Хронические вирусные гепатиты у детей

Хронические вирусные
гепатиты у детей
Д.м.н., доцент Романова О.Н.
Д.м.н., профессор Коломиец
Н.Д.
ВИЧ/ВГС/ВГВ
Естественный
(вертикальный)
• герменативно
(в
геном
встраиваются
инфиц.
зародышевые клетки, передача инф. из поколения в
поколение)
• гематогенно-трансплацентарно (ч/з кровь матери)
• интранатально (во время родов через кровь или
вагинальный секрет матери)
Контактногемоконтактный
• половые контактаы (ч/з кровь, сперму, вагинальный
секрет)
• прямое соприкосновение с поврежденными кожными или
слизистыми покровами
• бытовое инфицирование (ч/з общие предметы,
использование которых сопряжено с повреждением кожи
или слизистых)
Артифициальный
(искусственный)
• ч/з инфицированные донорскую кровь / компоненты,
органы / ткани человека
• при
немедицинском
парентеральном
введении
наркотиков
• немедицинских и медицинских манипуляциях (с
нарушением целостности кожных покровов и слизистых)
в случаях несоблюдения сан-гиг и противоэпидемических
мероприятий
Материалы и методы
исследований
РНПЦДОГ
ДИКБ
Г.Минск
• 806 больных в возрасте
от 10 мес до 18 лет
(8,10+4,7 года)
• 77 детей с ВГ
Материалы и методы
исследований
1
2
3
• Осмотр и клинические признаки ВГ
• Методы
исследования:
биохимический,
исследование гемостаза, морфологический с
исследованием иммуногистохимии, апоптоза,
УЗИ
• Методы исследования: вирусологический
(ИФА и ПЦР)
Частота выявления маркеров вирусных инфекций
у больных со ЗН
45
42,2%
40
35
28,1%
30
25
21,0%
20
15
9,8%
10
6,9%
5
0
ГВ
ГС
ГВ+ГС
ЦМВ
ВЭБ
ГВ
ГС
ГВ+ГС
ЦМВ
ВЭБ
Частота выявления маркеров ВГ в
зависимости от нозологии ОГЗ
Маркеры вирусного гепатита достоверно чаще выявлялись при ОЛЛ
(231 (57,9 %), р<0,001) и нефробластоме (48 (57,8 %), р<0,001)
Частота выявления
маркеров ВГ
Прослеживается
прямая коррелятивная
связь (Rxy=0,98) между
частотой
проведения
гемотрансфузий
и
инфицированностью
возбудителями
парентеральных
инфекций
Вирусологическая
характеристика HСV- инфекции
HBV - инфекция
60
51,5
50
40
30
13,9
20
10
0
HBeAg
HBeAg
anti-HBs
anti-HBs
Микст-инфекция HCV +HBV
Отмечалось достоверное превалирование суперинфицирования вирусом HCV
при HBV-инфекции (52 (63,4 %) р<0,001)
Клиническая симптоматика
микст-гепатитов
Биохимические показатели при
микст-гепатитах
Биохимические
показатели
ХГС
(n=108)
(М+m)
ХГС+ХГВ
(n=49)
(М+m)
ХГВ
(n=57)
(М+m)
Микст-гепатиты
ХГС+ХГВ+
ХГD, ХГВ+ХГD,
ХГС+ХГВ+ХГG (n
=11) (М+m)
Билирубин,
мкмоль/л
20,2+8,7
31,3+7,4
31,6+14,6
34,5+11,4
АлАТ, Ед/л
231,1+24,2
239,5+18,5
404,9+461
552,6+296,9 4
АсАТ, Ед/л
135,3+15,5
142,3+8,15
299,9+19,62
425,6+260,2 5
Белок, г/л
71,6+6,4
74,1+0,4
72,1+1,1
74,3+3,6
Альбумин, г/л
53,7+2,5
53,9+2,6
45,2+5,5
50,6+6,1
Глобулин, г/л
20,1+2,11
20,2+1,5
30,5+4,7
24,6+3,8
ЩФ, Ед/л
214,32+10,9
268,2+16,4
373,3+22,93
296,1+35,2 6
ЛДГ, Ед/л
294,3+32,3
273,4+14,2
392,3+45
354,6+71,4
Мочевина,
ммоль/л
3,9+0,2
4,23+0,21
3,3+0,3
3,8+0,5
-1 – р<0,000193, 2 – р<0,000000, 3 – р<0,000004, 4 – р<0,021441, 5 – р< 0,007269 и 6 – р< 0,002511
Клиническая симптоматика ХВГ
Выявлена прямая умеренная
корреляция между уровнем
билирубина и активностью АлАТ
ХГС+ХГВ (Rxy=0,61)
ХГВ (Rxy=0,74) и ХГД (Rxy=0,66)
Естественное течение HBV
у детей со ЗН
Разрешение 8 (44,4 %)
Острый
гепатит
ОФГ – 1 (5,6 %)
Хронический
Гепатит – 9 (50 %)
13 лет
наблюдения
Естественное течение HBV
у детей со ЗН
Хронический
гепатит
Цирроз
Печени
1(1,8 %)
Рак
Печени
СМЕРТЬ
1 (1,8 %)
Декомпенсированный
цирроз печени
13 лет
Каких пациентов необходимо
лечить?
