Анестезия при гастропанкреатодуоденальной резекции Общая хирургия интерн Мамедов К. А. Пациент С., 62 лет, поступил в клинику общей хирургии по скорой помощи 17.11.2011 г. С жалобами: - рвота кофейной гущей, - боли в животе, - снижение массы тела на 15 кг/мес Перенесенные операции: 18.09.2011 г.: лапаротомия, дуоденотомия, прошивание опухоли двенадцатиперстной кишки. Курит 36 лет 20 сигарет/день Данные объективного обследования Гиперстенический тип телосложения, рост 174, вес 110 кг, ИМТ = 36 (ожирение 2 ст.) Сердечно - сосудистая система: мерцательная аритмия с частотой 8090/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Дыхательная система: аускультативно жесткое, выслушиваются сухие хрипы во всех отделах по задней поверхности. Дополнительные исследования: Общий анализ крови: Эрит – 4,76 х 1012/л Гемог – 103 г/л Лейк – 8,4 х 109/л Гемат – 37,3% Тромб – 266 х 109/л Интегральная реография тела: УИ – 20,4 мл/м2 СИ – 1,99 л/мин/м2 Заключение: Тип кровообращения: гипокинетический. Выраженное снижение разовой производительности сердца. Объем внеклеточной жидкости в пределах нормы. Нарушение ритма сердца, необходимо ЭКГ обследование. ЭКГ от 18.11.2011 г Фибрилляция предсердий, ЧСС 88 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Невыраженные реполяризационные изменения в задней стенке левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Поворот правым желудочком вокруг продольной оси вперед. Компьютерная спирометрия с фармакологической пробой исходно беротек параметры факт должн оценка факт оценка ЖЕЛ 5,03 3,5-5,5 N 5,28 N ФЖЕЛ 3,55 3,87 N 3,84 N ОФВ1 1,83 3,13 Знач. снижение 2,25 Легк. снижение Тиффно 51,70 75,96 Умер. снижение 58,53 Лег. снижение Заключение: ЖЕЛ в пределах нормы. Значительные нарушения проходимости дыхательных путей. Проба положительная, увеличение ОФВ на 18%. Окончательный диагноз: рак двенадцатиперстной кишки, осложненный рецидивом кровотечения. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, нормосистолия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь III ст. (АГ 2 ст., риск ССО 4). ХСН 2 фк. ХОБЛ по бронхитическому типу, ДН 1 – 2 ст. Ожирение 2 ст алиментарноконституционального генеза. Показано оперативное лечение в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Риск анестезии и операции: III/3. Риск ТЭО: IIIС (высокий). Риск ССО (по индексу Гольдмана): II (10 баллов) – умеренный. запланировано проведение сочетанной (общая комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ + эпидуральная Тh7-Th8) анестезии Премедикация Накануне – фраксипарин 0,3 мл п/к. В день операции: в 7.00 – эластическое бинтование ног; за 30 мин : сибазон 10 мг, атропин 1мг, димедрол 10 мг. Анестезиологическая карта Послеоперационно 21.11.2011 г. в 21.00 переведен в ОРИТ. Сознание – умеренное оглушение. ИВЛ: SIMV-PS: Vt – 630 мл, PS – 10 см.вод.ст., ПДКВ – 5 см. вод.ст., f – 20, FiO2 - 50%, SatO2 – 98-100%. АД = 100/60 мм.рт.ст., ЧСС = 90/мин. ЦВД 14 см вод. ст. Добутамин 5 мкг/кг/мин Фуросемид 40 мг Диурез – 250 мл/12 ч мониторинг центральной гемодинамики PICCO PLUS Показатель АД ср ЦВД ЧСС Сердечный индекс норма 70-90 2-10 мм 3-5 л/мин/м2 1сут 86 14 126 3,69 2сут 78 14 80 3,25 3сут 103 14 96 3,81 Ударный индекс 40-60 мл/м2 20 29 35 Вариабельность ударного объема <10% 22 23 22 ГКДО 680-800 мл/м2 1058 1246 1342 Инфузионная терапия во время операции 6800 мл/10 ч Инфузионно трансфузионные средства (мл) Продолжительность операции (ч) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Кристаллоиды 400 400 500 400 200 200 300 600 600 400 Коллоиды 500 Кровь консервированная 500 500 480 500 10,5 Инфузионная терапия Физиологическая потребность в жидкости дефицит до операции – (150 мл/ч) 1650 мл интраоперационно – 1550 мл Потери из операционной раны – (10 мл/кг/ч) - 11600 мл Кровопотеря – 750 -1000 мл Общая потребность в жидкости к концу операции – 16 л Фактически – 6800 мл Динамика инфузионной терапии в ОРИТ Показатели 2 сутки 3 сутки Кристаллоиды 1 сутки (12 ч) 1000 2300 1700 Коллоиды 1700 5000 2500 Диурез 150 1050 2000 Дренажи 100 400 450 ЦВД 14 10 8 Гидробаланс +1250 +4030 +930 Лабораторные методы исслед. ОАК Биох. АК Газы крови Артер Вена Дата: ноябрь 2011 г 21 22 23 Эрит 5,02 5,3 4,5 Гемог 107 120 124 Гемат 36,2 42 26,5 Лейк 14,3 12,9 4,4 К 6,9 6,7 4,6 Nа 138 137 137 Сl 108 112 124 Мочев 8,1 11,8 13,5 Креат 125 177 71,1 рН 7,2 7,3 7,3 рСО2 40 37 42 ВЕ -12,4 -4,0 -0,4 Ин.окс 120 150 245 SvО2 82 56 67 ИВЛ/ВВЛ– 11 суток Длительность ОРИТ – 36 суток Осложнения: несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза; пролежень крестцовой области; нагноение лапаротомной раны; эвентрация. Спасибо за внимание