Круглов, Е.А. Пероральные отравления

Пероральные
отравления
коррозионными
веществами
Topic today is
corrosive ingestions
management
Кислоты
отдают протон
иссушают
Щелочи
принимают протон
разжижают
[H+]
Патофизиология: щелочи
Колликвационный (водянистый) некроз

омыление жиров (ЖК + производные глицерина)

денатурация и растворение белков

набухание фибриллярных белков

растворение клеточных мембран

выделение тепла
Патофизиология: щелочи
Поражены наиболее часто
 ротоглотка
 гортаноглотка
 пищевод
Поражение развивается сразу
 быстропрогрессирующий отек
 длится около 48 часов
 может нарушать проведение воздуха в
легкие
Патофизиология: щелочи
Поражены наиболее часто
 ротоглотка
 гортаноглотка
 пищевод
(а желудок редко)
Поражение развивается сразу
 быстропрогрессирующий отек
 длится около 48 часов
 может нарушать проведение воздуха в
легкие
Патофизиология: щелочи
 Демаркационная
инфильтрация
 Развитие грануляционной ткани
 Ремодирование грануляционной ткани
 Эпителизация
 Контракция грануляционной ткани
(через 2-4 недели)
 Образование
стриктуры
Патофизиология: щелочи
Исходы
 Поверхностный ожег


часто полное восстановление
(рестируция)
стриктуры реже 1%
 Ожег


на всю глубину
возможна перфорация
стриктуры почти 100%
Патофизиология: кислоты
Коагуляционный (сухой) некроз
 денатурация
и иссушение белков
 образования
струпа (коагулята)
 защита
подлежащих тканей от кислоты
Патофизиология: кислоты
Желудок поражен наиболее часто –
физиология
Рвота
 спазм привратника (pylorus)
 спазм преддевия привратника
Патофизиология: кислоты
 Демаркационная
инфильтрация
 Отделение струпа (на 3 – 4 день)
 Образуется грануляционная ткань
 Трансформация гран. ткани в
рубцовую
 Контракция рубцовой ткани (2 – 4 недели)
Патофизиология: кислоты
Исходы и / или осложнения
 Рубцовая обструкция желудка
 Острая перфорация желудка / кишки
 Острое ЖКК
Патофизиология: кислоты
Системное действие
(возможна диффузия кислоты в кровоток)
вероятно развитие:
 тяжелый
метаболический ацидоз
 гемолиз
 острая
 смерть
почечная недостаточность
Широко распространенные
источники щелочей
 Бытовые
средства очистки канализации
 Аммиак содержащие средства
 Средства очистки духовок и плит
 Средства очистки плавательных
бассейнов
 Моющие средства для
посудомоечных машин
 Отбеливатели
 Цемент
Широко распространенные
источники кислот
 Средства
мытья унитазов
 Жидкость для автобатарей
 Средства для удаления ржавчины и
очистки металла
 Бытовые средства очистки канализации
 Паяльный флюс с хлоридом цинка
Эпидемиология

10% отравлений требуют лечения

1% - 2% отравлений осложняются стриктурой

80% отравлений - дети младше 5 лет,
случайным образом

Среди взрослых преобладают умышленные
отравления

Наиболее тяжелы производственные отравления
Клинические проявления








Дисфагия, одинофагия
Боль во рту
Ожоги ротовой полости (необязательно)
Одышка, кашель, стридор, искажение тембра
голоса
Грудь: боль
Живот: боль и признаки перитонита
Тошнота и рвота, возможна примесь крови
Признаки тяжелого поражения – нарушение
психики, перитонеальные знаки, признаки
перфорации ЖКТ, стридор, гиптотония / ШОК.
Специфика поражающих
факторов
 Батарейки
 HF
(гидрофторид, плавиковая кислота)
 Хлорид цинка
 Хлорид ртути
 Фенол
Лечение:
догоспитальный этап





