Комбинированное лечение

Национальный институт рака
«Несостоятельность анастомоза
в хирургии рака прямой кишки»
А.П. Безносенко
Николаев 2016
Актуальность
64,3% - I и II стадия заболевания;
Комбинированное лечение – 45%;
Не проживают года с момента установления диагноза – 30%
Комбинированное лечения
Химиотерапия
Лучевая
терапия
ХИРУРГИЯ
Доступ
• Открытая
операция
• Лапароскопия
Что будет если
несостоятельность?
• Консервативное
лечение
• Повторная
операция
Уровень
анастмоза
• «Высокий»
• «Низкий»
Превентивная
стома
• Формировать
• Не формировать
Первые опубликованные
результаты выполнения ТМЭ
Несостоятельность анастомоза – 8,5%
Послеоперационная летальность – 2,6%
Локальные рецидивы – 2,6% при Dukes A, B
Рецидивы при местно-распространенных – 34%
Влияние несостоятельности анастомоза
на отдаленные результаты
COREAN trial
COLOR II trial
CLASSIC trial
Разница в частоте
несостоятельности
анастомоза при открытых и
лапароскопических доступах
статистически не значима
В нижнеампулярном
отделе невозможно
артикулировать степлер
на 90°
Влияние количества кассет для
пересечения прямой кишки
Факторы риска НА при
лапНПРПК с DST-анастомозом
Ручной и степлерный
колоректальный анастомоз
• Послеоперационные осложнения и летальность;
• Клинические, радиологические признаки
несостоятельности;
• Стриктуры анастомоза, кровотечения;
• Релапаротомии;
• Раневая инфекция;
9 рандомизированных
исследований;
1233 пациента
• Длительность госпитализации
Недостаточно оснований считать
степлерный анастомоз надежнее ручного вне
зависимости от уровня анастомоза
Стандарт формирования
колоректального анастомоза
1.
Адекватное кровоснабжение анастомозируемых
фрагментов;
2.
Скелетизация анастомозируемых фрагментов
не более чем на 5-6мм;
3.
Отсутствие натяжения:
-
Полная мобилизация левого изгиба;
-
Пересечение желудочно-ободочной связки;
-
Высокая перевязка нижней брыжеечной
артерии;
-
Пересечение нижней брыжеечной вены на
уровне нижнего края поджелудочной железы
Нерегулируемые факторы риска несостоятельности анастомоза
1.
Мужской пол
2.
3.
4.
5.
6.
ИМТ >25
ASA 3
Анастомоз <5см от
анального края
Размер опухоли >5см
Предоперационная ХЛТ
Регулируемые факторы риска несостоятельности анастомоза
1.
2.
3.
Время операции
Интраоперационная
гемотрансфузия
Дренирование малого таза
(промежностное)
4.
Ректальный зонд
Несостоятельность анастомоза – дефект целостности кишечной стенки
колоректального или колоанального анастомоза, сообщающий внутрии внекишечное пространство.
Тазовый абсцесс следует также считать проявлением НА
•
А
НА не требующая дополнительных лечебных мероприятий;
•
•
В
С
НА требует активных консервативных лечебный мероприятий;
Для ликвидации НА необходима релапаротомия
НА & резекции прямой кишки
Мета-анализ 930 публикаций за 5 лет
(24 288 пациентов);
Общий уровень НА – 8,58% (2,1–24,3)
2 085 пациентов;
А – 2,57%
В – 2,37%
С – 5,4% при ПРПК, 6,5% при НПРПК
НПРПК
Результаты клиники НИР
2008 – 2015
337
С превентивной
илеостомией
Без превентивной
стомы
288 (85,5%)
Закрытие
илеостомы
247 (86%)
49 (14,5%)
НА – 41 (14,3%)
Не закрыто
41 (14%)
Рецидив
2 (4%)
Другие
причины
39 (94%)
НА – 6 (12,2%)
Grade B – 32 (78%)
Grade B – 1 (17%)
Grade C- 9 (22%)
Grade C (стома)- 5 (83%)
Не закрыто
4 (67%)
Результаты клиники
НИР
Лапароскопические
НПРПК
С формированием
превентивной стомы
3 (38%)
Выполнено закрытие
илеостомы
100%
Лапароскопическая
НПРПК
8
Без превентивной
стомы
5 (62%)
Послеоперационные
осложнения и
летальность
нет
Количество кассет
для дистального
пересечения
1-2
Тактика лечения в зависимости от степени НА
А
В
С
Общее состояние
Удовлетворительное
Удовлетворительное/средне
й степени
Тяжелой степени
Клинические симптомы
Нет
Есть
Есть
Отделяемое по дренажу
Серозное
Гнойное
Кал
Лабораторные
показатели
Без особенностей
Лейкоцитоз;
С-реактивный белок
Характерные для сепсиса
Радиологическая картина Незначительный дефект Несостоятельность
анастомоза
анастомоза (возможен
тазовый абсцесс)
Несостоятельность
анастомоза; радиологические
симптомы перитонита
Специфическое лечение
Релапаротомия;
Source-control
Damage-control
Не требуется
Антибиотики;
Санация прямой кишки;
дренирование
Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, Heald RJ, Moran B et al. (2010) Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International
Study Group of Rectal Cancer. Surgery 147: 339-351. doi:10.1016/j.surg.2009.10.012. PubMed: 20004450
Клинический пример
Пациент Г., 1959 г.р.
28 суток после интерсфинктерной
резекции прямой кишки с превентивной
илеостомией
Несостоятельность анастомоза Grade B
Ретроректальный абсцесс,
паравезикальный абсцесс,
межпетельный абсцесс
Установлен пресакральный дренаж и
дренаж через переднюю брюшную
стенку.
Консервативное лечение.
Клинический пример
Тот же пациент
4 месяца поле консервативной
терапии
Нет патологических МР-данных
Пациенту выполнено закрытие
илеостомы. Послеоперационный
период без осложнений.
Клинический пример
Комбинированная передняя
резекция прямой кишки с
экстраанатомическим
артериовенозно - бедреннобедренным пшунтированием по
поводу местно-распространенного
рака верхнеампуллярного отдела
В послеоперационном периоде
НА grade C, инфицирование
протеза.
Стентирование прямой кишки
Стент в прямой
кишке
Общая 3-летняя выживаемость пациентов после НПРПК
94±7,8%
82±11,4%
р>0,05
71±9,8%
Наиболее
прогностически
неблагоприятная группа – пациенты
после НПРПК без превентивной
стомы, имевшие НА
Осложнения формирования и закрытия стом при НПРПК
Осложнения формирования стомы
5,3%
Необходимость в релапаротомии
2%
Осложнения закрытия стомы
6,9%
Необходимость в релапаротомии
2,4%
Осложнения формирования и закрытия стом при НПРПК
Результаты клиники НИР
НПРПК с
превентивной
илеостомией
288 (100%)
Осложнения
формирования
Осложнения
закрытия
11 (4%)
10 (3,47%)
Острая кишечная
непроходимость
8 (80%)
Перфорация
тонкой кишки
2 (20%)
Спаечная
кишечная
непроходимость
6 (54%)
Кишечное
кровотечение
3 (27%)
Перфорация
осторой язвы
2 (11%)
Заключение
Несостоятельность анастомоза продолжает оставаться
«Ахилессовой пятой» хирургии рака прямой кишки;
Со времен публикации первых результатов НПРПК с
ТМЭ результаты по этому параметру существенно не
изменились;
Несостоятельность анастомоза категории С является
неблагоприятным прогностическим фактором с
онкологических позиций
Благодарю за внимание