Лекция №18

Кафедра нервных болезней с курсом медицинской
реабилитации ПО
Тема: Нарушения памяти при черепно-мозговой травме.
лекция № 18 для студентов IV курса, обучающихся по
специальности
030401.65 – КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Ассистент кафедры Швецова И.Н.
Красноярск, 2013г.
План лекции:
1. Актуальность темы
2. Этиология, топическое расположение
3. Классификация
4. Клиника
5. Выводы.
Актуальность
По данным официальной статистики состояния здоровья населения
России, травма вышла на второе место по распространенности,
уступая лишь сердечно–сосудистым заболеваниям.
Распространенность ЧМТ в России и странах СНГ составляет 4
случая на 1000 населения. У мужчин в возрасте 20–39 лет ЧМТ
встречается в 2–3 раза чаще, чем у женщин. По данным ВОЗ, за
последнее десятилетие отмечается устойчивый рост (до 2% в год)
частоты повреждений головного мозга (ГМ). В структуре ЧМТ
доминирует сотрясение ГМ – 81–90%, ушибы ГМ составляют 5–12%,
его сдавление – 1–9% случаев. К последствиям перенесенных ЧМТ
относят целый ряд неврологических и психических расстройств,
которые можно обнаружить через 2–10 лет после травмы у 90%
пациентов. Данные расстройства обычно определяют социальную
дезадаптацию больных, приводя зачастую к временной утрате
трудоспособности, нередко переходящей в стойкую утрату
трудоспособности
Черепно-мозговая травма
• Количество больных с острой черепно-мозговой травмой
увеличивается ежегодно в среднем на 2 % (Е. И. Бабиченко, А. С.
Хурина, 1982). Они составляют от 39 до 49 % лиц, получивших
травмы и подлежащих госпитализации (Л. Г. Ерохина и соавт., 1981;
В. В. Большагин, П. М. Карпов, 1982). На первом месте среди травм
мирного времени стоят бытовые, затем идут транспортные,
производственные, спортивные (М. Г. Абелева, 1982; А. П. Ромаданов
и соавт., 1982). В последние годы отмечается тенденция к увеличению
частоты тяжелых черепно-мозговых травм (Е. М. Боева и соавт., 1974;
Ю. Д. Арбатская, 1981). Среди инвалидов по поводу нервнопсихических заболеваний лица с последствиями черепно-мозговых
повреждений составляют 20-24 % (О. Г. Виленский и соавт., 1981; И.
А. Головань и соавт., 1981; И. А. Поляков, 1981). Большое количество
тяжелых травм люди получают в состоянии алкогольного опьянения,
которое затрудняет диагностику (А. П. Ромаданов и соавт., 1982; О. И.
Сперанская, 1982).
Черепно-мозговая травма
В течении травматической болезни выделяют четыре периода.
• Начальный период наступает непосредственно после травмы,
характеризуется оглушением, сопорозным или бессознательным
состоянием.
• Острый период длительностью 2-3 нед следует после восстановления
сознания и продолжается до первых признаков улучшения.
• Поздний период (длительностью до 1 года и более) - восстановление
соматических, неврологических и психических функций.
• Период отдаленных последствий (резидуальных явлений)
характеризуется функциональными или органическими нарушениями,
снижением переносимости физических и нервно-психических
нагрузок, вестибулярных раздражений. Влияние дополнительных
вредностей на этом этапе, наличие органического дефекта и
неустойчивость регуляторных механизмов создают условия для
развития психических расстройств.
Классификация психической патологии
травматического генеза
• I. Непсихотические психические нарушения, возникающие
вследствие черепно-мозговой травмы:
1. Постконтузионный синдром (шифр 310.2):
а) астенический, астеноневротический,
астеноипохондрический, астенодепрессивный,
астеноабулический синдромы;
б) травматическая церебрастения;
в) травматическая энцефалопатия с непсихотическими
нарушениями (синдром аффективной неустойчивости,
психопатоподобный синдром);
г) органический психосиндром без психотических нарушений.
Классификация психической патологии
травматического генеза
•
II. Психотические психические нарушения, развивающиеся
вследствие травмы:
1. Острое преходящее психотическое состояние (293.04) -делириозный
синдром, сумеречное состояние сознания.
2. Подострое преходящее психотическое состояние (293.14)галлюцинаторное, параноидное и др.
3. Другое (более 6 мес) преходящее психотическое состояние (293.84)
- галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный,
маниакально-параноидный, кататоно-параноидный синдромы.
4. Неуточненное по длительности преходящее психотическое
состояние (293.94).
5. Хронические психотические состояния (294.83) - галлюцинаторнопараноидное и др.
Классификация психической патологии
травматического генеза
III. Дефектно-органические состояния:
1. Синдром лобной доли (310.01).
2. Корсаковский синдром (294.02).
