амбулаторное лечение больных туберкулезом. современные

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Проект USAID TB CARE I
Представительство KNCV в Центральной Азии
Душанбе
июль 2013
Наше общее прошлое

Еще относительно недавно в СССР приоритет
стационарного лечения туберкулеза был обусловлен
социально-экономическими условиями и уровнем
развития фтизиатрии

Амбулаторное лечение практически не применялось.
Исключения были лишь в отдельных случаях при
задержке с госпитализацией

Бюджет противотуберкулёзных учреждений во все
времена зависел от коечного фонда
Большинство страдающих туберкулезом пациентов
могут с успехом получить полный курс лечения в
амбулаторных условиях без значительного риска
трансмиссии туберкулеза в обществе.
В ситуациях, где это возможно, политика рутинной
госпитализации для лечения туберкулеза не нужна —
и даже устарела
Библ.: Выявление, лечение и мониторинг туберкулеза по Томену, 2е
издание (Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and
monitoring. 2nd Edition. Geneva:
World Health Organization, 2004: 46-50)
Лечение туберкулеза:
(Руководство по основам эффективного лечения IUATLD):
Следует избегать госпитализации пациентов
с туберкулезом, где только это возможно
Библ.: Ait-Khaled N, Alarcon E, Armengol R, Bissell K, et al. Management of
Tuberculosis: A Guide to the Essentials of Good Practice, 6th ed. Paris, France.
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2010
Глобальный план STOP TB (2011-2015) - из раздела по
внедрению и поддержке программы DOTS:
Лечение и поддержка пациента могут быть
осуществлены на амбулаторной основе, на уровне
первичного звена медицинской помощи без
необходимости направления на госпитализацию
Библ.: The Global Plan to Stop TB 2011-2015: Transforming the fight towards
elimination of tuberculosis. WHO and Stop TB Partnership, 2010
Политика ВОЗ по контролю ТБ инфекции в медицинских
учреждениях, местах скопления людей и в домовладениях
Библ.: WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate
settings and households. WHО, 2009. WHO/HTM/TB/2009.419):
Потенциальный контакт с инфекционными пациентами может
быть минимизирован путем сокращения или отказа от
госпитализации везде, где это возможно…
В целом не рекомендуется пребывание в стационаре с целью
обследования пациентов с подозрением на ТБ или для лечения
пациентов с лекарственно-чувствительной ТБ, кроме случаев
осложненного заболевания или наличия сопутствующих заболеваний,
требующих госпитализации.
Лечение ТБ по месту жительства является более рентабельным, чем
госпитализация и, если осуществляются адекватные меры
инфекционного контроля, риск заражения совместно проживающих
членов семьи минимален. Поэтому, мы оставляем в силе
рекомендацию лечить пациента амбулаторно, где только возможно.
Госпитализация
Если больной незаразен для окружающих (туберкулез с отрицательным
результатом мазка) нужна ли ему госпитализация?
Если у больного туберкулез с положительным результатом мазка, нужна
ли ему госпитализация?
До установления диагноза, когда больной не знал, что у него
туберкулез, он скорее всего, уже заразил членов своей семьи. С этих
позиций госпитализация по эпидемиологическим соображениям не
оправдана
ИТАК, КОГДА НУЖНА ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
Процитированные выше международные руководства называют
несколько показаний к госпитализации (которые практически
соответствуют показаниям для госпитализации при любых других
заболеваниях):





тяжелое течение болезни, включая милиарный туберкулез/
туберкулезный менингит, тяжелое кровохарканье и легочное
кровотечение
осложнения или сопутствующие заболевания, требующие интенсивного
медицинского наблюдения
тяжелая реакция на противотуберкулезные медикаменты;
положительный результат микроскопии мокроты, если пациент живет в
условиях большого скопления людей (например, многодетная семья,
приют для бездомных, дом престарелых, пенитенциарные учреждения);
лекарственно-устойчивый туберкулез может быть показанием для
краткосрочной госпитализации, но его все чаще лечат на амбулаторном
уровне
Амбулаторное лечение является неэффективным
не потому, что это амбулаторное.
Неконтролируемое амбулаторное лечение,
которое имеет место в настоящее время,
является неэффективным.
Контролируемые клинические исследования, проведенные как в
развивающихся, так и в развитых странах, подчеркивают
значимость терапии туберкулеза в амбулаторных условиях
по сравнению со стационарным:





