1.5 Mb - Ambassade de France

реклама
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Несчастные случаи, которые могут
привести к заражению через кровь или
биологические жидкости
Мари-Жанн Косманн, гигиенист
Жюли Боттеро, врач - инфекционист
Hôpital St Antoine, Paris
24/09/2014
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Определение
AES =
Все контакты кожи или кожи и слизистыми
с
С кровью или био-жидкостями, потенциально
контаминирующего действия
 Презентация делает упор на профессиональные
несчастные случаи на рабочем месте
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Риск инфицирования AES
В-основном, связан с передачей virus VIH, VHB et
VHC
Virus
Средний риск трансмиссии в связи с
контактом с кровью-носителем вируса
VHB
(Ag Hbe +)
30%
VHC
3%
VIH
0.3% накожный
0.03% кожно-слизистый
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Эпидемиология
 Эпидемиология
во Франции
 Эпидемиология Сероконверсий
 Данные во Франции
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Эпидемиология AES
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Surveillance des AES, 2002-2012
Исходные данные от:
• Группа оповещения, расследования, наблюдения за ВБИ
(RAISIN)
• Национальный Институт Санитарного Надзора -InVS• Данные собраны в 1000 ЛПУ, что составляет 70% койко-
дней во Франции
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Наблюдение AES, 2002-2012
2012
•Число AES :
18 800
•ЛПУ
1 000
•Парамед.персонал :
61%
•случаи per cutanés
75%
•Манипуляции с иглами
48%
•Предотвратимые стандартными мерам
30,9 %
(повторное надевание колпачка, разборка, иглы в мусоросборнике)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Распределение иерархии AES
Число уколов на 100 000 актов
Анализ капиллярный
1990
7
2000 p
2
0,008
Инъекции
10
5
0,036
Анализ из артерии
16
20
0,82
В/венный анализ
23
12
0,009
Перфузии
37
13
0,0006
Hémoculture
50
12
0,005
Cathéter
249
41
0,004
ПОСТ. ПОДКЛЮЧ ИЧНЫЙ
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Эволюция количества AES
Количество AES уменьшилось на 14,9% во всех ЛПУ, где наблюдаются
AES
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Результат использования инструментов с
защитой
Укол материалом с защитой
2008
2009
2010
2011
2012
18,8
19,4
20,2
21,3
20,9
p
3*10 -3
Укол материалом без защиты
81,2
80,6
79,8
78,7
Риск укола меньший с материалом с защитой
79,1
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Эпидемиология серо-конверсий
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Виремия и высеваемость
В случае AES посева на 1 µ крови
Для виремии :
1 µ крови содержит :
103 virus/ml
1 virus
104 virus/ml
10 virus
105 virus/ml
100 virus
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Факторы риска заражения
• Глубокая рана
• Пустая игла большого калибра
• Посев на крови
• Вирусная нагрузка на пациента – источник (primo
infection)
• Вирус резистентный к лечению post exposition
• Время контакта > 15 минут в случае
разбрызгивания или поврежденной кожи
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Определение
• Документированная профессиональная сероконверсия
• Несчастные случаи, связанные с кровью (AES)
• Базовая негативная серология (8 дней до/4 недели после AES)
• Серо-конверсия между 4 неделями и 6 месяцами после AES
(или появление PCR положительной)
• Инфекция предположенная (VIH)
• Медперсонал VIH positif (+)
• Нет других факторов риска
• Понятие профессиональной подверженности
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Профессиональные инфекции VIH в других
странах мира
… и итоги с 1999 / 2002
страна
Séroconversion
VIH
Предпол.
инфекции VIH
USA
57
139
2002
CANADA
1
2
1999
AUSTRALIE
5
Другие страны
6
11
1999
EUROPE
35
74
2002
TOTAL
104
226
1999
F Lot , InVS septembre 2012
Нет или имеется немного сведений из развивающихся стран, других…
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Заражение профессиональным VIH во Франции
у медработников в год наблюдения AES
InVS, 30/06/2012
AZT
35 предположенных
14
документированных
Внедрение
надзора
1-ые рекомендации
профилактики post
exposition
8 документир. (57%) et 12
предполож(34%)
предотвратимых по мерам
« standard »
effectifs
Ассоциация ARV с IP
Année de l’AES
L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
14 сероконверсий VIH документированных
• 12 медсестер, 1 интерн, 1 спасатель
• 13 уколов полой иглой
• В/в анализ (1 на катетер à chambre implantable)
• Гемокультуры
• Поршневая игла (находящаяся в мусоросборнике)
• Шприц для газового состава крови
8
2
1
1
• 1 большой выброс на лицо (спасатель)
• 8 случаев предовратимых с помощью применения
стандартных мер (приведение в порядок; закрывание
колпачка иглы; иглы, лежащие в беспорядке)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Сероконверсия VHC документированная во Франции у
медработников в год AES (N= 70)
У кого
44 медсестер
7 врачей
4 лаб.работников
4 обсл.персонал
4 сотрудника
1 акушерка
Внедрение
наблюдения
Процедура - причина
В/венный анализ
13
Гемокультура
3
Установка перфузии
7
Диализ
6
Année de l’AES
Ан.артер. крови
2
Пункц. асцит.ж
1
30 (46%) предотвратимые
Инъекции
8
Nursing, очистка
11
стандартных мер
Разборка автом.ср.