3. Слабоумие вследствие травмы головного
мозга (294.13).
4. Эпилептиформный (судорожный)
синдром.
Клиника
• Постгравматическая амнезия развивается после травмы, причем
пациент не способен усваивать новую информацию, несмотря
на сохранность сознания. На протяжении осмотра и беседы с
врачом пациент может казаться достаточно внимательным и
отрицать наличие у себя каких-либо нарушений памяти, однако
они становятся очевидными позднее, когда пациент оказывается
не в состоянии восстановить в памяти недавно происходившие
с ним события. Нарушается процесс кодировки, и информация,
которая могла бы быть приобретена, утрачивается.
Продолжительность посттравматической амнезии является
важным признаком степени тяжести черепно-мозговой травмы
и одним из наиболее достоверных прогностических критериев.
•
Клиника
• Ретроградная амнезия. У пациентов с черепномозговой травмой часто наблюдается ретроградная
амнезия, т. е. затруднения при извлечении из памяти
событий, имевших место перед травмой. Чаще
всего эта информация оказывается утраченной, но
со временем некоторые воспоминания могут
возвращаться. Как правило, утрачены события
только небольшого промежутка времени (от
нескольких минут до нескольких часов)
непосредственно перед травмой.
•
Клиника
• Дефекты восприятия (антероградная амнезия). Умеренная или
тяжелая черепно-мозговая травма часто приводит к
повреждению медиальных структур височной доли, в
частности, гиппокампа, в результате чего нарушается усвоение
информации (антероградная амнезия). Затруднения касаются,
главным образом, декларативной информации; недекларативная
память чаще не нарушена. Вербальная и невербальная память
при асимметрии поражения различных структур головного
мозга может также поражаться в разной степени. Кроме того, у
пациентов с травмами головы затруднена способность к
концентрации внимания, они быстро утомляются, более
подвержены воздействию алкоголя и других факторов, которые
нарушают восприятие.
•
ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ
• После восстановления сознания обычно
обнаруживаются дефекты памяти. Период
посттравматической амнезии охватывает промежуток
времени между моментом травмы и возобновлением
нормальной долгосрочной памяти. Продолжительность
посттравматической амнезии тесно коррелирует: вопервых, с неврологическими осложнениями, такими как
двигательные нарушения, дисфазия, стойкие поражения
памяти и счета; во-вторых, с психическими
нарушениями и генерализованным снижением
интеллекта; в-третьих, с изменением личности после
черепно-мозговой травмы.
ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ
• период ретроградной амнезии включает в себя
промежуток времени между травмой и
последним ясно припоминаемым
событием До Травмы. Этот признак не
является надежным предиктором исхода.
• пролонгированная фаза делирия, иногда
нарушенное поведение, расстройства
настроения, галлюцинации, бред и
дезориентировка.
Изменение личности
• После тяжелых черепно-мозговых травм,
особенно связанных с повреждением лобной
доли, изменение личности представляет собой
обычное явление. В таких случаях больной
нередко становится раздражительным,
отмечаются потеря спонтанности и мотивации,
некоторое огрубление поведения, а иногда —
ослабление контроля за агрессивными
импульсами. Все это зачастую серьезно
осложняет жизнь больного и его семьи, хотя со
временем подобные черты личности могут
постепенно смягчаться.
Эмоциональные симптомы
• Основными факторами, определяющими вероятность
развития эмоционального дистресса, являются степень
поражения, личность больного и социальные условия.
• Могут иметь значение любые юридические процедуры,
связанные с получением компенсации, судебные тяжбы,
разбирательства (см. гл. 12, раздел о рентном неврозе).
• Меньшинство больных описывают синдром
посттравматического эмоционального расстройства,
основными чертами которого являются тревога,
депрессия и раздражительность, часто
сопровождающиеся головной болью, головокружением,
усталостью, плохой концентрацией внимания и
бессонницей.
Эмоциональные симптомы
• Lewis (1942) исследовал пролонгированные
невротические реакции у солдат с травмами
черепа и пришел к выводу, что они в
большинстве случаев наблюдаются «у тех, у
кого все равно так или иначе развился бы
психопатологический синдром». При изучении
больных, предъявляющих требования на
получение компенсации, Miller (1961) не
выявил соответствия между степенью тяжести
черепно-мозговой травмы и выраженностью
невротических симптомов.
Эмоциональные симптомы
• Lishman (1968) в своем исследовании
проникающих ранений черепа не обнаружил
сколько-нибудь заметной связи между
степенью повреждения мозга и основными
симптомами посттравматического синдрома.
Можно сделать заключение, что
предрасположенная («уязвимая») личность
является основным этиологическим фактором,
обусловливающим эмоциональные проблемы
после травмы черепа (см.: Trimble 1981 —
обзор).
