Доклад О.В.Андрияновой - Свердловский областной центр

Организация диспансерного
наблюдения больных ХНИЗ и
пациентов с высоким риском
их развития
Андриянова Ольга Викторовна, к.м.н.
Свердловский областной центр медицинской
профилактики
Уральский государственный медицинский университет
Диспансерное наблюдение: определение
- динамическое наблюдение, в том числе
необходимое обследование, за состоянием
здоровья лиц, страдающих хроническими
заболеваниями, функциональными
расстройствами, иными состояниями, в целях
своевременного выявления, предупреждения
осложнений, обострений заболеваний, иных
патологических состояний, их профилактики и
осуществления медицинской реабилитации
указанных лиц
Статья 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации»
Основной нормативно-правовой
документ
Приказ Минздрава РФ от 21.11.2011г.
№ 1344н
«Об утверждении порядка проведения
диспансерного наблюдения»
Методические рекомендации
«Диспансерное наблюдение больных
хроническими неинфекционными
заболеваниями и пациентов с высоким
риском их развития»
под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.,
Москва, 2014
Интернет-ресурс: http//www.gnicpm.ru, http//www.ropniz.ru
Контингенты, подлежащие
диспансерному наблюдению
• граждане, страдающие отдельными видами (или их
сочетаниями) хронических неинфекционных и
инфекционных заболеваний;
• имеющие высокий риск их развития;
• находящиеся в восстановительном периоде после
перенесенных тяжелых острых заболеваний
(состояний, в том числе травм и отравлений).
Приоритет:
– больные НИЗ (которые обусловливают 75%
ежегодной смертности населения);
– лица с высоким риском их развития.
Хронические неинфекционные
заболевания (ХНИЗ)
• болезни системы кровообращения;
• злокачественные новообразования;
• болезни органов дыхания (ХОБЛ,
хронический бронхит, бронхиальная
астма);
• сахарный диабет
Универсальные факторы риска!
Цели и задачи диспансерного
наблюдения
• Для лиц, имеющих доказанные ХНИЗ: достижение заданных
значений параметров физикального, лабораторного и
инструментального обследования, а также коррекции ФР
развития данных заболеваний с целью предотвращения
прогрессии патологического процесса и развития обострений,
снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения
качества и увеличения продолжительности жизни.
• Для лиц, имеющих высокий риск развития ХНИЗ: контроль ФР
НИЗ путем достижения заданных значений параметров
физикального, лабораторного и инструментального
обследования, в том числе с помощью медикаментозных
средств, с целью предотвращения развития патологического
процесса и внезапных осложнений, повышения качества и
увеличения продолжительности жизни.
Кто осуществляет диспансерное
наблюдение
Медицинские работники организации, где гражданин получает
первичную медико-санитарную помощь:
1. врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт
участковый цехового врачебного участка, врач общей
практики (семейный врач));
2. врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);
3. врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской
профилактики;
4. врач (фельдшер) центра здоровья;
5. фельдшер ФАП в случае возложения на него отдельных
функций лечащего врача, в том числе по проведению
диспансерного наблюдения.
Пункт 4 Порядка
Объем диспансерного наблюдения
Динамика количества граждан,
находящихся на диспансерном
наблюдении
на одном терапевтическом участке
Диспансерное
наблюдение в
отделениях/кабинетах
медицинской
профилактики и центрах
здоровья
Граждане с высоким и
очень высоким
сердечно - сосудистым
риском
Содержание диспансерного приема
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Оценка состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование;
Назначение и оценка лабораторных и инструментальных
исследований;
Установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
Проведение краткого профилактического консультирования;
Назначение, по показаниям, профилактических, лечебных и
реабилитационных мероприятий, в том числе направление в
медицинскую организацию, оказывающую специализированную
(высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторнокурортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской
профилактики или центр здоровья для проведения углубленного
индивидуального или группового профилактического
консультирования.
Разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего
жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам,
совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и
необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.
Задачи врача (фельдшера) отделения
(кабинета) медицинской профилактики или
центра здоровья
-
Осуществлять коррекцию факторов риска развития
хронических НИЗ:
курение табака,
избыточная масса тела или ожирение,
низкая физическая активность,
нерациональное питание,
пагубное потребление алкоголя.
Диспансерное наблюдение за гражданами,
отнесенными ко 2 группе состояния здоровья и к 3
группе в части, касающейся контроля за факторами
риска НИЗ и коррекции этих факторов риска!
Пункт 7 Порядка
Периодичность, длительность, объем
обследования и лечения
•
•
•
Определяются врачом /фельдшером) в соответствии с:
порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской
помощи, утвержденными Минздравом России,
иными нормативными правовыми актами Российской Федерации,
клиническими рекомендациями, разрабатываемыми и утверждаемыми
медицинскими профессиональными организациями,
с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени
выраженности и индивидуальных особенностей течения
заболевания (состояния).
Стандарт первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных
условиях больным НИЗ, утвержденный приказом Минздрава России,
при его наличии - основной нормативно-правовой документ,
регламентирующий длительность, периодичность диспансерных
приемов, объем обследования при проведении диспансерного
наблюдения, частоту и содержание профилактических, лечебных и
реабилитационных мероприятий.
Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых
устанавливается группа диспансерного наблюдения врачомтерапевтом, включая рекомендуемые длительность и
периодичность диспансерного наблюдения
Определяется Приложением к Порядку проведения
диспансерного наблюдения, утвержденного приказом
Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г.