Попытаться идентифицировать вид
поражающего вещества, его концентрацию,
примерный объем поступления. (Упаковка,
этикетка)
Предотвратить дальнейшее воздействие на
пораженного и здоровых.
Не вызывать рвоту
Не применять нейтрализующий раствор
(слабую кислоту / щелочь)
Если щелочь – сразу дать небольшое
количество воды / молока
(если поражающее вещество твердое / густое)
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
 Сортировка
по тяжести
 План действий




защитить функцию дыхания
срочно перейти к очищению ЖКТ
назначить экстренное обследование
назначить неотложное обследование
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
!!! вероятен массивный отек и разрыхление тканей
Дыхательные пути (ДП)

немедленная оценка ДП и психического состояния

мониторинг ДП и психического состояния (вероятно
прогрессирование нарушений)

подготовить наборы интубации и крикотомии

предпочтительна интубация под контролем зрения или
оптоволокна
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
ЖКТ

Срочно установить назогастральный зонд

Начать аспирацию желудочного содержимого

Не вызывать рвоту

Не вводить орогастральный зонд

Не использовать нейтрализующие растворы

Не давать жидкость
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
Дополнительные экстренные лечебно-диагностические
опции:

Кардиомонитор (ЭКГ + сатурация HbO2)

Крупнопросветный доступ в центральную вену

* Обезболивание (ЦОГ-2 НПВС / наркотические) - ?

исследование pH образца поражающего вещества
(2> и >12,5 – тяжелое поражение)

ОАК, газы крови, электролиты крови и Ca++, печеночные
маркеры
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
Дальнейшее обследование
Исключить



перфорацию
медиастинит
перитонит
Назначить



рентгенографию грудной клетки (верхне-правая
проекция)
рентгенографию брюшной полости
КТ груди, живота (при Θ рентген-исслованиях)
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
Дальнейшее обследование
Назначить эндоскопическое обследование (+ ЭндоУЗИ)





независимо от симптомов детям (до 12 лет)
при наличии симптомов детям (после 12 лет) и
взрослым
при нарушенном психическом состоянии
при умышленном отравлении
при подозрениях на тяжелое поражение
(e.g. большие объемы / концентрации)
Лечение:
экстренная госпитальная
помощь
Дальнейшее обследование
Противопоказания к эндоскопическому обследование



Признаки перфорации ЖКТ
Клинически значимый отек / некроз в ДП
Гемодинамическая нестабильность
Лечение:
плановая госпитальная
помощь

Запрос консультанта из местного центра отравлений

Назначить консультацию психиатра

Наблюдение в ОРИТ всех пациентов с симптомами
(мониторинг симптомов перфорации)

Кардиомониторирование
(ЭКГ + сатурация HbO2)
Осложнения

Отек ДП (прогрессия не более 48 ч)

Перфорация ЖКТ

Медиастинит, трахеоэзовагеальный свищ, перитонит

Перфорация может возникнуть в течение 4 дней после поражения
кислотой.

Стриктуры формируются в течение 2 – 4 недель.

Глубокие или циркулярные ожоги приводят к формированию
стриктур в 70%.

Острое желудочно-кишечное кровотечение (в течение 3-4 дней
после слущивания струпа)

Батарейки могут поражать весь ЖКТ

Остановка сердца (HF)

Long-term risks include squamous cell carcinoma, which occurs in 1-4%
of all significant exposures and may occur as late as 40 years after
exposure.
Prognosis


The prognosis is directly proportional to the degree of
tissue damage, which is primarily a function of the
duration of exposure and the physical properties of
the agent involved. These include the pH, the
volume, and concentration of the agent; its ability to
penetrate tissues; and its titratable reserve. The
titratable reserve is a term that reflects the amount
tissue required to neutralize a given amount of
agent.
Some agents have the ability to cause systemic
toxicity that affects the prognosis in addition to their
caustic properties. These include phenol, zinc
chloride, mercuric chloride, and hydrogen fluoride.
…по материалам
КОНЕЦ ПРЕЗЕНТАЦИИ