Презентация 06 февраля 2015 года

ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ
Докладчик: клинический
ординатор Терешкина Н.В.
Руководитель: к.м.н., старший
преподаватель Андреенко А.А.
Пациент К., 66 л., поступил в ГКОД для
выполнения радикальной
простатэктомии по поводу рака
предстательной железы T1cN0M0.
Рост 168 см
Вес 65 кг
• Жалоб не предъявляет
• Аллергические реакции отрицает
• Наследственность не отягощена
• Ранее за медицинской помощью не
обращался
• Кардиальный анамнез отсутствует
• Соматически – без особенностей
• Данные лабораторных исследований
– в пределах референсных значений
Предоперационная оценка риска
сердечно-сосудистых осложнений
Ургентная
операция
Сердечно-сосудистое
заболевание в стадии
декомпенсации или
активной фазе
Степень риска
хирургического
вмешательства
Оценка
функциональных
резервов
ЧСС = 70’
P – R = 195 мс
QRS = 89 мс
QT = 386 мс
QT с = 418
Ритм синусовый с
ЧСС 70 в минуту.
НБПНПГ.
Заключение анестезиолога
Риск ASA III/3
Риск ТЭО – высокий
Планируется сочетанная анестезия
(общая комбинированная с
интубацией трахеи и ИВЛ +
эпидуральная анестезия)
08.10.2014 г.
Катетеризация эпидурального
пространства на уровне L1-L2.
Начато введение смеси:
наропин 0,2% + фентанил 0,005% +
адреналин 0,2 мг
 АД 110/70 мм рт.ст
 ЧСС 65 в минуту
 SpO2 98 %
Индукция анестезии:
пропофол 200 мг
фентанил 0,2 мг
Миорелаксация:
рокуроний 50 мг
Интубация с первой попытки без
технических сложностей с помощью
видеоларингоскопа
По монитору – брадикардия до 33 в
минуту и развитием АВ-блокады II ст. 1
тип → 2 тип → III ст.
После интубации:
 АД 190/100 мм рт.ст.
 ЧСС 33 в минуту
 SpO2 100 %
Дифференциальная диагностика:
 ОКС с подъемом сегмента ST
 ТЭЛА
 Другие причины элевации сегмента ST
ЭКГ через 10 минут
ЧСС = 100’
P – R = 193 мс
QRS = 89 мс
QT = 357 мс
QT с = 461
Через 20 минут
 АД 76/48 мм рт.ст.
 ЧСС 87 в минуту
 SpO2 89%
 PetCO2 36 мм рт.ст.
Тоны сердца глухие, систолический шум на
верхушке. Мелкопузырчатые хрипы в
базальных отделах обоих легких.
Начато введение норадреналина 0,6
мкг/кг/мин.
Газовый состав:
FiO2 – 100%
pH – 7,2
pCO2 – 54 mmHg
pO2 – 70 mmHg
sO2 – 86%
Lac – 1,6 mmol/L
BE – -4,7 mmol/L
HCO3 – 19,5 mmol/L
Коагулограмма:
ПТВ – 13,5 ‘’
ПТИ – 73,6%
МНО – 1,23
АЧТВ – 34,0 ‘’
Д-димер – 632 мкг/л
Тропонин I – 0,0 нг/мг
(до 0,04 нг/мл)
КФК – 125 ЕД/л
(N до 190 ЕД/л)
Тактика при ОКС с подъемом сегмента ST
66
Другие причины элевации ST
1) Вазоспастическая стенокардия
2) Аневризма ЛЖ
3) Синдром ранней реполяризации
4) Острый перикардит
5) Синдром Бругада
6) Стрессовая кардиомиопатия
7) Аритмогенная дисплазия
8) Гиперкалиемия
9) Гипертрофия ЛЖ
10) Синдром WPW
ЭКГ через 30 минут
ЧСС = 85’
P – R = 208 мс
QRS = 76 мс
QT = 375 мс
QT с = 446
ЭХО-КГ
• ДЛА ≈ 47 мм рт.ст.