№1344н.
Искл.: инсулиннезависимый сахарный диабет - стандарт
первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения РФ от 28
декабря 2012 г. №1581н
При проведении диспансерного наблюдения
медицинским работником (врачом/фельдшером),
учитываются рекомендации врача-специалиста по
профилю заболевания (состояния) гражданина,
содержащиеся в его медицинской документации, в том
числе вынесенные по результатам лечения гражданина в
стационарных условиях.
Алгоритм диспансерного наблюдения
методические рекомендации
«Диспансерное наблюдение больных
хроническими неинфекционными
заболеваниями и пациентов с высоким
риском их развития»
(табл. 1-10)
Основания для прекращения
диспансерного наблюдения
• Выздоровление или достижение стойкой компенсации
физиологических функций после перенесенного острого
заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);
• достижение стойкой компенсации физиологических функций
или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);
• устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени
риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их
осложнений до умеренного или низкого уровня.
В случае отказа пациента от диспансерного наблюдения
оформляется письменный отказ.
Пункт 10 Порядка
Учетная документация
Сведения о диспансерном наблюдении вносятся:
1. в медицинскую карту амбулаторного пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма
№025/у);
2. в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного
наблюдения",
утвержденных приказом МЗ РФ от 15.12.2014 г. N 834н "Об
утверждении унифицированных форм медицинской
документации, используемых в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
и порядков по их заполнению" (приложения 1 и 5)
(за исключением случаев, когда законодательством Российской
Федерации предусмотрено заполнение специальных карт
диспансерного наблюдения за больными отдельными
заболеваниями).
Пункт 11 Порядка
При проведении диспансеризации
определенных групп взрослого
населения
Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)
утвержденная приказом МЗ РФ №87н от
06.03.2015 г.
Раздел 12. «Заболевания (подозрения на
заболевания),выявленные при проведении
диспансеризации (профилактического
медицинского осмотра), установление
диспансерного наблюдения»:
«Дата выявления заболевания/начала
диспансерного наблюдения»
Кто проводит анализ результатов
диспансерного наблюдения
Врач-терапевт, фельдшер акушерского
пункта или здравпункта на основании сведений,
содержащихся в контрольных картах диспансерного
наблюдения (пункт 12 Порядка).
Заместитель руководителя (иное
уполномоченное должностное лицо) медицинской
организации организует обобщение и проводит
анализ результатов диспансерного наблюдения
населения, в целях оптимизации планирования и
повышения эффективности диспансерного
наблюдения (пункт 13 Порядка).
Критерии эффективности
диспансерного наблюдения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
У граждан, находящихся под диспансерным наблюдением:
уменьшение числа случаев и количества дней временной
нетрудоспособности;
уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным
медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений
заболеваний;
отсутствие увеличения или сокращение числа случаев
инвалидности;
снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе
смертности вне медицинских организаций;
уменьшение частоты обострений хронических заболеваний;
снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и
госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди
взрослого населения, находящегося под диспансерным
наблюдением.
Показатель «Полнота охвата
диспансерным наблюдением больных»
(Число больных, состоящих под
диспансерным наблюдением на начало
года) + (Число вновь взятых больных под
диспансерное наблюдение) - (Число
больных, ни разу не явившихся) x 100:
(Число зарегистрированных больных,
нуждающихся в диспансерном
наблюдении)
Показатель может быть вычислен как в отношении всего
диспансерного контингента больных, так и раздельно по тем
нозологическим формам, которые выбраны для учета и анализа.
Итоги – 2014: к чему должны
стремиться в 2015 году
В 2014 году осмотрено 728750 человек - 99,8% от числа
подлежащих.
ХНИЗ впервые выявлены у 82427 человек - 11,3%.
При численности 3 группы здоровья 291440 чел. (40%),
диспансерное наблюдение установлено у 109653 чел. (15,0%).
Целевое значение:
- на участке - 800 человек (при средней численности 2000 чел.)
- в кабинете/отделении медицинской профилактики – более 1
тыс. пациентов на каждого врача/фельдшера
Источник: Методические рекомендации «диспансерное наблюдение больных
ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития»
Диспансеризация и диспансерное наблюдение - звенья одной цепи
Паспорт участка
Больные АГ – около 700 человек
Больных ИБС - около 230 человек
Больных СД- около 50
Больных ХОБЛ – около 100 человек
Диспансерное
наблюдение
Формирование
ЗОЖ, снижение
риска
Уменьшение
обострений,
госпитализаций
Активный
эффективный
контроль
показателей здоровья в
соответствии с рекомендациями
Снижение
предотвратимой
смертности
Увеличение
посещений с
профилактической
целью
Увеличение группы
диспансерного
наблюдения
Прогноз численности пациентов, находящихся на
диспансерном наблюдении
на одном терапевтическом участке
Выявление заболеваний и
риска их развития
Диспансеризация
Проф. Бойцов С.А. ГНИЦ ПМ МЗ РФ
Изменение парадигмы: от лечения заболеваний к их
профилактике!
Увеличение ожидаемой продолжительности жизни
Увеличение количества лет здоровой жизни
Настоящее:
Профилактика
Лечение
Здоровье
Болезнь
Будущее:
Лечение
Профилактика
Здоровье
Болезнь
23