"Роль ноотропов в терапии алкогольной зависимости" (pptx, 392

Национальный Научный Центр Наркологии
Роль ноотропов
в терапии алкогольной
зависимости
Докладчик: к.м.н. Козырева А.В.
Москва - 2013
Ноотропы - средства, оказывающие прямое активирующее
влияние
на
умственную
устойчивость
обучение,
улучшающие
деятельность,
мозга
(Определение
к
а
память
и
также
повышающие
агрессивным
воздействиям
экспертов
ВОЗ)
Термин «ноотропы» был предложен К. Giurgea в 1972 г. для
обозначения
класса
препаратов,
положительно
воздействующих на высшие интегративные функции
мозга (cognitive enhancer – усилитель когнитивных
функций)
Первым препаратом этой группы был синтезированный в
1963 г. пирацетам (ноотропил).
Применение в наркологической практике
 Интоксикация: снижение
(острой и хронической)
признаков
алкогольной
интоксикации
 ААС: в комплексе дезинтоксикационных мероприятий - купирование
соматоневрологических
проявлений
ААС;
редукция
психопатологической симптоматики (астенические расстройства,
вялость, апатия, дисфория); предупреждение развития алкогольных
психозов
 ПАС, этап формирования ремиссии: коррекция астенических, астенодепрессивных
расстройств;
восстановление
адаптационных
ресурсов организма; в комплексной терапии патологического
влечения к алкоголю
 В развернутой 2-3 и 3 стадии: терапия явлений алкогольной
деградации, психоорганического синдрома
 Этап
сформированной
ремиссии,
периоды
длительного
воздержания: восстановление адаптационных ресурсов организма
Предубеждения в отношении ноотропной
терапии зависимости от ПАВ
• Улучшение общего состояния головного мозга, нормализация
его функций и повышение до оптимального уровня
психического тонуса неминуемо ведут к обострению
патологического влечения к психоактивным веществам.
• Чем ниже психический тонус больного, тем проще решение
задачи подавления патологического влечения.
• Ноотропы воспринимаются как препараты, почти идентичные
психостимуляторам, т.е. им приписывается способность
вызывать соответствующие нежелательные эффекты –
декомпенсацию
психопатических
черт
возбудимости,
ухудшение сна, обострение влечения к алкоголю и наркотикам
и другие нарушения психического баланса в сторону
патологического возбуждения.
Стимулирующий кортикотропный компонент антипсихотического
действия
нейролептиков
совпадает
по
направлению
с
ноотропным эффектом ноотропов и может быть усилен в
результате комбинирования этих препаратов
Антикрейвинговый эффект
нейролептики
ноотропы
Наличие у ноотропов противосудорожных свойств является
предпосылкой к потенциированию терапевтического действия
антиконвульсантов как средств подавления ПВА
Противосудорожные свойства
Антиконвульсанты
Ноотропы
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НООТРОПОВ
В ННЦ НАРКОЛОГИИ
НООКЛЕРИН (2013)
ПИРАЦЕТАМ (2001-2008)
ФЕНОТРОПИЛ (2007)
СЕМАКС
(2006)
ЭНЦЕФАБОЛ (1996, 2002)
ИНСТЕНОН (2001)
СЕМАКС
 Синтетический пептидный аналог АКТГ, полностью
лишенный гормональной активности.
 Выпускается в виде 1% или 0,1% раствора для
интраназального
применения
во
флаконахкапельницах по 3 мл; 1 капля раствора содержит
500
или
50
мкг
синтетического
аналога
адренокортикотропного гормона.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата
Семакс в комплексном лечении алкогольной зависимости в сравнении с
традиционным лечением в сочетании с пирацетамом (ноотропилом) и без
использования ноотропов.
• Исследование рандомизированное, открытое, сравнительное.
• Общее количество больных 90 человек, по 30 в каждой группе
• Длительность исследования 30 дней
Основная группа: базовая терапия+ семакс (с первого дня развития ААС 1%
р-р по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день с интервалом 4 – 5
