Организация работы нефрологической службы в Стандарты, тарифы, национальные клинические

Организация работы нефрологической службы в
РФ, взаимодействие с ФФОМСом и МЗ РФ.
Стандарты, тарифы, национальные клинические
рекомендации
главный внештатный специалист
нефролог Минздрава России,
вице-президент Научного Общества Нефрологов России,
заведующий кафедрой нефрологии ГБОУ ВПО ПМГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России,
д.м.н., профессор
Е.М. Шилов
13 марта – Общественный Форум по нефрологии
Программа «Совершенствование системы
профилактики, диагностики и лечения хронической
болезни почек с целью снижения риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний»
Задачи
1.
2.
3.
4.
5.
Внедрение системы мер, направленных на
предупреждение, раннее выявление и лечение больных с
ХБП
Поддержка системы учета и динамического контроля
больных с ХБП
Подготовка, повышение квалификации медицинских
кадров в области диагностики, предупреждения и лечения
ХБП
Модернизация материально-технической базы
Проведение фундаментальных и прикладных научноисследовательских работ
Письмо заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В.Яковлевой
по проекту ВЦП «Совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения
хронической болезни почек на 2014-2016»
- ОСНОВАНИЕ для организаторов здравоохранения и врачей-нефрологов по
формированию, разработке и утверждению
указанной ВЦП на федеральном и
региональном уровнях
…………………………………..
…………………………………..
Селекторное совещание в Минздраве по нефрологии
12 марта 2014 года, Минздрав России
Игорь Никитин, директор
Департамента специализированной
медицинской помощи и медицинской
реабилитации Министерства
здравоохранения РФ:
…
В то же время мы готовы обсуждать
проблемы регионов в широком формате: с
привлечением Росздравнадзора,
пациентских организаций,
профессионального сообщества и
находить совместные решения.
…
Регионы:
82 субъекта, активные - Калининград, Мурманск, Екатеринбург,
Самара, Ижевск, Иркутск, Якутск, Томск, Новосибирск, …
Программы развития нефрологической службы в
субъектах РФ
Ведомственная целевая программа
развития нефрологической службы
(проект плана МЗСР России на 2015 год)
Региональные Программы развития
здравоохранения в субъектах РФ
(подпрограмма развития
нефрологической службы)
Хроническая болезнь почек (ХБП) –
глобальная проблема
общественного здравоохранения
1. ХБП – кандидат на 5-ю «болезнь убийцу»
2. ХБП имеет широкое распространение (10 -13 % взрослого
населения)
3. ХБП – летальное заболевание (до ЗПТ доживает лишь 1 из 30
больных ХБП, остальные умирают от СС катастроф)
4. ХБП можно лечить (скрининг в группах риска,
ренопротективная стратегия, борьба с кальцинозом сосудов)
5. Модернизация модели здравоохранения с учетом
распространенности ХБП – путь снижения сердечно-сосудистой
смертности населения
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Внедрение способов оплаты медицинской
помощи, ориентированных на результат
деятельности медицинских организаций
Заместитель начальника Финансово-экономического управления
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
И.А. ЖЕЛЕЗНЯКОВА
РОССИЯ 2012
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» (часть 6 статьи 36)
«Территориальная программа обязательного медицинского
страхования в рамках реализации базовой программы обязательного
медицинского страхования определяет на территории субъекта
Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи,
оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому
страхованию…»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2
Проект постановления Правительства Российской Федерации «О программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» (VI)
«При реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования применяются следующие способы оплаты
медицинской помощи:
2) При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных
условиях:
- по тарифам за законченный случай лечения заболевания;
- за законченный случай лечения заболевания в соответствии с
тарифами, определенными по группам, объединяющим заболевания
(клинико-статистические группы заболеваний)»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3
СИСТЕМА КЛИНИКО-‐СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ)
Клинико-статистические группы (КСГ) – это классификация
стационарных случаев в группы, клинически однородные и сходные по
средней ресурсоемкости. Под ресурсоемкостью понимается не только
близкая средняя стоимость, но также близкая структура затрат и набор
используемых клинических ресурсов.
