В оториноларингологии профессиональные заболевания

Лекция 27
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР
ОРГАНОВ
Проблема профессиональных заболеваний уха, горла и носа является
самостоятельным научно-практическим направлением современной
оториноларингологии,
актуальность
которой
определяется
Федеральным законом №125 «Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний» (1998).
Медицинская и социальная острота различных вопросов, связанных с
профилактикой,
своевременной
диагностикой,
адекватными
лечебно-реабилитационными мерами при профессиональных
заболеваниях
ЛОР-органов
определяется
необходимостью
материальной
компенсации
за
ущерб
здоровью,
утрату
профессиональной пригодности при нарушениях здоровья от
воздействия
производственно-профессиональных
причин.
Актуальность проблемы профессиональных заболеваний ЛОРорганов определяется также тем, что верхние дыхательные пути,
слуховой и вестибулярный анализаторы являются первичными
защитными барьерами и первичными органами взаимодействия
организма человека с окружающей средой, в том числе и с
производственной.
Этот
раздел
заболеваний
ЛОР-органов
дифференцирован не по принципу локализации процесса
(органному), а по этиологическому принципу, что отражает
своеобразие природы и действия профессиональных вредностей и,
кроме того, включает заболевания, относящиеся к различным
клиническим дисциплинам. Среди ежегодно регистрируемых
первичных случаев профессиональных заболеваний в России
патология от воздействия физических факторов (шума, вибрации)
занимает 42,6%. При этом среди всех заболеваний от воздействия
физических факторов доля профессиональной
нейросенсорной тугоухости (НСТ) в 2008 г. составила 53,68% [6].
Анализ по видам экономической деятельности показывает, что
профессиональная НСТ регистрируется на следующих предприятиях:
обрабатывающие производста — 42,6%; добыча полезных
ископаемых —19,1%; транспорт и связь — 29,7%. В разрезе отраслей
экономики наибольший удельный вес НСТ отмечается на
предприятиях авиационного транспорта — 14,6%; различных видов
транспорта — 14,5% и угольной промышленности — 12,8%. Так,
например, за период 2000—2007 гг. число первичных случаев
профессиональной тугоухости среди лиц летного состава
гражданской авиации увеличилось в 4 раза, а частота медицинской
дисквалификации пилотов за 5-летний период возросла практически
в 2 раза. Тенденции к снижению
этого показателя не отмечается, так как существует
значительное число технологических процессов и рабочих мест,
снижение уровня производственного шума на которых
является практически неразрешимой задачей. К числу таких
отраслей относятся, например, авиационный, автомобильный,
железнодорожный транспорт и метро. Даже при условии
соблюдения гигиенических параметров производственного
шума, генерируемого двигателями летательных аппаратов или
подвижных составов
на орган слуха работающего, дополнительно воздействуют
аэродинамические шумы, шумы от переговорных устройств и
др., что обусловливает высокие суммарные уровни шума и
повышает риск тугоухости. Кроме того, труд водителей
относится к разряду операторской деятельности и протекает в
условиях повышенных нервно-эмоциональных нагрузок, что
обусловлено ответственностью за правильность приема
сигналов, безопасность движения транспорта, перевозку людей,
грузов, сохранность окружающей среды и т.п. Исследования
показывают, что профессиональные факторы условий труда
работников «шумовых» профессий приводят к развитию
тугоухости в 40—70% случаев при стаже работы в условиях
интенсивного
производственного шума более 20 лет, при этом заболевание
начинает регистрироваться уже в возрастной группе 41—50
лет,
т.е. у лиц далеко не пенсионного возраста. К сожалению,
регистрируются, как правило, клинически выраженные формы
тугоухости, обусловливающие
профессиональную
непригодность
и
определяющие
инвалидизацию по профессиональному заболеванию. Следует
подчеркнуть, что инвалидизация работников в достаточно
молодом, трудоспособном возрасте составляет очень важный
не только медицинский, но и социальный, а также
значительный экономический аспект проблемы своевременной
диагностики и реабилитации нарушений слуха, связанный с
некачественной
диагностикой
и
несвоевременной
профилактикой профессиональной тугоухости. Обсуждая
проблему качества и своевременности диагностики тугоухости
у работников «шумовых» профессий, важно остановиться в
первую очередь на регламентах и качестве проведения
профилактических
медицинских
осмотров
ПМО.