Отсутствие риска нозокомиальной инфекции (риск передачи
инфекции быстро снижается в течение первых двух недель
адекватной химиотерапии)
Снижается риск заражения устойчивыми формами туберкулеза,
которые могут передаваться внутри больницы
Амбулаторное лечение по сравнению с госпитализацией не
увеличивает риск инфицирования и развития активного ТБ среди
контактных лиц
Лечение в амбулаторных условиях является наиболее
психологически благоприятным и комфортным для пациента,
позволяя ему находиться в привычных условиях и заниматься
большей частью его обычных дел - не нарушается жизненный уклад
больного, больной может продолжать работать
Снижение стигматизации
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ УСПЕШНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ
ПОЛНОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ







Доступ и быстрая и точная диагностика ТБ и ТБ-МЛУ
Протоколы для клинического менеджмента и ведения больных
Бесперебойные поставки противотуберкулезных препаратов
первого и второго ряда и патогенетических/симптоматических
средств для купирования побочных эффектов
Организация различных видов стационар-замещающих
технологий
Четкие критерии отбора пациентов для лечения в условиях
разных видов стационар-замещающих технологий
Интеграция ТБ службы, СПИД службы, ПМСП, а также органов
государственной и исполнительной власти, неправительственных
организация и т.п.
Привлечение сообществ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ УСПЕШНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ
ПОЛНОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ (2)



Наличие системы электронного эпидемиологического
надзора, регистрация и мониторинг
Эффективная информационно-образовательная работа среди
населения
Устойчивая система психологической и социально-правовой
поддержки больных ТБ, основанная на пациенториентированном подходе, для предотвращения рисков
перерывов или отрыва от лечения
Организация различных видов
стационар-замещающих технологий

• Лечение на дому
• Лечение в дневном стационаре
• Лечение в амбулаторных отделениях ТБ службы и
ПМСП
• Лечение учащихся детей и подростков – по месту их
учебы в образовательных учреждениях
• Лечение детей дошкольного возраста - в детских
дошкольных учреждениях
• Лечение лиц без определенного места жительства - в
социальных домах и реабилитационных центрах и т.п.
Основной принцип – «проведение НКЛ не должно
негативно влиять на обычный образ жизни человека или
нарушать его привычный уклад»
СТРАТЕГИЧЕСКАЯ
ЦЕЛЬ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЗАВЕРШЕНИЯ
ПОЛНОГО КУРСА
ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Какие меры необходимы?
14
ПАЦИЕНТ - ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД:
основные составляющие
Клинический
уход
15
Психологическая
поддержка
Социальноэкономическая
и др. поддержка

Психологическая поддержка предназначена для поддержки
отдельных пациентов (и членов его семьи)и может иметь двоякий
характер:


16
внутри-психологический, то есть, психологическая поддержка, основанная на
личном опыте человека, и
внешне-психологический, то есть, поддержка больного в его отношениях с
семьей, окружающими и т.п.

Социальная/экономическая и правовая поддержка отвечает
социальным нуждам больного, включая питание, транспортные
расходы, документирование, поиск временного жилья,
трудоустройство и пр. (то есть экономические и/или
законодательные аспекты, которые удержат больного на лечении)

