию варфарина)
Единицы наблюдения
Случай оказания медицинской помощи пациенту, которому показан прием варфарина
Методы
Источники информации
Выкопировка данных из
медицинской документации,
клинико-экономических,
клинических и эпидемиологических
исследований, экспертная оценка,
аналитический обзор, клиникоэкономический анализ,
моделирование
Медицинская документация (n = 159)
Экспертные карты (n =9)
Опубликованные эпидемиологические,
клинические и клинико-экономические
исследования фармакогенетического
подхода к дозированию варфарина
4. Разработка рекомендаций по внедрению фармакогенетического
тестирования в практическое здравоохранение
Источники информации
Результаты предыдущих этапов исследования
7
Не знают о существовании фармакогенетических тестов
Врачи и организаторы
здравоохранения 31,6%
(95% ДИ 28,4–31,3% )
Студенты 54,8%
(95% ДИ 51,7–56,4 %)
Осведомлённость опрошенных о существовании некоторых
фармакогенетических тестов (включая несуществующие):
доля респондентов, «знающих» о существовании теста, %
50.00%
Несуществующие
тесты
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
1
2
3
4
5
Врачи и организаторы
Студенты
p=0,05 для различий по пунктам 4 и 5.
1 – определение генетических
маркеров риска нарушений
метаболизма варфарина
2 – определение чувствительности к
трастузумабу/герцептину
3 – определение чувствительности к
трициклическим антидепрессантам
4 – определение чувствительности к
метамизолу натрия/анальгину
(данный тест не существует)
5 – определение генетической
предрасположенности к развитию
аллергических реакций на
пенициллины (данный тест не
существует)
8
Источники информации о фармакогенетических
тестах: доля респондентов, отметивших каждый
источник, %
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
Врачи и организаторы
Студенты
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Мед периодика
Обучение
Коллеги
Интернет
СМИ
,
p=0,05 для различий по пунктам 1 и 2
9
Анализ образовательных программ
Типовая программа дополнительного профессионального
образования врачей по клинической фармакологии
Всероссийского учебно-научно-методического центра по
непрерывному медицинскому и фармацевтическому
образованию
Изучение фармакогенетики:
Врачи - клинические фармакологи - 2 часа;
Врачи других специальностей – не предусмотрено
Программа
обучения
по
дисциплине
«Клиническая
фармакология» для специальностей лечебное дело, педиатрия и
медико-профилактическое дело
Не
выделены
фармакогенетика,
фармакогенетическое
тестирование или персонализированная медицина
10
Выявление проблем, затрудняющих применение
фармакогенетических тестов в практике: анализ нормативноправовых документов
Документ
Характеристика
Приказ Минздрава России
№ 494 от 22.10.03
«О совершенствовании
деятельности врачей клинических фармакологов»
Создание специальных лабораторий
фармакокинетики и фармакогенетики в
крупных ЛПУ
Приказ Минздравсоцразвития
России № 1022 от 22.11.10
«Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи
населению по профилю
«Клиническая фармакология»
Консультация врача – клинического
фармаколога при подозрении на
фармакогенетические особенности пациента по
направлению лечащего врача
Консультация врача – клинического
фармаколога при подозрении на
фармакогенетические особенности пациента по
направлению лечащего врача
11
Выявление проблем, затрудняющих применение
фармакогенетических тестов в практике: анализ нормативноправовых документов
Документ
Характеристика
Порядки оказания медицинской
помощи и порядок назначения и
выписывания лекарственных
средств
Отсутствие упоминания о необходимости консультации с
клиническим фармакологом при назначении каких-либо
лекарственных препаратов
Стандарты оказания
медицинской помощи больным
с различными заболеваниями
Отсутствие услуг по проведению генетического
тестирования в 23 из 28 проанализированных стандартов
Отсутствие привязки генетического тестирования к
назначению лекарственных препаратов
Отсутствие консультации врача – клинического
фармаколога
Номенклатура работ и услуг в
здравоохранении (2004, 2007)
Услуги по генетическому тестированию (в общем виде, без
детализации) включены только в рабочую версию 2007 г.,
до сих пор не утвержденную
Инструкции по применению
лекарственных препаратов
Отсутствие генетической информации в большинстве
инструкций (присутствует в инструкциях на 8 препаратов из
31)
Несогласованность инструкций на один и тот же препарат
12
Причины, затрудняющие внедрение фармакогенетики в практику:
результаты опроса врачей (число указавших причину, на 100
опрошенных)
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1
2
3
4
5
6
1 - отсутствие лабораторий
2 - плохая информированность медицинских работников о возможностях ФГ тестирования
3 - высокая стоимость ФГ тестирования
4 - отсутствие квалифицированных кадров
5 - низкая практическая значимость фармакогенетических тестов
6 - сложность интерпретации фармакогенетических тестов
13
Оценка доступности фармакогенетического тестирования в
субъектах РФ: опрос экспертов - клинических фармакологов
Хотя бы один вид фармакогенетического тестирования
выполняется в 14 (53,8%) из 26 субъектов РФ,
предоставивших информацию
Вид фармакогенетического тестирования
Количество субъектов,
имеющих возможность
выполнения теста
Определение генетических маркёров риска 10 (38,4%)
нарушений метаболизма варфарина
Определение чувствительности к
трастузумабу / герцептину
3 (11,53%)
Определение чувствительности к
трициклическим антидепрессантам
2 (7,69%
Во всех опрошенных субъектах тест недоступен за счет
средств системы здравоохранения
14
Фармакогенетическое тестирование выполняется:
в медико-генетическом центре (в 5 субъектах)
в больнице (городской, республиканской, дорожной
клинической - в 3 субъектах)
в консультативно-диагностическом центре
(в 3 субъектах)
в центральной научно-исследовательской лаборатории
(в 1 субъекте)
в научно-исследовательском учреждении (в 1 субъекте)
в лаборатории кафедры биологии медицинского
университета (в 1 субъекте)
на станции переливания крови (в 1 субъекте)
В 18 субъектах из 26 (69,23%) перед применением варфарина
не назначают генетическое тестирование;
в остальных тестирование назначается иногда
или очень редко
15
Наличие лабораторий, выполняющих
фармакогенетическое тестирование на платной основе
16
Проблемы выполнения фармакогенетического тестирования
для определения чувствительности к варфарину в
коммерческих лабораториях
Характеристика
Значение
Высокая стоимость
6018 (850 – 12 000) руб.