часов таким образом, чтобы третье назначение осуществлялось не
позднее 17 часов. Длительность приема препарата в общей сложности
составляла 14 дней (общая длительность исследования – 30 дней).
1-я контрольная группа: базовая терапия+ ноотропил (0,4 г 3 раза в сутки)
Длительность приема препарата составляла 30 дней.
2-я контрольная группа: базовое лечение без использования ноотропов.
В ходе проводимой терапии существенно
снижались во всех трех группах:
• соматоневрологические
расстройства
структуре абстинентного синдрома
• осознаваемая потребность в алкоголе
• эмоциональная лабильность
• неустойчивость внимания
• пониженный фон настроения
в
(внутригрупповое сравнение, достоверно при р0.05 по
сравнению с первым днем лечения, межгрупповых
различий не выявлено)
Динамика психопатологической и астенической симптоматики
в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного
состояния
Симптомы
.
Дни
лечения
Основная
группа(№=30)
(Семакс)
Контрольная
группа 1 (№=30)
(Ноотропил)
Контрольная
группа 2 (№=30)
(без ноотропов)
Напряженность
0
3
21
2,500,12**
1,550,12*
0,500,14**
1,900,09
1,300,13*
0,410,13***
2,170,09***
1,300,13*
0,130,04
Тревожность
0
3
7
2,300,18
1,300,18*
1,770,12**
1,770,13
1,230,13*
0,660,14
2,000,13
1,100,13*
0,760,13
Дисфория
0
3
7
21
1,850,18**
1,150,18*,**
0,550,12
0,440,21**
0,870,13
0,700,13
0,340,14*
0,170,09
1,300,13***
0,630,13*
0,500,13
0,030,04
Повышенная
раздражительность
0
3
10
21
2,300,12**
1,400,18*
1,000,20**
0,440,14**
1,770,13
1,370,13*
0,550,14
0,310,09***
1,970,09
1,270,13*
0,470,09
0,100,04
* – различия достоверны для уровня значимости р0.05 при внутригрупповом сравнении.
** - достоверные различия между группами 1 и 3 (для уровня значимости р0.05)
*** - достоверные различия между группами 2 и 3 (для уровня значимости р0.05)
Число больных с обострением патологического влечения
к алкоголю в процессе стационарного лечения
33.33%
35.00%
30%
28.57%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
основная
контрольная 1
контрольная 2
Были выделены временные периоды, в течение которых случаи
обострения влечения были наиболее частыми, причем во всех трех
группах они были сходны:
с 7-го по 11-й день лечения – 45 % всех случаев обострения ПВА
21 – 23 дни – 22% случаев
3 варианта исходов актуализации ПВА:
•досрочная выписка, рецидив заболевания;
•срыв в лечебном отпуске или на прогулке, после чего пациент
продолжил стационарное лечение и завершил курс терапии;
•клинические признаки актуализации ПВА, не сопровождавшиеся
срывом, пациент прошел полный курс лечения.
Число случаев досрочной выписки в связи с обострением
ПВА
25.00%
21,43%*
20.00%
15.00%
10.00%
10.00%
5.00%
0.00%
0.00%
основная
контрольная 1
контрольная 2
Результаты методики «Запоминание 10-ти слов»
основная группа (семакс)
10
8
10
8
6,67
6,75
7,14
4
2
7,1
7,2
6
5,75
9,1*
8,6*
8
8,17
7,25
6
9,08*
8,83*
8,25*
контрольная группа 1 (ноотропил)
9,3*
7,9
8,4
3
4
7,6
6,9
5,7
4
1
2
3
4
количество предъявлений
2
через 30
мин.
1
2
количество предъявлений
через 30
мин.
контрольная группа 2 (без ноотропов)
10-й день
лечения
10
8.17
7.76
8
6,71
6
4
7,17
6.67
7.17
8
7,28
6,8
5.5
2
0
1
количество предъявлений
2
3
4
через 30 мин.
30-й день
лечения
Среднее время работы с таблицами Шульте (сек.)
49
50
50
39,67*
39,1*
42
41.5
10-й день
30-й день
40
30
20
10
0
основная
контрольная 1 контрольная 2
Среднее количество ошибок при выполнении методики
«Счет по Крепелину» (за 3 мин.)
2.5
2.32
2.3
2.25
1.78
2
1.5
10-й день
1,2*
30-й день
1,17*
1
0.5
0
основная
контрольная 1
контрольная 2
* – различия достоверны для уровня значимости р<0.05 (внутригрупповое сравнение результатов на 10-й и 30-й дни лечения).
Выводы

