Презентация кровотечения

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
Зав.каф.профессор Грубник В.В.
Асс. кафедры к.мед.н. Севергин В.Е.
Легочные
кровотечения
Легочное кровотечение – выделение
с кашлем крови, исходящей из
дыхательных путей, расположенных
ниже голосовых связок, то есть из
трахеобронхиального дерева,
вследствие нарушения
целостности сосудов или
деструкции легочной
ткани
Предвестником легочных
кровотечений является
кровохарканье. По общему мнению,
кровохарканьем считают выделение
крови в виде примеси к мокроте в
количестве 50 мл в сутки
В клинической практике условно
различают легочное кровотечение и
кровохарканье.
Кровохарканье – это наличие прожилок
крови в мокроте или слюне, выделение
отдельных плевков жидкой или частично
свернувшейся крови.
При легочном кровотечении кровь
откашливается в значительном количестве
одномоментно, непрерывно или с перерывами. В
зависимости от количества выделенной крови
различают кровотечения малые (до 100 мл),
средние (до 500 мл) и большие, или профузные
(свыше 500 мл).
Профузное легочное кровотечение
представляет большую опасность для
жизни и может быстро привести к
смерти.
Причины летального исхода:
• асфиксия;
• аспирационная пневмония;
• легочно-сердечная недостаточность.
Летальность от 15% до 80%
Причины легочных кровотечений
Хронический бронхит;
Бронхоэктатическая болезнь;
Абсцесс легкого;
Туберкулез (инфильтративная форма, казеозную
пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулез;
иногда при цирротическом туберкулезе или
посттуберкулезном пневмофиброзе);
5. Деструктивная пневмония;
6. Новообразования (рак легкого, карциноид,
гемангиома);
7. Мальформация сосудов (артерио-венозные
аневризмы);
1.
2.
3.
4.
Причины легочных кровотечений
8. Заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз,
ТЭЛА);
9. Аутоиммунные нарушения (гранулематоз
Вегенера, синдром Гудпасчера);
10. Геморрагические диатезы;
11. Инородные тела в ткани легкого или в бронхе;
12. Осложнения после операций на легких;
13. Закрытая травма легких и дыхательных путей.
Морфологическая основа для кровотечения
• аневризматически расширенные и истонченные
бронхиальные артерии;
• извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными
и легочными артериями на разных уровнях, в
основном – на уровне артериол и капилляров
(образование сосудами зон гиперваскуляризации с
высоким давлением крови);
• разрушение сосудистой стенки при гнойнонекротическом процессе или из грануляций в бронхе
либо каверне.
Классификация легочного кровотечения
/по И.С.Колесникову, 1983;Н.В. Путову 1990 / :
50-100 мл - малое легочное кровотечение
100 -500 мл - среднее легочное кровотечение
свыше 500 мл - обильное или тяжелое легочное
кровотечение
Классификация легочного кровотечения
/по В.И.Стручкову, 1985/:
до 300 мл - 1-й степени
до 700 мл - 2-й степени
свыше 700 мл - 3-й степени
Частота возникновения легочных кровотечений:
• Туберкулез легких – 30%
• Нагноительные заболевания легких – 30% - 33%
• Рак легких – 25%
•Артерио – венозные мальформации – 12-15%
Источники легочного кровотечения:
• Система большого круга кровообращения
Бронхиальные артерии -95%
• Система малого круга кровообращения
Легочные артерии и вены -5%