Изучение причинно-следственных связей повышения слуховых
порогов с уровнем выраженности шумового фактора,
выполненное на значительном контингенте работников
различных «шумовых» профессий и в том числе работников
транспорта, показало, что наибольшее число тугоухости
вызывает производственный шум уровня 81—90 дБА. Кроме
того, зарегистрированы также случаи снижения слуха у лиц,
длительно работающих в условиях воздействия шума
нормативных параметров. Это обстоятельство позволяет
считать неоправданными регламенты ПМО работников
«шумовых» профессий, устанавливающих осмотры работающих
в шуме интенсивностью до уровня 100 дБА только 1 раз в 2
года, а при шуме интенсивностью более 100 дБА — ежегодно.
Эта периодичность должна быть изменена на ежегодные
осмотры всех лиц, работающих в условиях повышенных
уровней производственного шума. Являясь решающим
этиологическим фактором развития НСТ, производственный
шум, оказывая свои негативные эффекты, действует на фоне и
в
комплексе
с
другими
факторами
риска,
как
производственными, так и общими. Учитывая наличие, как
правило, сочетанности производственных факторов, при
прогнозировании профессиональной тугоухости следует
определять и применять соответствующие коэффициенты,
отражающие тип взаимодействия факторов рабочей среды, что
необходимо для целенаправленных мер по снижению риска
развития профессиональной тугоухости. С учетом того, что труд
многих водительских профессий относится
к категории операторского труда, связанного с высокой
степенью психоэмоционального напряжения, целесообразно
пересмотреть клинические экспертные критерии при
профессиональном отборе, профессиональной пригодности в
«шумовые» профессии с учетом психоэмоциональной
устойчивости претендента, степени тяжести и напряженности
труда. Полученные результаты свидетельствуют также, что
прогнозировать развитие профессиональной тугоухости только
в зависимости от интенсивности шума не вполне корректно.
Необходима корректировка существующей методологии по
гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового
процесса. В связи с тем что все еще довольно часто
диагностируются выраженные формы профессиональной
тугоухости,
на
первый
план
выступают
проблемы
своевременной и дифференциальной диагностики ранних
нарушений в органе слуха у работающих «шумовых»
профессий. Исходя из этого, с учетом современных
международных классификаций и научных подходов, требуется
периодический
пересмотр
регламентов
медицинского
освидетельствования лиц, работающих в условиях воздействия
повышенных уровней шума. В настоящее время разработан,
апробирован и рекомендован для внедрения в практику новый
метод диагностики самых ранних нарушений
в слуховом анализаторе от воздействия шума — метод вызванной
отоакустической эмиссии. Приоритетному использованию этого
метода способствуют такие его преимущества, как быстрота,
объективность, неинвазивность, высокая чувствительность к
малейшим нарушениям слуха. Внедрение этого метода позволит
выявлять негативное воздействие шума на орган слуха на самых
начальных, донозологических стадиях изменений в органе слуха, что
определяет своевременную реабилитацию и, следовательно,
продление трудового долголетия работника. Однако приобретение
этих приборов и использование их при профилактических
медицинских осмотрах (ПМО) практически не осуществляется, а в
регламенты нового готовящегося приказа по ПМО работающих в
условиях профессиональных вредностей этот метод не включен.
Большие трудности на сегодняшний день связаны с тем, что в нашей
стране действуют три классификации тугоухости: международная,
для лиц «шумовых» профессий
и медико-социальная экспертиза (МСЭ). Наличие нескольких
классификаций затрудняет деятельность специалистов, участвующих
в решении диагностических экспертных и медико-социальных
вопросов у больных с профессиональной тугоухостью
и создает предпосылки для конфликтных ситуаций. В клинике
ЛОР-профпатологии используется классификация тугоухости,
основанная на количественных критериях потерь слуха у
работающих
в
условиях
воздействия
интенсивного
производственного шума. Особенностью этих критериев
является наличие донозологической формы слуховых
нарушений, классифицируемых как «признаки воздействия
шума на орган слуха». Для целей практического
здравоохранения назрела необходимость разработки единой
классификации тугоухости, при этом крайне важным является
сохранение категории «признаки воздействия шума на орган
слуха» для работников «шумовых» профессий. Этот подход
является приоритетным для ЛОР-профпатологии, поскольку
идентификация донозологических признаков шумового
воздействия на орган слуха позволяет начать как можно более
ранние реабилитационные мероприятия и тем самым продлить
трудовое долголетие работника. С учетом ранее проведенных
исследований по изучению роли нозо-, социо- и пресбиакузиса
в
развитии
профессиональной
тугоухости
следует
разрабатывать критерии индивидуального прогноза потерь
слуха
в
целях
более
эффективной
профилактики
профессиональных нарушений органа слуха, практического
решения экспертных вопросов в
аспекте определения доли «вины» того или иного фактора в
развитии заболевания органа слуха, а также определении степени
потери профессиональной трудоспособности, и в конечном счете
размеров материальной компенсации ущерба здоровью. Важной
проблемой
профпатологии
ЛОР-органов
являются
профессиональные поражения верхних дыхательных путей (ВДП).