• Трикуспидальная регургитация
• ФВ по Симпсону – 53%
• Гипокинезия верхушки и боковых
отделов левого желудочка
• Акинезия межжелудочковой
перегородки
ЭКГ через 60 минут
ЧСС = 92’
P – R = 196 мс
QRS = 73 мс
QT = 381 мс
QT с = 472
ЭКГ через 70 минут
ЧСС = 76’
P – R = 204 мс
QRS = 68 мс
QT = 396 мс
QT с = 446
Через 85 минут
На фоне SpO2 95%, АД 98/50 мм рт.ст.
ЧСС 75 в минуту, вазопрессорной
поддержки норадреналином 0,6
мкг/кг/мин пациент экстубирован.
FiO2 – 100%
pH – 7,3
pCO2 – 44 mmHg
pO2 – 88 mmHg
sO2 – 94,3%
Lac – 1,6 mmol/L
BE – -5,7 mmol/L
HCO3 – 19,7 mmol/L
Гемодинамика нестабильная,
АД 85 – 100/50 – 60 мм рт.ст.
ЧСС 70 – 80 в мин
норадреналин 0,6 мкг/кг/мин
НВЛ в режиме BiPAP:
Phigh – 10 см вод.ст.
Plow – 5 см вод.ст.
FiO2 – 90%
Vt 450 – 500 мл
f 22 – 24 в мин
SpO2 93 – 95%
Аускультативно – разнокалиберные
влажные хрипы по всем легочным полям
В ОРИТ
1) Тромболитическая терапия (актилизе)
2) Антикоагулянтная терапия (гепарин 5 000
МЕ в/в струйно, затем 1000 МЕ/ч)
3) Дезагрегантная терапия (аспирин – 500
мг)
4) НВЛ
5) Разгрузка малого круга
кровообращения (нитроглицерин 0,5
мг/ч)
6) Вазопрессорная поддержка
(норадерналин 0,6 мкг/кг/мин)
ЧСС = 67’
P – R = 216 мс
QRS = 75 мс
QT = 408 мс
QT с = 431
Синусовый ритм с ЧСС 67’.
АВ-блокада I ст. Элевация ST
в передне-перегородочной
области по типу
субэпикардиального
повреждения
До тромболизиса
В биохимическом анализе:
КФК – 422,1 Ед/л
Глюкоза – 11,8 ммоль/л
Тропонин-I – 3,332 нг/мл
Коагулограмма:
ПТВ – 16,5 сек
ПТИ – 56,8%
МНО – 1,51
АЧТВ – 158,1 сек
Д-димер – 2776 мкг/л
Тромболизис (через 5 часов)
Актилизе в ускоренном режиме:
 15 мг в/в струйно, затем –
 50 мг в/в в течение первых 30 мин,
 с последующей инфузией 35 мг в
течение 60 мин до достижения 100 мг
На следующее утро
В биохимическом анализе:
КФК – 532,2 Ед/л
Коагулограмма:
ПТВ – 14,4 сек
ПТИ – 61,5%
МНО – 1,29
АЧТВ – 77,9 сек
Фибриноген – 2,27 г/л
Д-димер – 1355 нг/мл
Синусовый ритм с
ЧСС 63’. НБПНПГ. АВблокада I ст.
Динамика,
характерная для
ОИМ: ↓ST с инверсией
з.T – переход в
подострую стадию.
ЧСС = 63’
P – R = 205мс
QRS = 88 мс
QT = 452 мс
QT с = 466
КАГ:
Правый тип кровоснабжения
Гемодинамически значимых стенозов не
определяется
ЭХО-КГ:
ДЛА 25 мм рт.ст.
ФВ по Симпсону – 53%
Гипокинезия передне-перегородочной и
верхушечной областей ЛЖ
Посл
е
Исхо
инту 3’
дно
баци
и
АД,
мм.рт.с
т.
ЧСС, в
минуту
5’
8’
10’
14’
17’
110/ 190/ 158 140 136 125/ 121/
114/82
60
98 /95 /90 /87 92
90
65
20’
90’
(после
экстуб
ации)
95/73
76/57
160
140 125 110
105
95
91
87
80
100
100 100 100
100
100
100
100
100
99
98
97
96
95
92
91
90
90
PetCO2,
мм.рт.с
т.
34
34
35
35
36
36
35
36
Etсев,
об.%
0,7
1,8
1,7
1,6
1,5
1,3
0,9
0,8
FiO2, %
SpO2, %
99