Случай
стационарного
лечения
Хирургические
группы
Код
операции
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Терапевтические
группы
Основной
диагноз (МКБ-10)
5
В России:
- 60% всех государственных расходов на
здравоохранение уходит на оплату
стационарной медицинской помощи;
-49,0% расходов на оказание больничной
помощи компенсируется из средств
системы ОМС, а 51,0% – за счет бюджета
При этом фактические расходы бюджетов и средств ОМС ежегодно
примерно на треть превышают расходы, запланированные на оказание
больничной помощи населению России в рамках Программы
государственных гарантий
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Таким образом, в настоящее время в Российской
Федерации сложилось противоречие между
традиционным бюджетным планированием
расходов на оказание медицинской помощи
(подразумевающее содержание учреждений по
принципу: "Чем больше мощность, тем больше
расходы") и способами оплаты помощи в системе
ОМС, то есть: использование различных методов
оплаты медицинской помощи и отсутствие
финансового планирования
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Необходимо объединить
клиническую и экономическую
составляющие лечебнодиагностического процесса,
увязав сложность лечебной
работы с потребностью в
ресурсах, то есть использовать
метод финансирования по
клинико-статистическим группам
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
В соответствии с новым законом «О
медицинском страховании граждан Российской
Федерации»:
до 80% средств будет централизовано в
системе ОМС и финансирование медицинских
учреждений будет осуществляться в основном
из одного источника (по одному каналу и по
полному тарифу)
Это потребует радикального пересмотра
механизма финансирования медицинской
помощи, прежде всего – больничной (как
наиболее затратной)
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Прообразом DRG являются медикоэкономические стандарты (МЭСы),
разработанные в 1990-х годах во многих
регионах России
Основные проблемы в результате
внедрения МЭСов:
повальная госпитализация пациентов
амбулаторного профиля и
дополнительные расходы на экспертизу
обоснованности госпитализации
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Метод оплаты по МЭСам также не
повлиял существенно на средний
срок госпитализации
В расчет тарифов оплаты по
МЭСам закладывалась
сложившаяся неэффективность в
использовании ресурсов больниц
Слабое развитие
внутриучрежденческих
экономических отношений
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Обеспечение финансирования стационарной
медицинской помощи в соответствии
с нормативами финансовых затрат,
рассчитанными на основе стандартов было
реализовано в 16 субъектах РФ (пилотный проект
2007-2008 гг.)
1. Астраханская область
2. Белгородская область
3. Владимирская область
4. Вологодская область
5. Калининградская область
6. Калужская область
7. Краснодарский край
8. Пермский край
9. Ленинградская область
10. Самарская область
11. Свердловская область
12. Томская область
13. Республика Татарстан
14. Чувашская республика
15. Хабаровский край
16. Ханты-Мансийский АО
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Стоимость законченных случаев лечения заболеваний, рассчитанная
по федеральным стандартам и фактически сложившиеся расходы в
«пилотных» субъектах РФ
По стандарту
(тыс.руб.)
Фактически
(тыс. руб.)
Лечение пневмонии
46,0
9,0
Лечение термических и
химических ожогов
200,0
12,0
Лечение острого
инфаркта миокарда
61,0
12,0
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Стоимость фактического лечения
пневмонии
в Пермском крае 9,9 тыс. руб.
в Республике Чувашия 15 тыс. руб.
в Республике Татарстан 28 тыс. руб.
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Отрицательные стороны внедрения
федеральных стандартов
Невозможность устанавливать региональные
стандарты помощи ниже уровня федеральных
Перегруженность стандартов лабораторными
и инструментальными исследованиями, что приводит
к удорожанию стоимости медицинской помощи.
Сохраняется неясность в отношении лечения
сопутствующей патологии
Отсутствуют критерии качества (эффективности)
лечения
Увеличение расходов на медицинскую помощь
при финансовой ограниченности ТПГГ
ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Положительные стороны и риски внедрения оплаты
стационарной помощи по КСГ
Положительные стороны
Медицинские работники
заинтересованы в сокращении
сроков лечения
Объем расходов в определенной
степени предсказуем
Готовность больниц к
использованию этого метода
Риски
Снижение объема детальных
услуг, досрочная выписка
недолеченных пациентов
Появляются стимулы для врачей
манипулировать диагнозами для
отнесения пациентов к более
дорогостоящим группам оплаты
Возможны отказы тяжелым
больным, лечение которых будет
обходиться дороже, чем
предусмотрено тарифами
Методы нейтрализации указанных недостатков: стандартизация и
экспеФрГтУи«ЦзНаИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» www.mednet.ru
Организация работы нефрологической
службы в РФ; взаимодействие с
ФФОМСом и МЗ РФ.
Что нового ожидается в нормативнометодической базе?