Статистически достоверных отличий количества случаев
актуализации патологического влечения к алкоголю
между исследуемыми группами не выявлено, однако при
использовании семакса актуализация ПВА протекала
более интенсивно, с выраженными поведенческими
нарушениями

В отношении обострения ПВА особенно «опасными»
оказались периоды с 7-го по 11-й день лечения и с 21 по
23 дни.

Собственно ноотропный (положительное влияние на
мнестические функции и свойства внимания) эффект
препаратов (Семакс, Ноотропил) становился клинически
значимым ближе к концу курсовой терапии (3-4 неделя
лечения).
ФЕНОТРОПИЛ ®
 Оригинальный
отечественный
ноотропный
препарат,
разработанный, запатентованный и производимый в России.
Разработан в Институте медико-биологических проблем в
качестве
средства,
повышающего
физическую
и
психическую работоспособность космонавтов на различных
этапах космических полетов.
 По механизму действия является нейромодулятором.







Терапевтическое действие:
Антиамнестическое
Повышение устойчивости тканей мозга к гипоксии
Противосудорожное
Анксиолитическое
Регулирование процессов активации и торможения ЦНС
Улучшение регионарного кровотока в ишемизированных
участках мозга.
Характеристика клинического исследования
•
Цель: изучить эффективность и безопасность применения
различных доз препарата Фенотропил в комплексном лечении
больных с алкогольной зависимостью

Исследование в рамках фазы III клинических испытаний:
двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное
сравнительное, в параллельных группах.

Число
обследуемых:
120
пациентов
с
алкогольной
зависимостью в соответствии с критериями МКБ-10, 4 группы