Показания к лечению основываются
Гистология
и наличие
фиброза
Вирусологические
факторы
Факторы пациента
Алгоритмы лечения хронического гепатита В у больных
злокачественными новообразованиями
со
Клинический осмотр
Обследование: биохимическое (АлАТ, АсАТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, ЛДГ и др.), ИФА (HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, antiHDVIgM), при подозрении на вирус – мутант ПЦР ( количество DNA HBV), гемостаз
Биопсия печени с определением ИГА, ГИС и апоптоза
Слабовыраженная, умеренная или
высокая активность, фиброз 1, 2 и 3 ст.
Пегилированные интерфероны (доза 180
мкгр/м2 или 1,5 мкгр/кг,
1 раз в неделю, 12 мес.);
Интерферон альфа 5 млн МЕ/м2 в/м или
п/к первые 5 дней ежедневно, затем 3
раза в неделю, длительность до 12
месяцев, ламивудин в дозе 3 мг/кг до 2 лет (до сероконверсии)
Цирроз печени
Интерферон альфа по схеме:
1 нед. – 0,5 млн МЕ/м2,
2 - 3 нед – 1 млн МЕ/м2,
6 – 7 нед. – 3 млн МЕ/м2 до 24 нед.
Пегилированный интерферон:
0,5 мкгр/кг 1 раз длительно
Без активности,
фиброза,
АлАТ – норма
Наблюдение
и при повышении
трансаминаз
лечение
Хронический гепатит В
Терапия
доступен
PEG-IFN-
Pegasys® / PegIntron®
Lamivudine
LAM
Zeffix®
доступен
Adefovir
ADV
Hepsera®
не доступен
Tenofovir
TDF
Viread®
доступен
Emtricitabine
FTC
Emtriva®
не доступен
Entecavir
ETV
Baraclude®
не доступен
Telbivudine
L-dT
Sebivo®
доступен
Clevudine
L-FMAU
Фаза II/ III
Результаты лечения монотерапией
интерфероном альфа ХГВ
Вирусологи
ческий
ответ
Группа 1 (n=13) 3 млн
МЕ/м2
Группа 2 (n=9) 6 млн
МЕ/м2
абс.
%
абс.
%
Полный
7
53,8
7
77,7
Частичный
1
7,7
1
11,1
Недостаточ
ный
5
38,5
1
11,1
Результаты лечения комбинированной
терапией ХГВ
Вирусологичес
кий ответ
Интерферон
альфа-2b 3
млн МЕ/м2
(n=13)
Интерферон
альфа-2b 5 млн
МЕ/м2 (n=9)
Комбинированная
терапия (n=21)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Полный
7
53,8
7
77,7
11
52,4
Частичный
1
7,7
1
11,1
1
4,8
Недостаточный
5
38,5
1
11,1
9
42,9
Гистологический ответ при
комбинированной терапии ХГВ
80
80%
70
60
50
40
40%
33,3%
26,7%
30
20%
20
10
0
0%
минимальная
слабая
до лечения
умеренная
0% 0%
высокая
после лечения
Отмечалось достоверное снижение ИГА с4,8 до 2,8 баллов (р<0,05)
Результаты лечения ламивудином ХГВ
Вирусологический
ответ
Полный
Частичный
Недостаточный
абс. число
%
14
37,8
1
2,7
22
59,4
Результаты лечения пегилированными
интерферонами ХГВ (n=9)
Вирусологический
ответ
абс. число
%
Полный
2
22,2
Частичный
2
22,2
Недостаточ
ный
5
55,6
Перспективы лечения ХГВ
Применение новых лекарственных средств
• Энтекавир
• Телбивудин
• Адефовир
• Тенофавир
Комбинированная терапия
• Пегилированные интерфероны и нуклеозидные
аналоги
Результаты лечения монотерапией
интерфероном альфа ХГС+ХГВ
Длительность терапии
Вирусологиче
ский ответ
6 мес (n=6)
12 мес (n=11)
18 мес, (n=6)
абс.