2014
Федеральные нормативно-правовые документы
Порядок оказания
медицинской помощи
Федеральные стандарты
медицинской помощи
(МЭС)
Клинические рекомендации
(протоколы) ведения больных
Критерии качества
Клинические рекомендации
(протоколы)
Перечень нозологических форм
для разработки национальных клинических рекомендаций
(протоколов) по профилю «нефрология»
1.Гломерулонефриты первичные
1. Болезнь минимальных изменений
2. Фокальный сегментарный гломерулосклероз
3. Мембранозная нефропатия
4. Мезангиопролиферативный (IgA-нефропатия)
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит
6. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
2.Гломерулонефриты при системных болезнях
1. Волчаночный нефрит (гломерулонефрит при СКВ)
2. Нефрит при ANCA-ассоциированных васкулитах
3. Анти-ГБМ-нефрит
4. Нефрит при пурпуре Шонлейна –Геноха
5. Нефрит при криоглобулинемическом васкулите
6. ………………
Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова
Факультет послевузовского профессионального образования врачей
КАФЕДРА НЕФРОЛОГИИ И ГЕМОДИАЛИЗА
Москва, ул. Россолимо, д.11, стр. 4
Тел. (499) 248-41-66
Факс (499) 248-41-66
Заместителю министра
здравоохранения
Российской Федерации
И.Н. Каграманяну
Глубокоуважаемый Игорь Николаевич!
В связи с Вашим распоряжением от 18 января 2013 года № 16-5/10/2 190 направляю перечень нозологических форм для разработки национальных
клинических рекомендаций (протоколов) по профилю «нефрология», а также
персональный состав рабочей группы для разработки национальных
клинических рекомендаций (протоколов) по профилю «нефрология».
Приложение 1 и 2 на 4 листах в 1 экз.
Заведующий кафедрой нефрологии
и гемодиализа ФППОВ
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Главный внештатный специалист нефролог
Минздрава России
Профессор
Е.М. Шилов
Стандарты, утвержденные в 2013
Стандарты, утвержденные в 2013
по-прежнему - проекты
слайд с Недели Нефрологии 10.06.14
проекты приказов «по ведению пациентов»
http://www.rosminzdrav.ru/documents/8036-standart-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-patsientam-shronicheskoy-boleznyu-pochek-5-stadii-poluchayuschim-lechenie-gemodializom-proekt
14 июля 2014 сайт МЗ РФ
проекты приказов «по ведению пациентов»
http://www.rosminzdrav.ru/documents/8036-standart-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-patsientam-shronicheskoy-boleznyu-pochek-5-stadii-poluchayuschim-lechenie-gemodializom-proekt
14 июля 2014 сайт МЗ РФ
Стационарные
(не дошли до стадии проектов на сайте МЗ, хотя
одобрены ФФОМС и прошли формальный контроль МЗ)
Проект «месячного ведения» пациента на ПД
Структура расходов на диализ
диагностика и лечение
синдромов ХПН:
• сеансы диализа
•
•
•
•
•
• гемодиализ
артериальная гипертензия
СН, аритмии
анемия (ЭПО и Fe)
вторичный гиперпаратиреоз
белково-энергетическая
недостаточность
– ГДФ
• перитонеальный
диализ
– АПД
Структура тарифов на диализ
диагностика и лечение
синдромов ХПН:
• сеансы диализа
• месячное наблюдение и
лечение
• простая
медицинская услуга
• 30 000 р.
• В том числе
медицинские услуги 4 000
лекарственные препараты
26 000
изделия медицинского
назначения 0,00
• в расчете на 1 сеанс ГД – 2 300
Структура тарифов на диализ
диагностика и лечение
синдромов ХПН:
• сеансы диализа
• месячное наблюдение и
лечение
• простая
медицинская услуга
• 30 000 р.
• В том числе
медицинские услуги 4 000
лекарственные препараты
26 000
изделия медицинского
назначения 0,00
• в расчете на 1 сеанс ГД – 2 300
единый
тариф
Структура тарифов на диализ:
Соединять «диагностику и лечение
синдромов ХПН» с «сеансами диализа»?