Число лиц, имеющих клинико-функциональные нарушения
слизистой оболочки ВДП, среди работников различных производств
достигает 89%. Безусловно, такой высокий уровень пораженности
требует наличия четких и объективных критериев определения их
профессиональной принадлежности. В настоящее время этими
критериями являются: распространенность дистрофического
процесса на все отделы верхних дыхательных путей — тотальные
процессы, стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия
промышленных аэрозолей концентрация которых в воздухе рабочей
зоны превышает ПДК в 10 раз и более. Однако вопрос о
профессиональной принадлежности патологического процесса в ВДП
до сих пор является трудно разрешимой практической проблемой,
так как агрессивность различных промышленных аэрозолей
чрезвычайно варьирует и не может быть определена только
вышеназванными константами. Кроме того,в современном
производстве многие ирританты воздействуют на работающего
человека не монотонно, а дискретно, обусловливая на фоне
среднесменных наличие максимальных разовых концентраций,
действующих более негативно на мукоцилиарный аппарат и
покровный эпителий первичных барьеров слизистой оболочки ВДП.
Это определяет поиск новых методических и диагностических
подходов, объективных критериев экспертных решений при
ингаляционном воздействии промышленных аэрозолей на ВДП
работников. В клинике ЛОР-профпатологии необходимо шире
использовать разрабатываемые в настоящее время в общей
оториноларингологии новые методы идентификации степени
воспалительного процесса в слизистой оболочке ВДП: исследование
титра белков — регуляторов иммунного ответа, ферментативной
активности слизистой оболочки полости носа, морфологические,
риноцитологические и иммунологические исследования. Особо
необходимо
остановиться
на
проблеме
профессиональных
аллергозов верхних дыхательных путей. Эта проблема не теряет
своей актуальности в связи с широким применением химических
веществ сенсибилизирующего воздействия в различных отраслях
народного хозяйства и резким изменением иммунореактивности
организма человека. По данным ВОЗ, аллергические заболевания
полости носа и верхних дыхательных путей входят в число десяти
самых распространенных в мире болезней.
Ингаляционное поступление аллергенов в организм работающих,
отсутствие на их пути мощных биохимических элементов защиты
определяют форму заболевания — аллергические заболевания ВДП.
Эта форма патологии, называемая «аллергозами», в силу
особенностей
клинической
картины
(развитие
симптомов
аллергического воспаления на фоне дистрофических изменений
слизистой оболочки), чаще встречается у аппаратчиков химикофармацевтических комбинатов, работников деревообрабатывающей
промышленности, радиоэлектронной, строительной индустрии, в
производстве синтетических полимеров, сельском хозяйстве, среди
медицинских работников и др. В симптомокомплексе нарушений в
ВДП аллергического характера, развивающихся при ингаляционном
поступлении промышленных аллергенов, определяющим фактором
является нарушение мукоцилиарного клиренса, обусловливающее
негативное действие аллергена,
пролонгацию и распространение сенсибилизирующего эффекта на
глубжележащие отделы респираторного тракта работника.
Иммунный статус больных аллергическим ринитом характеризу-
ется снижением содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgA,
IgM,
снижением
иммунорегуляторного
индекса
и
дисглобулинемией с увеличением содержания IgG, IgE. Наряду с
основным
методом
диагностики
—
провокационной
эндоназальной пробой с производственным аллергеном,
иммунологические исследования должны являться опорными
диагностическими критериями профессиональных аллергозов
ВДП.