Длительность приема препарата – 30 дней.
НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА
ФЕНОТРОПИЛ 1 группа
2 группа
3 группа
ПЛАЦЕБО
4 группа
СУТОЧНАЯ ДОЗА
100 mg-100 mg-100 mg
100 mg-100 mg-100 mg
100 mg-100 mg-100 mg
100 mg-100 mg-100 mg
Результаты исследования
Выбыло из исследования 7 пациентов (5,8%), достоверных различий
между группами не выявлено
Динамика синдрома патологического влечения к алкоголю
2.50
2.00
300 мг
1.50
200 мг
100 мг
1.00
плацебо
0.50
*
0.00
начало
3-й день
7-й день
10-й день
20-й день
30-й день
* – различия достоверны для уровня значимости р0,05 (сравнение с
группой плацебо).
Динамика дисфории
1.40
1.20
* *
300 мг
*
200 мг
*
1.00
0.80
*
*
100 мг
0.60
плацебо
0.40
0.20
0.00
начало
3-й день
7-й день
10-й день
20-й день
30-й день
Динамика моторного возбуждения
1.20
*
1.00
0.80
*
*
0.60
*
0.40
*
0.20
0.00
начало
3-й день
7-й день
10-й день
20-й день
30-й день
* – различия достоверны для уровня значимости р0,05 (сравнение с
группой плацебо).
Динамика других психопатологических расстройств
 Тревога
 Напряженность
 Эмоциональная лабильность
 Расстройства сна
 Астеническая симптоматика
купировались одинаково во всех группах
Динамика неврологических расстройств
 Дозозависимый эффект препарата проявился в
отношении таких симптомов, как:
-
Нистагм
Нарушение координационных проб
(Чем выше доза препарата, тем быстрее купируется
симптоматика)
Экспериментально-психологическое исследование
Методика «Запоминание 10 слов» в группе 1
(300 мг фенотропила)
10
9
10-й день терапии
8
30-й день терапии
7
6
плацебо 10 день
терапии
5
плацебо 30 день
терапии
1
2
3
4
через 30
мин
Экспериментально-психологическое исследование
Методика «Счет по Крепелину» (среднее количество ошибок в
группах)
2
1.5
1
10 день (Визит 4)
*
30 день (Визит 6)
0.5
0
300 мг
200 мг
100 мг
Плацебо
ВЫВОДЫ
 Фенотропил
успешно
справляется
с
коррекцией
дисфорических проявлений и моторного возбуждения в
рамках ААС в дозе 200-300 мг, а к концу терапии потенциирует
снижение ПВА, что подтверждает его нейромодулирующий
эффект
 Фенотропил
оказывает
положительное
влияние
вегетативные и неврологические нарушения в рамках ААС
на
 Фенотропил улучшает мнестические функции и свойства
внимания
Нооклерин
•Нооклерин (Деанола ацеглумат) – Ноотропный
препарат, близкий по химической структуре к
естественным метаболитам головного мозга
(ГАМК, глутаминовая кислота)
•Раствор для приема внутрь 20% 100 мл
• Разовая доза 1г. (1 ч.л.) 2-3 раза в день
•Максимальная разовая доза 2 г. (2 ч.л.) 2-3 раза в
день
Характеристика исследования
•
Цель : изучить эффективность и переносимость Нооклерина для
лечения алкогольного абстинентного синдрома, восстановления
нарушенных когнитивных функций и функций печени у больных
алкоголизмом.
•
Исследование открытое, проспективное, рандомизированное,
параллельное.
Контингент исследования – 80 чел., мужчины и женщины в
возрасте 25-65 лет, составившие две группы по 40 пациентов в
каждой.
Больные основной группы с первого дня пребывания в
стационаре получали нооклерин в суточной дозе 2 г (по 1 г 2 раза
в день внутрь) наряду с дифференцированным
лечением,
исключая ноотропы и гепатопротекторы.
В группе сравнения больные не получали нооклерин,
а в
остальном принимали лечение, аналогичное основной группе.
•
•
•
Выраженность и динамика ААС при лечении нооклерином
Компоненты ААС в
баллах
Психопатологический
компонент
1-й день
10 день
Нейровегетативный
компонент
1-й день
10-й день
Висцеральный
компонент
1-й день
10-й день
Церебральный
компонент
1-й день
10-й день
*р=0,001
Основная
группа
N=40
Группа сравнения
N=40
6,5±0,3
3,2±0,3*
3,3±0,3
0,8±0,2*
3,9±0,3
0,5±0,1*
1,1±0,2
0,4±0,1*
1,0±0,2
0,1±0,07*
4,4±0,4
2,3±0,4*
4,9±0,4
1,8±0,4*
4,9±0,3
1,6±0,3*
Показатели функций печени в основной группе больных
Показатели
10-й день
25-й день
Триглицериды
1,2±0,1
1,3±0,1
Билирубин общий
11,7±0,8
10,8±0,6
Билирубин прямой
2,9±0,4
1,8±0,1*
АСТ
38,0±5,6
29,1±1,7*
АЛТ
44,2±6,9
35,7±5,1*
ГГТ
83,2±9,3
64,2±7,5*
ЩФ
162,5±8,6
177,7±10,5*
Показатели функций печени в группе сравнения
Показатели
10-й день
25-й день
Триглицериды
1,3±0,1
1,4±0,1
Билирубин общий
10,1±1,0
8,1±0,9*
Билирубин прямой
2,7±0,3
2,4±0,3
АСТ
49,3± 8,2
33,2±4,9*
АЛТ
34,5± 3,0
36,0± 8,6
ГГТ
58,6±8,6
56,2±7,0
ЩФ
155,7±9,7
160,9±7,8
Когнитивные функции в основной группе больных
43.1
39,4*
45
40
10 день
35
30
15,9*
25
20
15
12.7
7.3
25 день
8*
3.7
10
2,2*
5
0
тест 10 слов (ср.кол.слов за 5
попыток)
таблицы Шульте (ср.время,
сек.)
тест простые аналогии
(кол.ошибок)
тест вербальные ассоциации
(кол.слов)
Когнитивные функции в группе сравнения
39.1 38.5
40
35
30
10 день
25
14,9*
20
15
10
12.3
7.4
7.2
4.4
2,7*
5
0
тест 10 слов (ср.кол.слов за 5
попыток)
таблицы Шульте (ср.время,
сек.)
тест простые аналогии
(кол.ошибок)
тест вербальные ассоциации
(кол.слов)
25 день
ВЫВОДЫ
• Отмечено
позитивное
влияние
Нооклерина
на
симптоматику алкогольного абстинентного синдрома, в
особенности висцеральную и нейровегетативную.
• Нооклерин оказывает благоприятное ноотропное действие
в суточной дозе 2 г. у пациентов с алкогольной
зависимостью.
• Действие нооклерина в направлении улучшения функций
печени дает основание считать данный препарат
эффективным гепатозащитным средством.
•
Объективные данные свидетельствуют о том, что ноотропы успешно
купируют основные синдромы алкогольной зависимости
• Ноотропы оказывают значительное влияние
неврологические нарушения в рамках ААС.
на
вегетативные
и
• Происходит успешное подавление синдрома патологического влечения в
ходе проводимой терапии, в том числе симптомов, свидетельствующих о
нарушении психического баланса в сторону патологического возбуждения
•
Статистически достоверных отличий количества случаев актуализации
патологического влечения к алкоголю при использовании ноотропов не
выявлено. При использовании Семакса случаи обострения влечения
характеризовались большей интенсивностью, трудностью коррекции.
•
В отношении обострения ПВА, независимо от проводимой терапии,
особенно «опасными» являются периоды с 7-го по 11-й день лечения и 21 – 23
дни.
•
Собственно ноотропный (улучшающий когнитивные функции) эффект
ноотропов проявляется ближе к концу курсовой терапии (3-4 неделя лечения),
и всегда достоверно отличает основные группы от групп сравнения.
•
Действие нооклерина в направлении улучшения функций печени
свидетельствует о наличии у него, помимо собственно ноотропного действия,
гепатозащитных свойств.