Диагностика и лечение ОКС на догоспитальном этапе

НОРМАТИВНАЯ БАЗА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ЗАКОНЫ И ПОДЗАКОННЫЕ АКТЫ
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка
оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1383н «Об утверждении
стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с
подъемом сегмента ST»;
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1387н «Об утверждении
стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме
без подъема сегмента ST»;
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1432н «Об утверждении
стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке»;
Приказ Минздрава Оренбургской области №136 от 29.12.2012 г. «Об
утверждении порядка, показаний и противопоказаний к госпитализации
пациентов с ОНМК и ОКС в Региональный сосудистый центр, первичные
сосудистые отделения и межмуниципальные центры учреждений
здравоохранения Оренбургской области»
Распоряжение Минздрава Оренбургской области от 09.07.2013 №1882 «Об
утверждении алгоритмов ведения пациентов с острым коронарным
синдромом»
ДОКУМЕНТЫ РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОКС
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Национальные клинические рекомендации «Диагностика и
лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST», 2013 г. Разработаны по поручению Минздрава
России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
кардиологии и профильной комиссией по кардиологии;
2. Национальные рекомендации по лечению острого коронарного
синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, ВНОК, 2006
г.;
3. Рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента
ST (перевод Европейских рекомендаций), РКО, 2011 г.
4. «Третье универсальное определение инфаркта миокарда»
(перевод Европейских рекомендаций), РКО, 2013 г.
При поступления звонка от пациента с вероятным ОКС
диспетчер СМП должен рекомендовать
• прекратить какую-либо физическую активность, по возможности лечь;
• принять таблетку нитроглицерина или одну дозу нитроглицеринсодержащего спрея под язык (при их отсутствии принять валидол,
валокардин, валосердин и т.п.) и измерить артериальное давление;
• при повышенном артериальном давлении принять антигипертензивные
препараты быстрого действия (если когда-либо рекомендовались врачом);
• при сохраняющейся боли и артериальном давлении не ниже 100
мм.рт.ст принимать нитроглицерин повторно через каждые 5 минут до её
исчезновения (2-3 раза);
• разжевать и держать под языком до рассасывания ½ таблетки
ацетилсалициловой кислоты (250 мг);
• перед приездом бригады СМП приготовить всю имеющуюся дома
медицинскую
документацию,
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ,
паспорт,
страховой полис, СНИЛС. Не торопясь и без лишней нагрузки приготовиться
к снятию ЭКГ и возможной госпитализации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОКС
ЛОКАЛИЗАЦИЯ: за грудиной, в
области сердца, справа от грудины,
по всей передней поверхности
грудной клетки, в эпигастральной
области
ИРРАДИАЦИЯ: в левую руку,
плечо, лопатку, шею, обе руки,
оба плеча, межлопаточное
пространство, нижнюю челюсть,
эпигастральную область, реже
только в правую руку, плечо,
лапатку
КУПИРОВАНИЕ БОЛИ:
нитроглицерин,
ненаркотические анальгетики
и прекращение физической
нагрузки не купируют боль
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ:
обычно более 20 минут
ИНТЕНСИВНОСТЬ:
чрезвычайно сильные,
превосходящие обычные
для данного больного при
приступах стенокардии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОКС
ДРУГИЕ СИМПТОМЫ
• слабость;
• обморок;
• потливость;
• дрожь;
• перебои в работе сердца;
• сердцебиение;
• эмоциональное возбуждение и страх;
• одышка, кашель;
• тошнота, рвота, метеоризм и другие.
В РЕДКИХ СЛУЧАЯХ ВОЗМОЖНО
МАЛО- И БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ
АНАМНЕЗ
1. Наличие ИБС или её факторов риска:
• Особенности течения, характеристика приступов
стенокардии;
• Перенесенные в прошлом инфаркты миокарда;
• Проведенные ТЛТ, ЧКВ, КШ;
2. Наличие и характеристика фоновой патологии
(гипертоническая болезнь, сахарный диабет).