Почему:
Да:
• риск невключения
месячного тарифа в
ряде регионов
(останутся только
сеансы)
Нет:
• обеспечение средствами
как самих сеансов
диализа, так и лечения
пациентов
• возможность работы
малых сателлитных
центров
Способы расчета тарифа на сеанс
• 1) на федеральном уровне не определять
способ расчета совсем
• 2) ФФ ОМС (совместно с МЗРФ) пишет
методические рекомендации по расчету
тарифа Терфондам
• 3) ФФ ОМС вводит дополнением в приказ №
229 коэффициент затратоемкости к базовой
ставке для сеанса диализа
4. Норматив в Программе Госгарантий
• есть нормативы на обращение (932,8), посещение
(407,6), вызов СМП (1507,4), дневной стационар
(1227,9)…
• на 1 случай применения вспомогательных
репродуктивных технологий
(экстракорпорального оплодотворения) за счет
средств обязательного медицинского страхования
– 113 109 рублей;
Норматив на диализ
• есть нормативы на обращение (932,8), посещение
(407,6), вызов СМП (1507,4), дневной стационар
(1227,9)…
• на 1 случай применения вспомогательных
репродуктивных технологий
(экстракорпорального оплодотворения) за счет
средств обязательного медицинского страхования
– 113 109 рублей;
• сеанс диализа (?)
• месячное ведение пациента (?)
Виды медицинской помощи
• Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в
амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в
плановой и неотложной форме.
• Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается
врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачамипедиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей
практики (семейными врачами).
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь
оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов
медицинских организаций, оказывающих специализированную, в
том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
• Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в
стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику и
лечение заболеваний и состояний (в том числе в период
беременности, родов и послеродовой период), требующих
использования специальных методов и сложных медицинских
технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Постановление Правительства от 18 октября 2013 г. N 932 о ПГГ
ПМП или СМП?
• 13. Заместительная почечная терапия методами
гемодиализа и перитонеального диализа
застрахованным лицам проводится в рамках
специализированной медицинской помощи и
оплачивается по тарифам, утвержденным в
установленном порядке за счет средств
обязательного медицинского страхования, в том
числе в части приобретения расходных
материалов.
ПИСЬМО МЗ от 8 ноября 2013 г. N 11-9/10/2-8309 «О
ФОРМИРОВАНИИ И ЭКОНОМИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ ПГГ
Документация для дневного стационара
новый проект «Порядка оказания помощи по профилю «нефрология»»
Для оплаты проведения сеансов гемодиализа и перитонеального диализа в
условиях дневного стационара рекомендуется использовать КСГ: КСГ
«Гемодиализ, в т.ч., гемодиафильтрация», КСГ «Перитонеальный диализ, в т.ч.,
автоматизированный». В тариф по усмотрению субъектов РФ могут быть
включены расходы на питание и - при наличии медицинских показаний транспортировку пациентов. Формируется КСГ «Ведение пациента, находящегося
на диализе» для оплаты в условиях дневного стационара расходов, не связанных
непосредственно с проведением процедур диализа: регулярное наблюдение и
обследование пациента, профилактика и лечение осложнений, включая
лекарственную терапию, в том числе, в междиализные дни.
Оплата тарифов по КСГ «Гемодиализ, в т.ч., гемодиафильтрация» и КСГ
«Перитонеальный диализ, в т.ч., автоматизированный» производится по числу
проведенных сеансов диализа – как за оказанную медицинскую услугу. Оплата
тарифа КСГ «Ведение пациента, находящегося на диализе» производится
помесячно.
Сеансы диализа, проведенные в период стационарного лечения пациента,
оплачиваются дополнительно к тарифу по КСГ данной госпитализации.
Если в период стационарного лечения больного с ХПН в данной медицинской
организации не могут быть проведены сеансы гемодиализа или перитонеального
диализа, их проведение обеспечивается другой медицинской организацией,
которой производится оплата по числу проведенных сеансов диализа – как за
оказанную медицинскую услугу.
в сухом остатке
в сухом остатке
Проект нового порядка (июль 2014)
Так, Программой госгарантий на 2013 г. в качестве одного из способов оплаты
медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях при реализации
территориальной программы ОМС, предусмотрена оплата за законченный случай лечения
заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клиникостатистические группы заболеваний).
КСГ – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и
сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней
ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
КСГ определяются:
– по значению: выраженной в стоимостной форме укрупненной единицей объема
медицинской помощи (по видам и перечню нозологических форм), сгруппированной по
клинической и затратной однородности;
– по использованию: в целях составления дифференцированных шкал возмещения
расходов с учетом коэффициентов удорожания (в зависимости от сложности применяемых
технологий и возникающих затрат);
– по способу действий: планированием государственных целевых программ и оплатой
законченного случая медицинской помощи (ориентированной на конечный результат) на
проспективной основе в соответствии с объемом планового задания и процедурами
тарифного регулирования при отклонениях.
КСГ используются как система технологических и расходных нормативов для
составления дифференцированных шкал возмещения расходов (в пересчете на
законченный случай лечения).