Лечение
• К составлению плана длительного лечения пациента после
травмы черепа следует приступать как можно раньше.
Начинают с тщательной оценки трех аспектов проблемы.
• Во-первых, оценивается степень физической инвалидизации.
Как показали исследования, ранняя оценка степени
неврологических повреждений служит важным ориентиром при
прогнозировании длительной нетрудоспособности (Bond 1975).
• Во-вторых, оцениваются любые психоневрологические
нарушения и прогноз их наиболее вероятного дальнейшего
течения.
• В-третьих, должна быть дана оценка социальных условий.
Лечение
• Лечение включает физическую реабилитацию, которую
медицинский психолог при необходимости может дополнить
курсом поведенческой терапии. Если у больного в связи с
травмой возникли психические нарушения, к лечению
периодически привлекается психиатр.
• Необходимо также учитывать, что семья больного нуждается в
практической и социальной поддержке. Следует стремиться по
возможности ускорить решение любых проблем, связанных с
получением компенсации, с судебными тяжбами и т. п. В идеале
такая долговременная помощь должна обеспечиваться особой
бригадой специалистов. Обзор, посвященный вопросам лечения
черепно-мозговых травм, см. в работах: Brooks (1984);
Livmgston (1986).
Последствия черепно-мозговой
травмы
Понятие «последствие» определяет состояния и
остаточные проявления, сохраняющиеся в течение
года и более после травмы. Последствия ЧМТ
можно подразделить на резидуальные и
прогрессирующие.
К резидуальным последствиям относится комплекс
неврологических и нейропсихологических
нарушений, объединяемый термином
«посттравматическая энцефалопатия», а также
посттравматические дефекты черепа,
посттравматическая ликворная фистула и
некоторые другие.
Последствия черепно-мозговой
травмы
• Посттравматическая энцефалопатия может проявляться
когнитивными нарушениями (афазия, лобный синдром,
деменция
и др.), вестибулоатактическими нарушениями,
псевдобульбарным
синдромом, парезами, экстрапирамидными синдромами
(в том числе отставленные), эпилептическими припадками.
• В тех случаях, когда эпилептические припадки являются
единственным или доминирующим проявлением
травматического повреждения мозга, используют термин
«посттравматическая эпилепсия». Морфологическим
субстратом посттравматической энцефалопатии могут
быть локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечномозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты.
Последствия черепно-мозговой
травмы
•
К прогрессирующим последствиям относятся нормотензивная
гидроцефалия, посттравматический арахноидит, хроническая
субдуральная гематома, прогрессирующая посттравматическая
энцефалопатия («энцефалопатия боксеров»).
При формулировании диагноза должны быть указаны тяжесть и
дата травмы, ведущие клинические синдромы с указанием
степени выраженности неврологических нарушений; в ряде
случаев целесообразно указывать также состояние компенсации
(компенсация, субкомпенсация, умеренная или выраженная
декомпенсация).
Выводы
• Черепно–мозговая травма является важнейшей медико–
социальной проблемой, так как сопряжена со
значительными распространенностью, медицинскими,
социальными и экономическими последствиями, и эти
последствия далеко не всегда коррелирует с тяжестью
травмы.
• «травматическая энцефалопатия»: наличие
когнитивных, эмоциональных и поведенческих
нарушений.
• К составлению плана длительного лечения пациента
после травмы черепа следует приступать как можно
раньше для оценки: степени физической
инвалидизации, психоневрологических нарушений и
прогноза вероятного дальнейшего течения.
Литература:
Основная:
1.
Лихтерман Л.Б. Принципы современной периодизации течения черепно–мозговой травмы. Вопр. Нейрохир. 1999;5:53–59.
2.
Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Черепно–мозговая травма. Consilium medicum/ 2007;9(8): 5–10
3.
Штульман Д.Р., Левин О.Л. Легкая череп но–мозговая травма. Неврол. журн. 1999; 4 (1): 55–9.
4.
Одинак М.М., Хилько В.А., Емельянов А.Ю.Закрытые травмы головного и спинного мозга. Руководство для врачей. Под
ред. Г.А.Акимова, М.М. Одинака. СПб., 2000; 513–6.
5.
Дунаевский В.В. Электронный учебник «Психиатрия и наркология». // СПб.: Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова 2006
6.
Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения // М.: Издательство «Институт практической
психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК» 2002
7.
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. // СПб.: Питер 2005
Дополнительная
1.
Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем / И.А. Вартанян. // СПб.: Лань 1999
2.
Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. // М.: МГУ 1988
3.
Бурлакова М.К. Речь и афазия. // М.: Медицина 1997
4.
А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. // М.: МГУ 1982
Электронные ресурсы
1.
ИБС КрасГМУ
2.
БМ МедАрт
3.
БД Ebsco
4.
БД Медицина
Спасибо за внимание!