Презентация 20 декабря 2013 года

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ
«АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПАНГИСТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТКИ
С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ»
Докладчик: старший лейтенант м/с Воробьев В.С.
Клиническая база:
Кафедра Акушерства и
Гинекологии им. А.Я.Крассовского
Пациентка И., 62 лет, 21 ноября 2013 года
поступила в клинику АиГ с диагнозом:
Двухсторонние цистаденомы яичников, миома матки,
регресс в менопаузе.
Сопутствующий диагноз:
Бронхоэктатическая болезнь в фазе ремиссии,
диффузный пневмофиброз.
Состояние после ТЭЛА от 2012 г.
Атеросклероз аорты, атеросклеротический
кардиосклероз, дисгормональная кардиомиопатия с
нарушением сердечного ритма по типу частой
желудочковой монотопной экстрасистолии, ХСН 0 ст
АИТ атрофическая форма, гипотиреоз
Планируемая операция:
Нижнесрединная лапаротомия.
Надвлагалищная ампутация матки с
придатками, экспресс гистологическое
исследование
Планируемая анестезия:
Общая комбинированная анестезия с
интубацией трахеи и ИВЛ
Анамнез:
Пациентка длительное время страдает
бронхоэктатической болезнью с
двухсторонними бронхоэктазами.
2002-2006- рецидивирующие кровохарканья
2010- легочное кровотечение, лечение в ТУВ,
клинике госпитальной хирургии. Ds: ТЭЛА
мелких ветвей. Источник тромбоза не найден.
10.2012- легочное кровотечение, лечение в
клинике госпитальной хирургии.
Ds: ТЭЛА 09.10.12, артериовенозная
мальформация в бассейне бронхиальных
артерий в/доли правого легкого. Легочное
кровотечение 09.10.12.
Выполнено:
Окклюзия бронхов базальной пирамиды
поролоновой пломбой.
Эмболизация мальформации и ствола правой
верхней бронхиальной артерии
КТ: тромбоэмболия левой легочной артерии
Осмотр анестезиолога при поступлении:
Постоянный прием препаратов:
 Варфарин 5 мг 1 раз в день
 Спирива ингаляционно 1 раз в день
 Беталок Зок 25 мг 1 раз в день
 L-тироксин 50 мг/сут
Выбрана следующая тактика применения
антикоагулянтов:
Отмена приема Варфарина за 5 дней до
оперативного вмешательства. П/к введение
Фрагмина 2500 МЕ-0,2 мл за 2 суток до
операции.
Остальную терапию оставить без изменений.
Данные предоперационного обследования:
Динамика МНО
-22.11- 2,33
-25.11- 1,33
-26.11- 1,6
-27.11 (в день операции)- 1,1


КТ от 23.10.2013- данных за ТЭЛА не получено.
Множественные бронхоэктазы, пневмосклероз.


Протокол исследования функции внешнего
дыхания:
Очень легкие нарушения бронхиальной
проводимости. ЖЕЛ в норме. Очень легкие
нарушения аппарата вентиляции
обструктивного характера.
Спирометрия:
VC- 3,34
FVC-3,21
FEV1- 2,72
Vt- 0,56
MV- 11,3


Протокол исследования функции внешнего
дыхания:
Очень легкие нарушения бронхиальной
проводимости. ЖЕЛ в норме. Очень легкие
нарушения аппарата вентиляции
обструктивного характера.
Спирометрия:
VC- 3,34 л
FVC-3,21л
FEV1- 2,72 л
FEV1/FVC- 74%
Vt- 0,56 л
MV- 11,3 л


Осмотр анестезиолога накануне операции:
Дыхание жесткое, свистящие хрипы.
АД 118/66 мм рт.ст., пульс аритмичный, 69 уд./мин.
Оценка по Маллампати-2
Риск ТЭЛА- высокий, Риск по ASA- 3/3
Планируется: общая комбинированная анестезия с
интубацией трахеи и ИВЛ
Премедикация:
Накануне: Сновител 1 табл в 22:00
В день операции:
Сибазон 2 табл в 7:00
Фламакс 2 мл в/м
Трамадол 5%- 2 мл в/м
8:30
Фрагмин 2500 МЕ-0,2 мл п/к
Анестезиологическая карта №________
Риск: – по состоянию
III
№ и.б.
– по объему операции
3
Дата 27.11.13
– ТЭО выс. Группа крови о(I) Rh +
Лечебное учреждение / отд.
II
ФИО_И..____________________________________
Возраст
62 лет; вес
80 кг; рост
174 см
Диагноз Двухсторонняя циста-ия. Миома матки
Операция Лапаротомия. Двустороннее удаление придатков. Надвлагалищная ампутация матки___________________________________________
ВРЕМЯ
Средства
анестезии
Миорелаксанты
Характер и
параметры
дыхания
(ИВЛ)
9
25
30 40 50
О2, л/мин
N2О, л/мин
FiO2, %
Sevo об% вд
Пропофол
Фентанил
Атропин
Прозерин
Цефотаксим
Веро-ний
Листенон
f ,1/мин
Vi
Vi, л/мин
Vt. мл
PetCO2 %
SaO2
4
0,4
2
55
1,5 1,5 1,5 1,7 1,7 1,7 1,3
0
0,5
14
35
Премедикация: накануне
в день операции сибазон 2т.
___________сновинил 1т 2200__ ____Фламакс 2мл.-8:30_____
____________________________ ____Трамадол 5%-2мл-8:30
____________________________ ____Фрагмин 0,2-8:30______
Результат: недостаточный, удовлетворительный, хороший
Трубка (ларингеальная маска) № 8_________________________
Аппарат ИН Фабиус________________________________________
10
11
10 20 30 40 50
10 20 30 40 50
00
00
200
0,3 0,1
Неотложная
Плановая
ИТОГО
0,1
1
2
2гр
1 3
100
14 14 12 12 10 10 10 10 10 10 12 12
4,8 4,8 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4.8 4.8
450 - 450 35 35 29 29 32 32 32 32 32 32 36 36
1,5
2
4
100
12 16 16
4.8
450
38
97 97 97 100 99 99 99 100 99 99 99 99 99 98 98
200
Интубация
190
180
Экстубация
170
160
Начало
150
операции
140
130
Конец
120
Операции
110
100
Пульс
90
АД
80
70
60
ЦВД
50
40
КРОВОПОТЕРЯ
Инфузии
Ф-р 0,9%-500
Глю5%-350 Глю5%-350
следы
1300
Послеоперационное течение:
-
Показатели гемодинамики стабильные,
АД 110-120/60-70 мм рт.ст., Ps-65-70 в мин.
Дыхание самостоятельное, эффективное. ЧДД16-18 в мин., SpO2-99%
Обезболивание (Фламакс 100 мг в/м, Трамадол
100 мг в/м);
Фрагмин 2500 МЕ- 0,2 мл п/к
Продолжение базисной терапии по поводу
сопутствующей патологии.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства
пациентка переведена из ОРИТ в
гинекологическое отделение.
Рекомендации по приему антикоагулянтов:
Через 2-е суток после перевода на фоне
применения низкомолекулярных гепаринов
(Фрагмин 2500 МЕ- 0,2 мл п/к) начать прием
Варфарина 7,5 мг.
Через двое суток после начала приема
Варфарина отменить НМГ и вернуться к
прежней дозе Варфарина 5 мг.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