3. Наличие и характеристика сопутствующей патологии:
• Язвенный анамнез;
• Перенесенные кровотечения, инсульты, травмы,
операции.
4. Регулярно принимаемые препараты;
5. Лекарственная непереносимость.
АНАЛИЗ ВЫПИСОК ИЗ СТАЦИОНАРОВ И
ИМЕЮЩИХСЯ ЭКГ
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ОКС
ОКС С ПОДЪЕМОМ ST (острая окклюзия артерии)
1. Подъем сегмента ST≥1 мм, как минимум, в 2-ух смежных
отведениях ЭКГ, а в отведениях V2-3:
больше 2,5 мм у мужчин моложе 40 лет;
больше 2 мм у мужчин старше 40 лет;
больше 1,5 мм у женщин;
В отведениях от противоположной стенки ЛЖ обычно
регистрируется дискордантная депрессия ST;
2. При наличии депрессии сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-3,
особенно
в
сочетании
с
позитивными
зубцами
T
и
высокоамплитудными зубцами R в этих же отведениях необходимо
зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7-9. Выявление подъема
сегмента ST ≥ 0,5 мм (1 мм у мужчин моложе 40 лет), также является
критерием ОКС пST;
3. Впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ОКС
ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST (стеноз артерии)
1. Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегменте
ST ≥ 0,5 мм в двух или более последовательных отведениях;
2. Инверсия зубца Т ≥ 1 мм в двух или более
последовательных отведениях;
3. Преходящий подъем ST (менее 20 минут) в двух или более
последовательных отведениях;
4. В ряде случаев изменения на ЭКГ отсутствуют.
Обязательные мероприятия догоспитального
этапа при любом варианте ОКС
1. Качественная запись ЭКГ (не менее 3-4 комплексов в каждом из 12
отведений) и её интерпретация; при затруднении в самостоятельной
интерпретации
ЭКГ-данных
и
наличии
портативного
электрокардиографа «Кардиоджет», необходимо передать ЭКГ по
телефону;
2. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
3. На основании полученных данных пациенту ставиться диагноз:
• ОКС с подъемом ST;
• ОКС без подъема ST;
4. Пациенту с ОКС необходимо обеспечить венозный доступ – установить
периферический венозный катетер. Набрать кровь и выполнить
качественный анализ на тропонин. Начать медленную в/в инфузию
физ. р-ра для поддержания венозного доступа. По возможности
обеспечить условия для мониторирования ЭКГ, SpO2, АД и других
витальных функций.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКС
Время появление в крови
маркеров повреждения миокарда:
• Тропонин Т и I – 3-6 часа;
• МВ-КФК – 4-6 часа;
• Миоглобин – 2-3 часа
Острый коронарный синдром
(догоспитальный этап)
любая группа клинических признаков или симптомов,
позволяющих заподозрить ИМ или нестабильную
стенокардию
ОКСпST
ОКС бпST
ТЛТ
показана
ТЛТ не
показана
Госпитализация в
ММЦ, ПСО, РСЦ
до РСЦ более 120 мин
СМП других
районов области
30 минут
Тромболизис
ОКС пST
до РСЦ менее 60 мин
СМП
Оренбург,
Оренбургский
район
до РСЦ 60-120 мин.
СМП
Беляевского
Сакмарского
Переволоцкого
Оренбургского
районов
30 минут
Госпита
лизация в
ПСО, ММЦ
РСЦ
ЧКВ
Тромболизис
Звонок в РСЦ, ПСО,
ММЦ
Кардиоджет, следовать
рекомендациям
ЛЕЧЕНИЕ ОКС
1. Реперфузионная терапия по показаниям;
2. Обезболивание;
3. Антиишемическая терапия;
4. Антитромботическая терапия
(дезагреганты, антикоагулянты).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ
Характерный для ОКС болевой синдром или его эквиваленты
продолжаются не менее 20 минут и не более 12 часов
1. Подъем сегмента ST≥1 мм, как минимум, в 2-ух смежных отведениях ЭКГ, а в
отведениях V2-3:
 больше 2,5 мм у мужчин моложе 40 лет;
 больше 2 мм у мужчин старше 40 лет;
 больше 1,5 мм у женщин;
2. Впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;
3. При наличии депрессии сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-3, особенно в
сочетании с позитивными зубцами T и высокоамплитудными зубцами R в
этих же отведениях необходимо зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7-9.