Обучение пациента направлено на поддержку, посредством
представления ему знаний и навыков в проводимом лечении,
укрепляющие его стимул для обеспечения самостоятельной
поддержки
По данным исследований:
Регулярное обеспечение препаратами
приводит к излечению до 40-50% больных
Систематический мониторинг и отчетность за всех пациентов
повышает процент излеченных до 60%
Обучение пациентов, активная работа с пациентами
повышает процент излеченных до 70%
Лечение под непосредственным наблюдением
повышает процент излеченных до 85%
Применение методов поощрения и стимуляции пациентов
повышает процент излечения до 90% и выше
T Frieden, J Sbarbaro. The slippery slope to sloppy DOTS. Int J Tuberc Lung Dis 6(5): 371-372
TBCAP ПРОЕКТ «Менеджмент случаев ТБ МЛУ &
Социальная поддержка больных в ВосточноКазахстанской области»
I ЭТАП (октябрь – декабрь 2009г.):
 Обсуждение и утверждение модели программы оказания
психо-социальной помощи членами Рабочей группы при
Акиме ВКО;
 Планирование средств местно бюджета на оказание
поддержки как минимум 30% больным туберкулезом (с
обязательным включением в список больных ТБ ЛУ);
 Работа с больными ТБ-ЛУ, начавшими лечение
препаратами второго ряда (ПВР) с сентября 2009 г.
II ЭТАП (январь – декабрь 2010г.):
 Пилотное внедрение программы в гг. Оскемен, Семей,
Риддер и 3 района (Зыряновский, Уланский и
Жарминский).
III ЭТАП (с января 2011г.):
 Расширение программы оказания психо-социальной
поддержки на всю Восточно-Казахстанскую область
18
Индикаторы оценки программы психосоциальной поддержки больных ТБ-ЛУ:
19

Количество больных ЛУ-ТБ, получивших
психологическую и социальную поддержку, из числа
нуждающихся.

Количество больных, получивших психо-социальную
поддержку, завершивших полный курс лечения.
ТОЛЬКО ФАКТЫ (1)
ИНДИЯ




163 пациента с впервые диагностированным туберкулезом (большинство
в поздней, кавернозной стадии) распределены на две группы: 1-я группа
пациентов получали лечение в ТБ санатории (стационар) и 2-я группа
получала противотуберкулезное лечение дома (амбулаторно).
Большинство пациентов, лечившихся на дому, хуже питались, чем
пациенты в стационаре
Больные, лечившиеся амбулаторно, выполняли обычную физическую
нагрузку, по сравнению с пациентами в стационаре, которым уровень
физической нагрузки наращивался постепенно, в течение нескольких
месяцев.
Между двумя группами по времени появления положительной Rgдинамики, времени конверсии мокроты или по частоте рецидивов
никакой разницы не было выявлено, то есть эффективность
амбулаторного и стационарного лечения оказалась одинаковой
ТОЛЬКО ФАКТЫ (2)
ИНДИЯ

Не приводит ли амбулаторное лечение к росту заболеваемости среди
родственников?

Чтобы установить, ведет ли лечение ТБ на дому к росту заболеваемости
среди членов семьи, на протяжении 5 лет близко контактировавшие с
пациентами из обеих групп члены семей оставались под тщательным
наблюдением.

Заболеваемость ТБ среди контактных родственников пациентов,
случайным образом отобранных для лечения на дому, оказалась не
выше.
ТОЛЬКО ФАКТЫ (3)
Томск, Россия (программа по ТБ-МЛУ), 2001
Частота развития МЛУ-ТБ у больных, находившихся на лечении в
туберкулезном стационаре, в 6 раз выше, чем у больных, получавших
лечение амбулаторно
Латвия, 2010
В сравнении с лекарственно-устойчивыми штаммами МЛУ штаммы МБТ
чаще всего связаны с:
Beijing genotype (OR 41.67)
Предыдущей госпитализацией в туберкулезную больницу (OR 18.33)
Предыдущим лечением (OR 17.68, P < 0.05)
При формировании МЛУ ТБ в туберкулезных больницах прямая связь
передачи от одного больного к другому была подтверждена по
крайней мере у 32% больных (!!!)
Стандарт 9. Способствование приверженности лечению
(Международные стандарты оказания
противотуберкулезной помощи)
Пациент - ориентированный подход
при назначении лекарственной
терапии, основанный на нуждах
пациента и взаимном уважении между
пациентом и медицинским
работником, должен быть разработан
для всех пациентов
Спасибо за внимание!