Изучение
ранних
признаков
нарушения
иммунореактивности организма под влиянием промышленных
антигенов и аллергенов, разработка вопросов диспансеризации
больных и профессионального отбора лиц для работы на
«аллергоопасных» производствах предусматривает не столько
обследование в условиях клиники, сколько динамическое
наблюдение за практически здоровыми людьми на
производстве. Поэтому как никогда актуальна задача создания
портативных экспресс-диагностических методик определения
иммуноглобулинов, обмена гистамина и серотонина, различных
субпопуляций клеток, медиаторов и лимфокинов. Кроме того,
весьма перспективными могут оказаться и интегральные
тесты, позволяющие определить контингент обследуемых для
дальнейшего
углубленного
клинико-иммуноаллергологического тестирования. В этом направлении
большого внимания заслужи-
вает тестирование продуктов катаболического распада
клеточных рецепторов, названных R-белками, и др.
Недостаточно
разработанным
разделом
проблемы
профессиональных заболеваний ЛОР-органов являются
вопросы онкопатологии верхних дыхательных путей у
работающих в условиях потенциальных промышленных
канцерогенов и вопросы профессиональных заболеваний
гортани у лиц голосо-речевых профессий. В этом направлении
перспективными являются разработки диагностических
критериев ранних проявлений предопухолевых процессов у
работающих
в
условиях
воздействия
потенциальных
канцерогенов и меры профилактики развития клинически
выраженного процесса. Для этих целей в рамках ПМО возможно
использование опухолеассоциированных антигенов.
Наименее
разработанным
разделом
проблемы
профессиональных заболеваний гортани являются вопросы
экспертных критериев связи заболевания с профессией у
«профессионалов» голоса. В настоящее время нет достаточного
клинико-гигиенического
обоснования
санитарногигиенических норм допустимой голосовой нагрузки, в том
числе с учетом действия комплекса производственных
факторов: психоэмоцио-
нального
напряжения,
неблагоприятного
микроклимата,
повышенного шумового фона.
В оториноларингологии профессиональные заболевания являются
распространенной патологией.При этом чаще всего поражается
полость носа, в первую очередь подвергающаяся воздействию
вредных факторов. Нарушение функции слухового и вестибулярного
аппаратов во многих случаях так же является следствием
профессиональных вредностей.
Наиболее вредными профессиональными факторами, поражающими
верхние дыхательные пути, являются пыль, пары, газы
и неблагоприятные метеорологические условия.
Действие пыли на слизистую оболочку зависит от величины,
подвижности, растворимости и всасываемости ее частиц.
Результатом действия всех видов пыли является катаральное
воспаление слизистой оболочки носа, глотки и гортани, что нередко
ведет к атрофии слизистой оболочки и замене цилиндрического
мерцательного эпителия на плоский.
С сожалением следует констатировать, что в связи с
расформированием в 1992 г. отделения профпатологии ЛОР-орга
Нов НИИ медицины труда РАМН, являвшегося головным отделе-
нием
по
научно-координационной
работе,
научноисследовательские разработки по актуальным направлениям
профпатологии ЛОР-органов были практически свернуты.
Поскольку это совпало и с процессом распада экономики и
промышленности в нашей стране, практически в течение 15
лет исследования по аспектам профессиональных заболеваний
уха, горла и носа были единичными и не носили широкого
проблемного характера. Однако жизнь выдвигает перед
клиникой профессиональных заболеваний уха, горла и носа ряд
весьма важных, требующих разрешения проблем. Сегодня
актуальны вопросы нарушений ЛОР-органов при действии
факторов «малой интенсивности»; кроме того, в большинстве
отраслей промышленности действие физических факторов
остается значимым и сочетается с воздействием различных
химических веществ, пыли, сопровождается нервномышечным
и
психоэмоциональным
напряжением,
температурным
воздействием и т.д. Все это требует нового подхода к изучению
особенностей развития профессиональных заболеваний ЛОРорганов и разработки более совершенных методов их
профилактики, диагностики и лечения. Профилактика
профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей
проводится в трех направлениях — государством, обществом и
лично работником. Деятельность государственного промышленного
надзора должна быть направлена на оздоровление внешней среды
и соблюдение государственных законов по охране труда. Существенную
роль
в
этом
вопросе
играет
профессиональный
отбор
и профессиональные консультации работников вредных производств.
Общественная профилактика предусматривает:
-техническое
усовершенствование
производственных
процессов
для уменьшения действия вредных факторов (герметизация,
вентиляция и др.)
-улучшение условий труда, наличие средств индивидуальной защиты;
-развитие сети профилакториев, санаториев на производствах.
К мерам личной профилактики относится:
-систематическое пользование масками и респиратора ми;
-промывание полости носа, глотки, гортани в пыльных производствах;
-ингаляции непосредственно после окончания работы в пыльных цехах;
-смазывание слизистой носа или введение жидких масляных капель