Длительные сроки выполнения
18 (7 – 42) дней
Выполнение тестирования в неполном
объеме (или CYP2C9, или VKORC1)
6 (33,3%) лабораторий
Нет конкретных рекомендаций по
дозированию варфарина
8 (44,5 %) лабораторий
17
Клинико-экономический анализ фармакогенетического подхода
к дозированию варфарина в пилотном исследовании
Группа 1 (82 человека,
ретроспективное наблюдение)
Группа 2 (77 человек,
проспективное наблюдение)
Фармакогенетическое
тестирование
Стандартный подход к подбору
дозы варфарина
Подбор дозы варфарина
Коррекция дозы по уровню МНО
Коррекция дозы по уровню МНО
Оценка
результатов
Расчет затрат
Частота выходов МНО за пределы нормы,
частота и число кровотечение
Фармакогенетическое тестирование, МНО,
визиты к врачу, варфарин, кровотечения
Оценка
результатов
Расчет затрат
18
Число кровотечений,
на 100 чел-мес наблюдения
Частота выходов МНО за пределы
нормы, на 100 измерений
90
8
83
8
80
7
70
6
60
5
50
4
40
3
30
2
20
8
10
1
0
0
Группа 1
Группа 2
Различия статистически значимы,
p=0,005
0,6
Группа 1
Группа 2
Различия статистически значимы,
p=0,005
19
Общие затраты на 1 чел-мес без
учета стоимости тестирования,
руб. (p=0,001)
Общие затраты на 1 чел-мес с
учетом стоимости тестирования 850
руб. (p=0,002)
600
600
506,66
506,66
500
500
410,79
400
400
263,05
300
300
200
200
100
100
0
0
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Проведенный анализ в пропорциональной модели регрессии Кокса показал, что
параметр «принадлежность пациента к группе» (проведение
фармакогенетического тестирования) является независимым предиктором затрат20
Общие затраты на 1 чел-мес при стоимости тестирования 12 000 руб.
(p=0,002)
3000
2632,55
2500
2000
1500
1000
506,66
500
0
Группа 1
Группа 2
Дополнительные расходы на 1 предотвращенное
кровотечение составили 27 242,97 руб.
21
Структура вероятностной клинико-экономической модели
Пациент
Стандартное
лечение
CYP2C9*1*1
37,75%
VKORC
AA/AB
VKORC BB
Кровотечения
Кровотечения
Большие
8,90%
CYP2C9*2
CYP2C9*3
Кровотечения
Малые
36,80%
62,24%
VKORC BB
Большие
10,70%
Большие
5,03%
Малые
10,38%
Малые
43,10%
Кровотечения
Кровотечения
Большие
6,05%
Внутричерепные
CYP2C9*2
CYP2C9*3
37,75%
Кровотечения
Большие
кровотечения
Желудочнокишечные
38,75%
CYP2C9*1*1
VKORC
AA/AB
Большие
15,74%
Большие
7,40%
Малые
35,80%
61,25%
38,75%
61,25%
62,24%
Генотипирование
Малые
9,56%
Малые
11,21%
Малыекровотечения
Гемартроз
Гемофтальм
Геморроидальное
22
Ожидаемые затраты на ведение пациента, получающего варфарин, руб.
Показатель
Общие затраты
В том числе:
ФГТ
МНО
Визиты к врачу
Варфарин
Малые кровотечения,
всего
В том числе:
Гемофтальм
Гемартроз
Геморроидальное
Большие кровотечения,
всего
В том числе:
Кровотечения из ЖКТ
Внутричерепные
Стандартное
Разница
Генотипирование,
лечение, на
на 100 пациентов На 100 пациентов На 1 пациента
100 пациентов
854 598
680 649
173 949
1 739,49
-
85 000
85 000
850,00
38 460
67 428
161 964
36 048
12 648
161 352
2 412
54 780
612
24,12
547,80
6,12
32 141
8 591
23 550
235,50
23 819
6 405
17 414
174,14
2 161
6 161
568
1 619
1 593
4 542
15,93
45,42
554 605
377 009
177 596
1 775,96
332 187
222 418
225 814
151 195
106 373
71 223
1 063,73
712,23
23
Анализ чувствительности результатов моделирования к
изменению стоимости тестирования
Затраты на 1 пациента, руб
9500
9000
8500
8000
Стандартное лечение
7500
Генотипирование
7000
2600 руб.
6500
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
6000
Цена фармакогенетического теста, руб.
Результаты моделирования не чувствительны к изменению:
• относительного риска больших и малых кровотечений при внедрении
тестирования,
• доли внутричерепных кровотечений в структуре больших кровотечений,
• частоты больших кровотечений при стандартном подходе к дозированию
варфарина
24
Организационно-экономические проблемы применения
фармакогенетического тестирования и предложения по их решению
ФГТ – фармакогенетическое тестирование; ЛП – лекарственный препарат
25