1
…
4 заражения VHC документированные после выброса крови на слизистые
(глаза +/- лицо) (Sartori 1993, Rosen 1997, Ippolito 1998, Hosoglu 2003)
посредством
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Профессиональные заражения VHB у
медработников во Франции
• Сотни случаев, декларированные в 1970-е годы по линии
обычной системы страховой медицины
• Вакцинация против Hepatite B у медработников 91,7%
(исследования Vaxisoin, 2009)
• Нет профессиональной сероконверсии VHB начиная с 2005 в
рамках наблюдения
• Релизованное исследование под наблюдением AES-RAISIN над
неимуннизированными медработниками под риском VHB между
2005 и 2007 : 25 случаев с идентифицированным риском, 17
документированных, 7 действительных, 0 сероконверсии.
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Резюме
• Риск вирусного заражения после AES существует
Следовательно, важно:
• Идентифицировать приоритеты : иерархия рисков AES
• Применение методов профилактики
• Лечение и пристальное наблюдение после AES
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Предупреждение рисков, связанных с AES
2 направления предупреждения:
1. Предупреждение AES
2. Предупреждение вирусной трансмиссии
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
1. Предупреждение AES
• « Предотвратимость » :
Некоторые несчастные случаи можно избежать
Например: случаи с обратным надеванием иглы
= очень рискованный жест, не должен больше
применяться
 планировать жесты и производить их спокойно
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
1. Предупреждение AES
• Уничтожить весь колющий материал (игла) или
режущий (скальпель), сложив его в специальный
адаптированный коллектор, располагающийся
непосредственно на месте
 не одевать колпачок на иглу  не переносить
колющий материал без укладывания его в коллектор
 не разбирать вручную колюще-режущие
устройства
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
1. Профилактика AES
• Материал с защитой от несчастных случаев для
венозного и капиллярного забора крови, для инъекций и
перфузий
Уменьшает риск, самое меньшее, в 3 раза
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
1. Профилактика AES
• Средства физической
защиты
- в зависимости от вида
манипуляции:
* Маска
* очки /козырек
* Хирургический халат
- Закрытая обувь
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
1. Профилактика AES
• Обучение
• В качестве студентов: медсестры , врачи, ухаживающий
персонал…
• Персонал: по употреблению новых средств
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
2. Предупреждение вирусной трансмиссии
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
2. Предупреждение вирусной трансмиссии
• Вакцинация по VHB
Обязательная : проверка эффективности вакцинации +/серологические анализы по рекомендации врача по
проф.болезням
Эволюция случаев Hépatite B у медработников
(профессиональный)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
2. Предупреждение вирусной трансмиссии
• Ношение перчаток
Эффект вытирания: позволяет уменьшить объем
крови и, следовательно, вирусный посев
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
2. Предупреждение вирусной трансмиссии
Порядок действий при AES
• 1 лечебная манипуляция
• Уточнить обстоятельства
инцидента
• Уточнить серологический статус
• Лечение после инцидента
Оповещать об инциденте на
месте работы
• Вторичная профилактика
• Серологическое наблюдение
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Порядок действий при AES
 1 лечебная манипуляция
• Прекратить весь акт. Уйти с рабочего места
• Очистка раны или слизистых : позволяет снизить объем
попавшей инфицирующей жидкости и таким образом,
предотвратить вирусный посев
• Если есть порезы – уколы – поврежденная кожа
. Не добиваться того, чтобы место повреждения начало кровоточило
. Промыть с мылом и водой, смыть
. Антисептическая ванна ≥ 5mn (Dakin или раствор гипохлорита –»вода
Жавеля»)
• Если есть попадание на слизистые оболочки
. Промыть обильно водой или физиологической сывороткой ≥ 5mn
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Порядок действий при AES
 Уточнить обстоятельства воникновения AES
• Выявить источник заражения
• Уточнить причину связанную с оборудованием (игла
полая / заполненная…)
• Тип повреждения
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Порядок действий при AES
 Уточнить серологический
статус
• пациент
• Профессиональный медработник
• Стандартный серологический анализ VIH, VHB, VHC
+/- быстрые тесты
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Порядок действий при AES
 пост-экспозиционное лечение
принцип :
•Уничтожение вирусов
•Лечебные мероприятия
+
• Задействование
иммунной системы
•До того, как вирус
