Российский кардиологический научно-производственный комплекс Профилактика сердечно-сосудистой смертности у больных инфарктом миокарда Проф. Терещенко С.Н. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова 08 декабря 2015 г. Москва Причиной развития ОКС является окклюзия коронарной артерии Зона ишемии, повреждения и инфаркта Разрыв бляшки Коронарные артерии Тромбоз Ишемия миокарда ОКС Эндотелий Бляшка с разрывом + тромбоз Стенка артерии ОКС – острый коронарный синдром. 1. Davies. Heart 2000;83:361–6; 2. Kolodgie et al. Heart 2004;90:1385–91; 3. Alsheikh-Ali et al. Ann Intern Med 2010;153:387–95. Бляшка Тромб Динамика смертности от острого инфаркта миокарда в течение последних 20 лет Rosamond W.D., et al. Circulation 2012; 25:1848–1857. Международный уровень госпитальной смертности остается высоким Случай смерти в больнице 10 ИМпSTI ИМбпST Нестабильная стенокардия 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Дни 6 7 8 ОКС, острый коронарный синдром; ИМбпST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Fox et al. BMJ 2006;333:1091. 9 10 L.RU.GM.04.2015.0588 Госпитальная смертность (%) Международный регистр острых коронарных синдромов (GRACE): • Международный регистр наблюдения за пациентами с ОКС • За период с 1999 по 2005 годы в регистр внесено 43 810 пациентов Госпитальная летальность больных ОКС в РСЦ и ПСО (n= 45 707) ОКСпST (n= 45 707) Госпитальная летальность (%) 7,8 Среди них, доля умерших в первые сутки пребывания в стационаре (%) 45,8 47 (165 мед. организаций) Субъектов России участвуют в работе Регистра ОКС Российские рекомендации по ведению больных ИМ с подьемом сегмента ST 2013 Большая часть пациентов с ОКС умирает до прибытия бригады СМП До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 часа от начала ангинозного приступа Концепция снижение смертности при ОИМ СМП Рекомендации Европейского кардиологического общества (2012) Class Level Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для постановки диагноза STEMI (с использованием ЭКГ и телеметрией). Иметь возможность проведения тромболизиса I B Догоспитального ведения больных ИМ с подъемом ST должны быть основано с учетом региональных особенностей нахождения сосудстых центров, где проводится первичная ЧКВ и доступна для большинства пациентов I B Первичная ЧВК должна осуществляться 24 часа 7 дней в неделю. Иметь возможность провести в пределах 60 минут от вызова I B Все больницы и СМП, участвующих в лечении пациентов с ИМ с подъемом ST должны записывать и контролировать время задержки и работать по следующим критериям: • снятие ЭКГ ≤ 10 мин после первого контакта с медицинским работником; • проведение тромболитической терапии через ≤ 30 мин после контакта с мед работником; • для первичного ЧКВ ≤ 90 мин (≤ 60 мин, если пациент в течение 120 мин после появления симптомов или непосредственно госпитализирован в больницу). I B Во всех стационарах и СМП должны быть прописаны протоколы ведения больных с ИМ с подъемом ST I C Пациенты без первичной ЧКВ должны быть переведены в специализированный стационар для проведения ЧКВ I C Идеальные промежутки времени для вмешательства при STEMI и возможные задержки Первый симптом Задержка пациент Диагноз СМП <10 м Реперфузионная терапия Системная задержка Время репер терапии ЧКВ и восстановление кровотока Болюс или инфузия тромболитика Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: - клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Лечение ОСК на догоспитальном этапе. Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе Адекватное обезболивание. Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе Адекватное обезболивание Антитромботическая терапия. Аспирин по отдельности и в комбинации со стрептокиназой ISIS-2 показало, что применение аспирина и стрептокиназы (по отдельности и в ISIS-2 demonstrated aspirin and streptokinase - alone or in combination (additive effect)комбинации) значительно снижает сосудистую смертность ценой увеличения риска significantly decreases vascular mortality at the expense of an bleeding increase for SK* кровотечений после введения стрептокиназы* ISIS-2 17,187 пациентов в 16 странах Рандомизация 2 X 2: стрептокиназа (СК) или плацебо СК/Аспирин 162,5 мг или плацебо АСК в течение 30 дней Сосудистая смертность через 35 дней Стрептокиназа vs плацебо АСК vs плацебо АСК + СК vs плацебо Только СК: увеличение частоты гемотрансфузий и церебральных кровотечений ISIS-2 Lancet 1988;ii:349-60 Назначение АСК на догоспитальном этапе (данные Регистра ОКС из региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений 40 субъектов РФ) Клопидогрел: польза раннего и длительного применения Первичная конечная точка (инсульт, ИМ или сердечная смерть) 8% p < 0.001 7% 6% 5% p < 0.001 6.3% 5.4% 5.2% 4.3% Плацебо* 4% Клопидогрел* 3% 2% 1% 0% ОСР 0 - 30 дней После 30 дней (до 1года) 21% 18% *В дополнение к стандартному лечению (включая аспирин) ОСР – относительное снижение риска S. Yusuf, Circulation 2003; 107: 966-72 Приверженность к терапии клопидогрелом в реальной клинической практике приводит к снижению частоты неблагоприятных клинических исходов (n= 8.652) 19% 17,4% 16% 13% 10% 13,5% 13,0% 8,3% Выживаемость пациентов Частота клинических исходов спустя 2 года Нет клопидогрела Есть клопидогрел 7% Общая смертность Нет клопидогрела Смерть или ИМ Есть клопидогрел дни Solomon MD, Go AS, Shilane D et al. Comparative effectiveness of clopidogrel in medically managed patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (21): 2249-57. Назначение клопедагреля на догоспитальном этапе (данные Регистра ОКС 40 субъектов РФ) Антитромбоцитарная терапия С первичной ЧКВ АСК Нагрузочная дозу 150-300 мг разжевать или 80-150 мг внутривенно если пероральный прием не возможен, далее поддерживающая доза 75-100 мг / сут Клопидагрел Нагрузочная доза 600mg, далее поддерживающая 75mg/day. Прасугрел Нагрузочная доза 60 мг внутрь, затем поддерживающая доза 10 мг / сут. У пациентов с массой тела <60 кг, поддерживающая доза 5 мг рекомендуется. У пациентов > 75 лет, прасугрель, как правило, не рекомендуется. Тикадрелол Нагрузочная доза 180 мг внутрь, затем поддерживающая доза 90 мг два раза. Абсиксимаб Болюс 0,25 мг / кг И.В. и 0,125 мкг / кг / мин инфузии (не более 10 мкг / мин) в течение 12 часов. Эптифибатид Двойной болюс 180 мкг / кг (введенный с 10-минутный интервал), затем инфузия 2,0 мкг / кг / мин в течение 18 часов. Тирофибан 25 мкг / кг в течение 3 мин в/в, а далее введение 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов. С фибринолитической терапией АСК Начальная доза 150-500 мг внутрь или в/в в дозе 250 мг Клопидагрел Нагрузочная доза 300 мг перорально, если в возраст ≤ 75 лет, а далее поддерживающая доза 75 мг / сут Без реперфузионной терапии АСК Нагрузочная доза150–500 mg Клопидагрел 75mg/day Антикоагулянтная терапия С первичной ЧКВ НФГ 70-100 ЕД / кг в/в болюса, когда нет планируются ингибиторы GP IIb / IIIa 50-60 ЕД / кг в/в болюса с ингибиторами GP IIb / IIIa Эноксипарин 0.5mg/kg в/в болюс Бивалирудин 0,75 мг/кг в/в/ болюса далее инфузия 1,75 мг/кг/ ч до 4 ч после ЧКВ. После завершения введения дозы 1,75 мг/ кг/ч, дозе инфузия уменьшается до 0,25 мг/кг/ч длительностью 4-12 ч С фибринолитической терапией НФГ 60 Ед/кг в/в болюс с макс 4000 Ед. Далее 12 ЕД/кг с макс в 1000 Ед/ч в течение 2448 час. АЧТВ: 50-70 или с 1,5 до 2,0 раза, каждые 3, 6, 12 и 24 часов Эноксипарин У пациентов <75 лет: 30 мг в/в болюс, через 15 мин - 1 мг/кг п/к каждые 12 ч до выписки из стационара в течение макс 8 дней, первые две дозы не должно превышать 100 мг. У пациентов> 75 лет: болюс не вводится; подкожное введение в дозе 0,75 мг/кг с макс дозе 75 мг При с клиренсе креатинина <30 мл/мин, независимо от возраста, препарат вводится 1 раз в сутки. Фондапаринукс 2,5 мг в/в болюса, далее 2,5 мг один раз в день в течении 8 дней Без реперфузионной терапии НФГ Та же доза, как с фибринолитической терапии. Эноксипарин Та же доза, как с фибринолитической терапии. Фондапаринукс Та же доза, как с фибринолитической терапии. Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Укладка на СМП во Франции Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2012) Начало симптомов 2ч Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Невозможно 12 ч Спасающее ЧКВ Тромболизис:* • догоспитально • в стационаре Безуспешный Успешный 24 ч Ангиография Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями не ранее 3 часов после тромболизиса * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар Цели 2012 г Этап госпитализации или лечения ПКМ - ЭКГ ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла) От поступления до ЧКВ (больница с ангиографией) ПКМ-ЧКВ Тромболизис - ЧКВ Цель <10 мин <30 мин <60 мин <90 мин 3-24 часа ПКМ - первый контакт с медперсоналом Рекомендации ESC-2012 В случае, если ЧКВ невозможна в течение первых 2 часов после первого контакта с медперсоналом, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика. Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию Частота прерванных ИМ в зависимости от времени введения тенектеплазы в исследовании ASSENT-3 (n=5 470) 25 Максимальная КФК <2 верхних границ нормы 17 14 10 11 11 Смертность при прерванном ИМ, когда через 1 час от начала тромболизиса подъем ST уменьшился 70% 1% <1 1-2 2-3 3-4 4-5 >5 30 дней 2,7% 1 год Время от начала симптомов (ч) JACC 2004; 44: 38-43 Частота прерванных инфарктов миокарда 25% 0,25 20 % 0,2 0,15 13.3% 0,1 0,05 0 ASSENT 3 Время до начала: ASSENT 3+ 2 ч 42 мин 1 ч 55 мин ASSENT 3 < 60 мин Taher et al., JACC in press Частота проведения догоспитального тромболизиса и его эффективность у больных ОКСпST % больн ых Успешный тромболизис на догоспитальном этапе 33 Конфликт? Партнерство? смерть/шок/ХСН/повторный ИМ (%) Первичная конечная точка ТНК vs первичное ЧКВ Относительный риск 0.86, 95% ДИ (0.68-1.09) ЧКВ 14.3% TНК 12.4% p=0.24 Исследование STREAM Анализ первичной точки в группах на 30 день ИМ Relative Risk (95%CI) P(interaction) OVERALL Age <75 years ≥75 years 0.63 Time to randomization 0 to <2h ≥2h 0.81 Male Female 0.71 Systolic blood pressure <100 mmHg 100 to <140 mmHg 140 to <160 mmHg ≥160 mmHg 0.16 Killip class I II-IV 0.23 Anterior MI Inferior MI Other MI 0.06 F. Van de Werf, ACC 2013 > TNK Better PPCI Better Частота смертности через один год Фармакоинвазивная (N=944) пЧКВ (N=948) 99,2% 99,3% Смертность через 1 год 6,7% 5,9% 0,52 Кардиальная смертность через 1 год 4,0% 4,1% 0.93 Смерть до 30 дней 4,6% 4,4% 0,88 Смерть от 30 дней до 1 года 2,1% 1,5% нр % Доступны результаты наблюдения Значени еP через 1 год нр = не рассчитано Антитромботическое лечение ОКС с ST Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах) Нет реперфузионного лечения + Клопидогрел 75 мг (возможно, 1я доза 300, если не >75 лет) + Антикоагулянты до 8 суток* - фондапаринукс (также как при фибринолитической терапии) * если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда C первых часов/суток Для устранения симптомов сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия АД Всем без противопоказаний целесообразность в/в дискутируется если нет противопоказаний Бета-адреноблоктаоры при ИМпST Препарат Доза Лечение в 1-е сутки заболевания Метопролол В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. Пропронолол В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД. ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Спасенных на 1000 леченных Общая смертность за 30 сут, (n=98 496) 25 23 20 17 14 15 11 10 5 0 5 Все Передний Класс по больные ИМ Killip >1 Диабет ЧСС>100 Circulation 1998; 97: 2202-12 Антагонисты альдостерона Кумулятивная частота (%) MIRACL: фатальный и нефатальный инсульт Относительный риск = 0.50 p=0.045 2 95% CI 0.26-0.99 Плацебо 1.5 1 Аторвастатин 0.5 0 0 4 8 12 Время после рандомизации (недели) Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8 16 Плановая терапия ОИМ 1. АСК и/или клопедагрел 2. Бета-адреноблокаторы (при отсутствие противопоказаний). 3. Ингибиторы АПФ или АРА всем больным 4. БМР (Эплеренон) 5. Статины (Аторвастатин) Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти ОР смертности в течение 1 года Аспирин, бета блокаторы, статины 4 3,81 2,86 3 2 1,82 1,96 p<0,001 1 0 Отмена 3 Аспирин препаратов Бетаблокаторы Статины Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -7 Степень истины в медицине определяется степенью знания о конкретном предмете в конкретное время У.Ослер, 1908