Выявление подъема сегмента ST ≥ 0,5 мм (1 мм у мужчин моложе 40 лет),
также является основанием для проведения ТЛТ;
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Начать тромболитическую терапию необходимо в течение первых 30
минут от первого медицинского контакта (первая интерпретированная
ЭКГ);
2. Обязательным сопроводительным документом является контрольный
лист принятия решения о выполнении ТЛТ, который необходимо
передать в стационар при госпитализации;
3. Введение фибринолитика производится строго в/в и только через
надежно стоящий в вене катетер;
4. Не допускается смешивание тромболитического препарата с другими в
одном флаконе;
5. Не допускается прерывание инфузии, например на время
транспортировки;
6. Не допускается разведение фибринолитика на объем растворителя
более 200 мл;
7. При госпитализации пациента с незаконченной ТЛТ в стационар
следует передавать оставшуюся до полной дозу препарата;
8. Этикетка от препарата с серийном номером должна быть сохранена в
медицинской документации организации начавшей выполнение ТЛТ;
9. О каждом случае выполнения ТЛТ необходимо сразу сообщать в РСЦ
по телефону (3532) 69-44-01.
СХЕМЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Тенектеплаза – вводится в/в струйно в течение 5-10 сек. При массе тела
менее 60 кг – 30 мг, 60-70 кг – 35 мг, 70-80 кг – 40 мг, 80-90 кг – 45 мг,
более 90 кг – 50 мг. При использовании тенектеплазы у
пациентов старше 75 лет дозу фибринолитика нужно
уменьшить в 2 раза от расчетной на массу тела.
2. Алтеплаза
• До 6 часов от появления симптомов – 15 мг в/в струйно, затем 50 мг в
виде инфузии за 30 мин и далее 35 мг в течение 1 часа до достижения
общей дозы 100 мг;
• От 6 до 12 часов от появления симптомов – 10 мг в/в струйно, затем
в виде инфузии 50 мг в течение 60 мин и далее по 10 мг каждые 30 мин
до общей дозы 100 мг за 3 часа;
• При массе тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг.
3. Проурокиназа – 2 млн. МЕ в/в струйно, далее 4 млн. МЕ капельно в
течение 60 мин на 0,9% растворе натрия хлорида (100 мл).
Обязательные мероприятия догоспитального
этапа при любом варианте ОКС
АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Пероральный нитроглицерин или изосорбида динитрат – по
одной дозе под язык трехкратно с интервалом в 3-5 минут до
купирования боли, если не применялся до этого.
При сохранении боли после приема нитроглицерина показано в/в
введение наркотических анальгетиков:
• Морфин 1%-1 ml;
• Фентанил 0,005% - 2 мл (возможно сочетание с
дроперидолом 0,25% - 2 мл).
• Промедол 2%-1 ml (1 мл/20 мг) – в/в 1-2 мл.
Недопустимо применение с целью купирования
кардиалгии нестероидных противовоспалительных
средств (кеторол и т.п.) и спазмолитических
препаратов (но-шпа, папаверин и т.п.).
АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
При повышенном артериальном давлении дать антигипертензивные
препараты быстрого действия:
• каптоприл 25-50 мг разжевать и держать под языком;
• энап 1,25 мг в/в;
• клофелин 0,01%-1 мл в/в на 10-20 мл физ. р-ра медленно.
При ЧСС больше 70 в минуту и отсутствии противопоказаний
(гипотония,
выраженный
бронхоспастический
синдром,
непереносимость, AV-блокада II-III ст., явления ОСН) – быстро
действующие β-блокаторы:
• анаприлин 10-40 мг разжевать и держать под языком;
• беталок 5 мг – в/в до 3 раз с интервалом в 2-5 минут.
