внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг

О ВНЕДРЕНИИ НОВЫХ СПОСОБОВ ОПЛАТЫ В
СФЕРЕ
ОМС
В
МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ ЮЖНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО
ОКРУГА
ПОРУЧЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСЛАНИЯ ПРЕЗИДЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОМУ СОБРАНИЮ
ОТ 27 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА
… 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее
развитие
системы
обязательного
медицинского
страхования,
предусматривающих, в частности:
 повышение ответственности субъектов и участников обязательного
медицинского страхования на основе страховых принципов;
 внедрение
эффективных
способов
оплаты
медицинских
услуг,
оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому
страхованию, в том числе на основе клинико-статистических групп.
Срок – 1 августа 2014 г.
Для того, чтобы и врач, и эксперт,
который проверяет действия
врача, были объективными, нужна
определенная "система координат"
На смену медицинским стандартам
идут клинико-статистические группы
и протоколы лечения
(«Независимая газета» 30.09.2014)
Сведения о медицинских организациях ЮФО, участвующих
в реализации территориальных программ ОМС
Количество медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной
программы ОМС всего, в том числе:
оказывающих медицинскую помощь в
условиях стационара
оказывающих амбулаторную медицинскую
помощь
2012 год
2013 год
2014 год
764
776
795
399
385
387
685
689
624
расположенных в других субъектах РФ
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь всего:
4
2
в том числе оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
за пределами субъекта РФ
оказывающих медицинскую реабилитацию
5
4
60
1
2
5
16
ЭФФЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
 по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за
единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение
(законченный случай);
 по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на
медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема
медицинской помощи);
 за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение
(законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис
обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих
прикрепившихся лиц)
2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в дневных стационарах:
 за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний
(в том числе клинико-статистические группы заболеваний)
3. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту
вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в
транспортном средстве при медицинской эвакуации):
 по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской
помощи
Способы оплаты в ЮФО в 2014 году
•
•
•
•
Стационарная помощь
оплата за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клиникостатистическую группу
Дневной стационар
- за законченный случай заболевания (Республика Адыгея, Республика Калмыкия, Волгоградская область)
- оплата за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клиникостатистическую группу (Астраханская область, Ростовская область)
- оплата по числу фактически проведенных пациенто-дней в профильном отделении дневного стационара
(Краснодарский край)
Медицинская помощь в амбулаторных условиях
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу
объема медпомощи (медуслугу, посещение, обращение – законченный случай) – Краснодарский край,
Астраханская область, Волгоградская область, Ростовская область
- за единицу объема медицинской помощи (медуслугу, посещение, обращение – законченный случай) –
Республика Адыгея, Республика Калмыкия
Скорая медицинская помощь вне медицинской организаций
- по подушевому нормативу (Астраханская область)
- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи
(Республика Адыгея, Краснодарский край, Волгоградская область, Ростовская область)
- за вызов скорой медицинской помощи (Республика Калмыкия)
Оплата за законченный случай
Достоинства
Оплата оказанной медицинской
помощи, а не содержание
инфраструктуры
Отсутствие мотивации
«держать на койке»,
«избыточных консультаций и услуг»
Недостатки
Отсутствует мотивация к повышению качества
медицинской помощи, внедрению новых менее
ресурсоемких технологий
Нет дифференциации на случаи с оперативным
лечением и без
В основе формирования тарифов –
сложившаяся порочная практика учета
длительности пребывания на койке, нет
реальной дифференциации по
затратности лечения
Для поликлиники – сложность определения
законченности случая, а иногда и
невозможность
Стремление исказить диагноз, чтобы получить более
высокий тариф
Более 10000 разных тарифов
Финансирование по клинико-статистическим
группам
Достоинства
Небольшое число тарифов (201) - простота
восприятия
Реальное (с учетом мирового опыта)
соотношение затратоемкости случаев, а
не просто исходя из длительности пребывания
– справедливое распределение ограниченных
ресурсов
Мотивация стационаров к эффективной работе
Разделение операции / консервативное лечение
Отсутствие стимула отказа в госпитализации
«тяжелых» пациентов, если группировка
рациональная
Недостатки
Снятие сливок (отбор легких пациентов
внутри КСГ)
Нет стимулов для снижения числа
госпитализаций
Экспертная оценка способа оплаты по КСГ
Вводя новый способ оплаты, территориальный фонд ОМС должен ясно
представлять себе потенциальный риск нехватки средств в случае,
если в расчете на невозможность проведения тотальной экспертизы
манипулирование кодами и коэффициентами станет массовым
Согласно действующему законодательству об ОМС, страховая
медицинская организация должна стоять на позициях защиты
интересов застрахованного лица – потребителя медицинской помощи,
оплата которой на стационарном этапе должна осуществляться на
основе КСГ
«Точки» экспертного контроля в КСГ
• Случаи лечения с кратковременным пребыванием в стационаре
(необоснованно ранняя выписка пациента
необходимого клинического результата)
без
достижения
• Исполнение сложных и финансово затратных инструментальных и
лабораторных методов исследования, показанных пациенту с целью
дифференциальной диагностики, коррекции лечения и определения
прогноза
• Случаи отказа в госпитализации пациентам пожилого возраста,
имеющим тяжелые формы и варианты течения заболеваний,
множественные сопутствующие заболевания
Динамика способов оплаты стационарной помощи ЮФО
0
400
107
252
300
150
200
387
36
100
111
130
0
2012
КСГ
2013
Ср.стоим. по профилю
2014
Койко-день
Процесс перехода на прогрессивные способы оплаты по стационару в
ЮФО в 2012-2013 годах
+
Ростовская
область
Волгоградская
область
+
Астраханская
область
Краснодарский
край
Республика
Калмыкия
Республика
Адыгея
Ростовская
область
Волгоградская
область
Астраханская
область
Краснодарский
край
Республика
Калмыкия
+
+
+
По КСГ
+
+
+
За случай
по профилю
+
+
+
+
По койкодню
Республика
Адыгея
Способ
оплаты
2013
2012
Средняя стоимость случая лечения в стационаре
25
В тыс. руб.
20
15
10
5
0
2012
2013
2014
Республика Адыгея
Республика Калмыкия
Краснодарский край
Астраханская область
Волгоградская область
Ростовская область
Способы оплаты по дневным стационарам ЮФО
Средняя стоимость случая лечения в дневном стационаре
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2012
2013
2014
Республика Адыгея
Республика Калмыкия
Краснодарский край
Астраханская область
Волгоградская область
Ростовская область
Результаты перехода на оплату по КСГ
• Увеличение оперативной активности
• Заинтересованность в оказании более квалифицированной
медицинской помощи
• Отсутствие зависимости от длительности пребывания в стационаре
• Улучшение качества медицинской помощи и рациональное
использование коечного фонда
Перспективы совершенствования системы оплаты по КСГ в 2015
году
• Модель 258 групп
• Выделение комбинированных групп
• Переход на оплату по КСГ дневного стационара и медицинской
реабилитации
Благодарю за внимание