достигнет системы
иммунной защиты и не
начнется вирусное
распространение
= СРОЧНОСТЬ
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ
Рациональное:
• Аналогия с исследованиями, где проводится оценка риска
трасмиссии мать-ребенок: уменьшение риска на 67% (Connor et al.,
NEJM 1994 , Taha E et al., JAMA 2004, Review Cochrane 2009)
• Экспериментальные исследования на обезьянах : Tenofovir
эффективен для профилактики инфекции SIV до 24 часов после
посева на кровь. (TSAI CC et al. Science, 1995, J Virol, 1998)
• Одно исследование случай / свидетель : защитный эффект
zidovudine (AZT) : уменьшение на 80% риска сероконверсии
после нечаянного укола Cardo D et al., NEJM 1997
• Снижение случаев профессиональной контаминации AES с
внедрением TPE
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ
• Анти-ретровирусная терапия (ARV)
• В идеале через 4 часа +++, иначе через 48 часов
• Тритерапия
• На начальном этапе проводится любым врачом в зависимости
от того, какие процедуры на месте необходимо пройти
• Новая оценка врачом -специалистом или консультантом как
можно быстро
• Новая оценка риска
• Новый пересмотр назначений: адаптация тритерапии к статусу
пациента (пациент серопозитивный рассматривается как
противостоящий анти-ретровирусной терапии )
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Показания к ARV в результате AES
Риск и характер экспозиции
Несчастные случаи, связанные
с кровью
пациент источник
Инфицирован ВИЧ Серология неизвестна
Высокий риск :
- Глубокий укол, полая игла,
- Внутри-сосуд. инструменты
Профилактика
рекомендована
Профилактика
рекомендована только в
случае если пациент –
источник или есть
ситуация признанного
риска
Промежуточный риск :
- Порез скальпелем
- укол иглой В/М или П/К
- экспозиция кожно-слизистая
с контактом ≥15 мин
Профилактика
рекомендована
Профилактика не
рекомендована
Минимальный риск:
- другие случаи
- Укусы или царапины
Профилактика не
рекомендована
Профилактика не
рекомендована
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Постэкспозиционное лечение, VHB
• Предназначено только для лиц не-иммунизированных от
VHB
• Серовакцинация = Вакцинация + Специфические
иммуноглобулины anti-VHB : снижение более чем на + 90%
трансмиссии VHB
(Lee C et al. BMJ 2006 ; 332 :328-337)
• Вакцинация начатая в первые 72 часа (схема J0, M1, M6): -70 %
трансмиссии VHB
• Иммуноглобулины, 500 UI в/м : - 50 % трансмиссии VHB
• Этот комплекс лечения должен быть применен как можно быстрее,
инъекции могут быть произведены в тот же день на два разных
участка тела
• Частичная эффективность lamivudine / полная (?) Tenofovir
(Gatanaga H et al. Clin Infect Dis 2013 ; 56 : 1812-1819).
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Пост-экспозиционное лечение VHC
• На настоящий день не существует рекомендованного
лечения
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Порядок дейcтвий при AES
 вторичная профилактика
• Защита сексуальных партнеров
• Профессиональная защита (перчатки)
• Запрет на донорство крови до окончательных
серологических данных
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
 серологическое наблюдение
Позволяет документировать профессиональную
трансмиссию +++
- Наблюдение, адаптированное в зависимости от серологического
статуса пациента-источника и необходимых вирусологич.тестов
AES с лечением
J0
NFS, ALAT, Créatinine, тест на
беременность Sérologie VIH, VHB, VHC
J15
NFS, ALAT, Créatinine
J30
ALAT, PCR VHC
S6
M2
Sérologies VIH, VHB, VHC
Sérologie VIH + PCR VHC
Sérologie VIH
M3
M4
AES без лечения
Sérologies VHB + VHC
Sérologies VIH, VHB, VHC
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Резюме мероприятий по снижению риска,
связанного с несчастными случаями с кровью
• Снижение риска AES
• Подготовка к манипуляциям
• Использование коллектора для колюще/режущего материала
• Использование материала с защитой
• Физическая защита
• Обучение персонала методам по снижению рисков, связанных
с AES
• Снижение риска трансмиссии
• Вакцинация VHB
• Физическая защита
• Очистка
• Пост-экспозиционное лечение (VIH, VHB)
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014
Заключение
Несчастные случаи, связанные с кровью
•Имеют отношение ко всему лечащему персоналу
•Становятся все более частыми, так как со временем становится все
больше и больше лечебных манипуляций (продолжающееся возрастание со
временем)
•Могут быть частично предотвратимы, если используются меры по
защите
В случае возникшего несчастного случая с кровью
•Риск вирусной трансмиссии может быть существенно сокращен (1 этап
лечения, вакцинация, анти-ретровирусные препараты)
•серологический контроль обязателен
 Необходимы достоверные четкие действия по
профилактике и лечению +++
Скачать