Увлажненный кислород через лицевую маску или назальную канюлю,
ообенно, если сатурация ниже 95%.
Важным противоишемическим мероприятием является полный
покой – пациент должен лежать, при явлениях острой
левожелудочковой недостаточности – с возвышенным головным
концом.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ДЕЗАГРЕГАНТЫ
1. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА – нагрузочная доза (если ранее
не принимался) – 150-300 мг – таблетка, не покрытая кишечнорастворимой
оболочкой, разжевать и держать под языком;
2. ТИКАГРЕЛОР – 180 мг
•
•
Нагрузочная доза не зависит от возраста пациента;
Предпочтителен в случаях, когда не проводится ТЛТ;
ИЛИ
КЛОПИДОГРЕЛ – пациентам до 75 лет – 300 мг, старше 75 лет – 75 мг
•
Предпочтителен в случаях выполнения ТЛТ;
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
ФОНДАПАРИНУКС
Начальная доза - в/в 2,5 мг
ИЛИ
ЭНОКСАПАРИН
• лицам до 75 лет в вену струйно 30 мг, затем через 15 минут подкожно 1
мг/кг;
• лицам старше 75 лет без болюса в вену, старт с первой дозы подкожно
0,75 мг/кг.
ИЛИ
НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
в/в струйно 60 МЕ/кг (максимально 4000 МЕ).
У больных, принимающих антагонисты витамина К или новые
пероральные
антикоагулянты
(апиксабан,
дабигатрана
или
ривароксабан), решение о целесообразности парентерального
введения антикоагулянтов должно быть отложено до поступления в
стационар.
При гипотонии – начать в/в введение кристаллоидов– 0,9% р-р
натрия хлорида 200-500 мл (инфузия коллоидов –
реополиглюкин, полиглюкин, рефортан и т.п. нежелательна,
возможна только при клинически выраженным дефицитом
ОЦК). При необходимости начинают введение кардиотонических
препаратов – допамин, дофамин и др. Глюкокортикоиды
(преднизолон, дексаметазон и др.) при кардиогенном шоке не
показаны.
При явлениях острой застойной сердечной недостаточности
(ОСН 2-3 ст. по Killip):
a)Повторное применение перорального нитроглицерина.
b)Введение морфина в/в, если не выполнено до этого, по
вышеизложенной схеме;
c)При ОСН с симптомами задержки жидкости - петлевые
диуретики: фуросемид - в/в болюсно по 20-40 мг.
При синусовой брадикардии с гипотензией, АВблокаде 2 степени (Мобитц 2) или АВ-блокаде 3
степени с брадикардией, вызывающей гипотензию или
сердечную недостаточность:
• в/в атропин – болюсно по 0,5-1 мг.
При тахиаритмиях – лечение только гемодинамически
значимых нарушений ритма
• Электрическая кардиоверсия;
• Амиодарон – в/в болюсно 150-300 мг;
• Лидокаин – в/в болюсно 1-2 мг/кг;
• Бета-блокаторы – метопролол в/в по 5 мг, до 15 мг.
При развитии клинической смерти (отсутствие сознания,
спонтанного дыхания, пульса на магистральных артериях) –
начать непрямой массаж сердца (глубина компрессий – не
менее 5 см, частота – не менее 100 в минуту) и искусственное
дыхание (соотношение компрессий - вдохов 30:2). Как можно
раньше дефибриллировать, с начальной мощностью разряда
120-200 Дж (для бифазного импульса) и оценить вариант
остановки сердца.
При необходимости продолжить СЛР с интубацией трахеи
(после чего ИВЛ с частотой вдохов 8-10 в минуту), в/в
введением адреналина 0,1%-1 мл с интервалом в 3-5 минут,
атропина 0,1%-1 мл (только при брадикардии, но не при
асистолии), кордарона в/в болюсно – первая доза 300 мг, вторая
– 150 мг) или лидокаина в/в болюсно из расчета 1мг/кг массы
тела (при фибрилляции желудочков).
ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТА С ОКС
1. Перед транспортировкой необходимо оценить состояние
пациента. Стабильным считается пациент не имеющий:
 нарушений сознания;
 стойкой гипотензии и некорригируемой высокой гипертензии;
 гемодинамически значимых нарушений ритма;
 явлений острой левожелудочковой недостаточности 3-4 ст. по
Killip.
Если состояние пациента оценивается как стабильное, его необходимо
транспортировать в ММЦ или ПСО.
Если состояние пациента не стабильное, его необходимо максимально
быстро госпитализировать в отделение реанимации ближайшего
стационара.
ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТА С ОКС
2. Транспортировка пациента осуществляется только в горизонтальном
3.
4.
5.
6.
положении, а при возникающих явлениях ОЛЖН по малому кругу
кровообращения с приподнятым головным кольцом. Необходимо
исключить любую физическую активность пациента;
В течение транспортировки необходимо обеспечить мониторирование ЭКГ,
SpO2, АД;
Пациенту необходимо обеспечить подачу увлажненного кислорода через
лицевую маску или назальную канюлю, особенно, если исходный уровень
сатурации ниже 95%;
В сопроводительном документе необходимо указать:
•
Вариант ОКС;
•
Время начала симптомов;
•
Время начала тромболитической терапии;
•
Проведенные мероприятия с указанием доз препаратов;
•
Обязательно приложить имеющиеся ЭКГ и выписки из стационаров,
паспорт, страховой медицинский полис и СНИЛС.
Если предполагаемое время транспортировки пациента составляет 1 час и
более, после болюсного введения гепарина необходимо продолжение его
в/в введения дозатором лекарственных веществ – 12 МЕ/кг/час (не более
1000 МЕ/час)
Диспансерное наблюдение пациентов ИБС,
перенесших ОКС
После выписки из стационара до стабилизации
состояния наблюдаются врачом-кардиологом:
- при осложненном ИМ
- при неосложненном ИМ
- при нестабильной
стенокардии
4 раза в месяц
2 раза в месяц
2 раза в месяц
Через 1 год после стабилизации состояния больные
могут передаваться под наблюдение участкового
терапевта
Вторичная профилактика:
модификация факторов риска
1.
Наблюдение кардиологом или терапевтом по месту жительства;
2.
Коррекция гипертонии – целевое САД – 110-140 мм.рт.ст.; у больных с сопутствующей
артериальной гипертензией систолическое АД должно быть менее 140, но не ниже
110 мм.рт.ст. Для контроля АД: снижение потребления соли, повышение физической
активности и нормализация МТ, гипотензивные средства, (β-адреноблокатор, иАПФ
или блокатор рецепторов к ангиотензину).
3.
Физическая активность. Аэробная физическая нагрузка – ходьба в течение 30 минут
в день, не менее 5 дней в неделю.
4.
Прекращение курения.
5.
Диета:ограничение калоража пищи, повышенное потребление фруктов и овощей,
цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов),
постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира, замену
насыщенных и транс- жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры
растительного и морского происхождения.
6.
Снижение массы тела. Целевой ИМТ – 18,5-24,9 кг/м², окружность талии – меньше
102 см у мужчин и 88 см у женщин;
Вторичная профилактика:
медикаментозное лечение
1. Прием аспирина 75-100 мг.– неопределенно долго;
2. Клопидогрел или тикагрелор – в течение 1 года;
3. При наличии постоянной ФП/ТП, наличие протезов клапанов сердца
– антагонисты витамина К - неопределенно долго. При наличие
тромба в полости ЛЖ, в венах нижних конечностей и при ТЭЛА – не
менее 3 месяцев.
4. Бета-блокаторы и ингибиторы АПФ – неопределенно долго.
5. Блокаторы рецепторов альдостерона – у больных с ФВ ≤40% в
сочетании с признаками СН или СД - длительно.
6. Гиполипидемическая терапия (статины) – целевой уровень ХС ЛПНП
– меньше 1,8 ммоль/л.
7. Контроль гликемии, особенно при СД – целевой уровень HbA1c –
менее 7%.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