число
%
абс. число
%
абс. число
%
Полный
2
33
6
54,5
3
44
Частичный
4
66,7
2
18,2
1
16,6
Недостаточ
ный
–
–
3
27,3
2
33,3
Частота гистологического ответа при
монотерпии интерфероном альфа при
ХГС+ХГВ
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,3%
75%
43,8%
25%
25%
25%
8,3%
8,3%
6,3%
0%
минимальная
слабая
умеренная
до лечения
высокая
фиброз 0
после лечения
Отмечалось достоверное снижение ИГА с 5,5 до 2,3 баллов (р<0,05)
Комбинированная терапия ХГС
ИНФ альфа-2b +
ребетол (n=21)
ИНФ альфа-2b +
ремантадин (n=15)
ИНФ альфа2a +
ремантадин (n=15)
ИНФ альфа-2а +
вирасепт (n=11)
Характеристика ответа
абс.
число
%
абс.
число
%
абс.
число
%
абс.
число
%
Полный
5
23,8
6
40
4
26,7
4
36,4
Частичный
2
9,5
3
20
–
1
9,1
недостаточный
14
66,7
6
40
11
73,3
6
54,5,
Биохимический
18
85,7
14
93,3
14
93,3
9
81,8
Гистологический
7
85,7
6
85,7
9
100
4
80
ИГА
отсутствие фиброза
2,1+1,2
5
62,5
2,1+0,6
5
71,4
1,8+0,5
7
77,8
2,8+1,2
2
40
Лечение пегилированным
интерфероном ХГС – 12 месяцев
Вирусологический ответ
абс. число
%
Полный
7
43,8
Частичный
3
18,8
Недостаточный
6
37,5
Лечение пегилированным
интерфероном ХГС (* р<0,05)
Группа 1 (n=16)
12 месяцев
Вирусологический ответ
Группа 2 (n=29)
18 месяцев
Полный
7
43,8
21
72,4*
Частичный
3
18,8
3
10,7
6
37,5
5
17,8
Недостаточный
Морфологическая активность
0,7
0,6
70%
55,6%
0,5
0,4
33,3%
0,3
20%
0,2
11,1% 10%
0,1
0,0
0,0%
минимальная
слабая
до лечения
умеренная
после лечения
выраженная
Степень фиброза до и после лечения
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
80%
38,9%
44,4%
10% 11,1% 10%
5,6%
0
1
до лечения
2
0
3
после лечения
4
Профилактика
Обязательное обследование детей со ЗН
при первичном поступлении на маркеры
парентеральных инфекций
• HBsAg
• Anti-HBs
• anti-HCV
• anti-CMVIgM, G
• anti-HSVIgM
• anti-EBVIgM
Пути решения проблемы
• Вакцинация детей ВГВ в РБ и ГУ РНПЦДОГ -вакцинация
• Химическая дезинфекция (2-х этапная) инструментария
• ЦСО – предстерилизационная обработка с помощью
моечной машины с контролем качества – азотиоприновая
проба
• Стерилизация – автоклавирование (пар под избыточным
давлением)
• Использование одноразового
трепанобиоптаты) с 2005 года
инструментария
(иглы,
• Обследование доноров на маркеры вирусных гепатитов в ГУ
РНПЦ трансфузиологии и гематологии методом ПЦР
Частота выявления маркеров ВГ
50,0%
Отмечается
45,0%
достоверное
40,0%
снижение
35,0%
частоты
30,0%
выявления
25,0%
маркеров
р<0,0001
48,5%
20,0%
15,0%
10,0%
2,4%
5,0%
0,0%
1997-2002
после 2003
Частота выявления маркеров:
1997 – 2002гг. после 2003г.
45,0%
42,2%
40,0%
35,0%
28,2%
30,0%
25,0%
21,0%
20,0%
15,0%
9,8%
10,0%
5,0%
6,9%
12,1%
6,0%
9,2%
2,4%
0,0%
9,9%
0,0%
0,0%
ГВ
ГС
ГС+В
ЦМВ
ВЭБ
ВПГ
Авторский коллектив:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
О. Н. Романова
М. А. Черновецкий
С. К. Клецкий
М. Б. Борисенок
Т. Ф. Млявая
А. В. Русанович
О. В. Алейникова
Д.В. Кочубинский
И.В. Бегун
Н. Д. Коломиец
А. А. Ключарева
Л.Б. Коростылева
В. В. Дмитриев
С. Н. Алешкевич
Ю.В. Панасюк
А.Т. Шиманский
С.И. Назарук
Е.А. Руцкая
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