Клиническая картина возникает, как правило, без предшественников.
Кровь откашливается струйно или синхронно с кашлем .
Отмечается слабость, головокружение, беспокойство, страх,
Иногда развивается обморочное состояние.
Дыхательный дискомфорт проявляется в виде ощущения нехватки воздуха.
Цвет крови алый, характер пенистый.
Если вытекающая кровь скапливается в предшествующей полости, то возможно
выделение темной крови и сгустков.
При длительном нахождении крови в полости легкого возможно ее выделение в виде
ноздреватых масс темно-коричневого или ржавого цвета, часто в смеси со свежими
сгустками крови.
Нередко больные сами различают сторону поражения, отмечая чувство жжения,
ощщущения “истечения крови из легкого”, боли в соответствующей половине груди.
В положении на пораженной стороне кровотечение и кашель прекращаются.
Физикально притупление легочного звука,ослабление дыхания и влажные хрипы над
зоной поражения.
При обильном легочном кровотечении все симптомы кровопотери
/бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное,
гипотония, изменения в анализах крови/
Диагностические задачи при поступлении
больного с легочным кровотечением
•Установление факта легочного кровотечения.
•Установление источника и причины легочного
кровотечения.
•Оценка объема кровопотери.
Дифференциальная диагностика
Признаки
Легочное
Желудочное
Характер
выделения
крови
Выделяется с кашлем
Выделяется со
рвотой
Вид крови
Алая, пенистая, мало
свернувшаяся
Темно-красная или
кофейной гущи
Реакция
Щелочная
Кислая
Примесь
пищевых
остатков
Отсутствуют
Имеются
Алгоритм экстренного обследования больных
• Лабораторное и функциональное обследование
(выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии
в малом круге кровообращения, признаки
гипертонической болезни)
• Рентгенография и томография легких
(органические изменения легких, их локализация,
наличие аспирационных осложнений)
• Фибробронхоскопия
(наличие эндобронхиальной патологии, выявление
места локализации кровотечения, определение
продолжающегося характера кровотечения)
Главные цели лечения больных с
легочными кровотечениями
• Остановка кровотечения.
• Терапия основного заболевания легких, которое
явилось причиной легочного кровотечения.
• Профилактика аспирационных осложнений
(покой, положение на “больном” боку, назначение
седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК
1ст; эндоскопическая окклюзия «причинного»
бронха при ЛК 2-3ст).
Принципы консервативного лечения
больных с легочными кровотечениями
• Кардиотропная терапия
• Гемостатическая терапия
• Инфузионно-трансфузионная терапия
(заместительная, коррекция водноэлектролитных
нарушений).
• Лечение сопутствующей патологии
Методы остановки легочного кровотечения
Фармакологические методы
Управляемая артериальная гипотензия
Весьма эффективна при кровотечениях из сосудов
большого круга кровообращения – бронхиальных
артерий.
Снижение АД до 85–90 мм рт. ст. создает
благоприятные условия для тромбоза и
остановки кровотечения.
Методы остановки легочного кровотечения
Фармакологические методы
1. Арфонад – раствор 0,05–0,1% в 5% растворе
глюкозы или в изотоническом растворе натрия
хлорида внутривенно капельно (30–50 капель в 1
мин и затем более).
2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25–10
мкг/кг/мин – внутривенно.
3. Пентамин – 0,5–1 мл 5% внутримышечно –
действие через 5–15 мин.
4. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык),
можно в комбинации с ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента.
Методы остановки легочного кровотечения
Фармакологические методы
В случаях кровотечения из легочной артерии:
Эуфиллин внутривенно (5–10 мл 2,4% раствора
разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в
вену в течение 4–6 мин).
При всех легочных кровотечениях для некоторого
усиления свертываемости крови можно внутривенно
капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5%
раствор аминокапроновой кислоты в
изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.
Часто рекомендуемое внутривенное введение хлорида
кальция, применение дицинона, викасола не имеет
существенного значения вследствие отсроченного
действия.
Методы остановки легочного кровотечения
Фармакологические методы
При малых и средних легочных кровотечениях, а также
в случаях невозможности быстрой госпитализации
больного в специализированный стационар
фармакологические способы позволяют остановить
легочное кровотечение у 70-80% больных.
Методы остановки легочного кровотечения
Паллиативные методы остановки легочных
кровотечений
• Хирургические (без резекции легочной ткани):
перевязка легочной артерии; абсцессотомия,
прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование
полости деструкции)
• Нехирургические: эндоскопическая окклюзия
«причинного» бронха; эндоваскулярная окклюзия
бронхиальных артерий
Методы остановки легочного кровотечения
Эндобронхиальные методы
Окклюзия бронха используется при массивных
легочных кровотечениях, позволяет предотвратить
аспирацию крови в другие отделы бронхиальной
системы и иногда окончательно останавливает
кровотечение.
Используемые материалы:
- бронхоблокаторы Medlung
- балончиковый зонд
- паролон
Продолжительность окклюзии – до 2-3 дней
Методы остановки легочного кровотечения
Эндобронхиальные методы
У больных с остановившимся кровотечением
бронхоскопию следует производить возможно
раньше, лучше в первые 2–3 дня. При этом часто
можно определить источник кровотечения. Обычно
это сегментарный бронх с остатками свернувшейся
крови.
Возобновление кровотечения бронхоскопия,
как правило, не провоцирует.
Методы остановки легочного кровотечения
Эндоваскулярные методы гемостаза
► Терапевтические методы
• временная эндоваскулярная окклюзия
бронхиальной артерии с пролонгированной
региональной инфузией лекарственных средств
(эффективность 80%)
• тромбирование бронхиальной артерии
склерозирующими препаратами
(эффективность 60-64%)
► Хирургические методы
• Окклюзия бронхиальной артерии не
рассасывающимися материалами (тефлоновый
велюр, силиконовые шарики, фибринная губка,
сгустки аутокрови) (эффективность до 98%)
Больной Корчинский
При поступлении жалобы
на кровохарканье.
При обследовании:
рак в/доли правого
легкого, центральная
форма с прорастанием в
с/н /3 трахеи, грудную
стенку.
Больной Лукьянчук В.И.
Рак гортани в 2009 году,
получал лучевую
терапию (СОД – 25Гр).
При поступлении жалобы
на кровохарканье.
При обследовании:
метастаз в с/долю
правого
легкого.




Плановые /при остановившемся легочном
кровотечении/
Неотложные /при продолжающемся легочном
кровотечении/
Паллиативные /перевязка легочной артерии,
пневмотомия с дренированием и
тампонированием патологической полости /
Радикальные / резекция патологического очага в
легком с источникомкровотечения /
Во время и после операции по поводу легочного
кровотечения необходима бронхоскопия для санации
бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и
свернувшаяся кровь способствует развитию
аспирационной пневмонии.
После остановки легочного
кровотечения для профилактики
аспирационной пневмонии необходимо
назначать антибиотики широкого
спектра действия, а больным
туберкулезом – и
противотуберкулезные препараты.
Основой профилактики легочных
кровотечений является
своевременное и эффективное
лечение заболеваний легких. В
случаях необходимости
хирургического лечения
заболеваний легких у больных с
кровотечением в анамнезе
оперативное вмешательство
целесообразно проводить
своевременно в плановом порядке.






Общее количество – 211
Артерио-венозные мальформации-42
Бронхоэктатическая болезнь- 52
Послевоспалительныый легочный фиброз-41
Абсцесс лёгкого- 5
Рак легкого ( III A- IVст.) – 71

Количество эмболизаций – 211

Количество повторных эмболизаций – 12

Количество летальных исходов - 2
Б л а г од а р ю з а в н и м а н и е