Архангельский центр медицинской профилактики

ШКАЛА SCOREинструмент первичной профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний
Т.М. Тарутина
ГБУЗ АО «Архангельский центр медицинской
профилактики»
27 марта 2014 г.
НЕОБХОДИМОСТЬ УСИЛЕНИЯ МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
 ССЗ- основная причина преждевременной смерти в
большинстве европейских популяций. Это важная причина
нетрудоспособности и увеличения стоимости услуг ЗО.
 В основе ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который
развивается постепенно, в течение многих лет и, как правило,
уже достаточно выражен к моменту появления симптомов.
 Смерть, инфаркт миокарда, инсульт часто развиваются
внезапно и до обращения за медицинской помощью.
 Заболеваемость ССЗ во многом зависит от образа
жизни и модифицируемых физиологических
факторов.
 Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и
смертность, особенно у лиц с имеющимися ССЗ.
2
ЗАДАЧА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
• Выявление ФР, оценка степени суммарного
кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с
повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет
модификации всех ФР)
• Оздоровление образа жизни и укрепление здоровья с
целью сохранения низкого риска у лиц с низкой
вероятностью развития заболевания.
3
Рекомендация по программе предоставления
профилактических услуг.
Рекомендации
Меры по предотвращению ССЗ должны
быть включены в повседневную жизнь
каждого человека, начиная с раннего
детства и на протяжении всей
последующей жизни
Класс
Уровень
пользы доказательств
II a
В
ВКЛАД ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ
НАСЕЛЕНИЯ РФ
•
•
•
•
•
•
•
5
Артериальная гипертония (35,5%)
Гиперхолестеринемия (23%)
Курение (17,1%)
Недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%)
Избыточная масса тела (12,5%)
Избыточное потребление алкоголя (11,9%)
Гиподинамия (9%)
КОНЦЕПЦИЯ СУММАРНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА
• Многофакторная этиология ССЗ
• Тесная сопряженность ФР друг с другом
• Взаимопотенцирующее действие
Влияние ФР на здоровье стали рассматривать суммарно
Суммарный кардиоваскулярный риск – это вероятность
развития связанного с атеросклерозом события в течение
определенного периода времени
6
ШКАЛА SCORE - КАЛЬКУЛЯТОР РИСКА
Европейская модель (в т.ч. и для России), разработана
Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской
ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации
Разработана на основе крупномасштабных
популяционных проспективных исследований,
проведенных в 12 странах Европы, в т.ч. в России
с участием 205 178 пациентов.
В России используется шкала для стран
с высоким риском развития ССЗ.
В Бельгии, Франции, Греции, Италии,
Люксембурге, Испании, Швейцарии,
Португалии – шкала для стран с низким
риском развития ССЗ.
7
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Эксперты (ESC, EACPR) относят рекомендации по оценке СС риска
к высшему классу пользы.
Рекомендации
Оценка суммарного сердечнососудистого риска по шкале SCORE у
взрослых лиц без доказанных ССЗ
Класс
пользы
I
Уровень
доказательств
C
ШКАЛА SCORE
Учитывается:
1. Пол
2. Возраст
3. Общий холестерин
4. Курение
5. Систолическое АД
9
ЧТО ОЦЕНИВАЕТ ШКАЛА SCORE
Вероятность развития смертельных случаев за определенный
срок – абсолютный 10 –летний риск смерти от ССЗ, связанных с
атеросклерозом.
Если риск 5% и более – значимый показатель!!!
Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+
нефатальных – нужно риск по SCORE:
- Умножить на 3 у мужчин
- Умножить на 4 у женщин
10
ЦЕЛЬ ШКАЛЫ SCORE
Это скрининг для выявлении лиц с повышенным риском развития
ССО.
Цель – снижение суммарного риска.
Если не удается достичь целевого уровня
одного фактора риска, суммарный риск может быть снижен
благодаря коррекции других ФР.
Для первичной профилактики ССЗ !!!
11
КАК БЫСТРО И ПРОСТО ОЦЕНИТЬ РИСК СОБЫТИЯ
! Шкала не предназначена для лиц:
- с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ,
аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий),
- СД 2 и 1 типа с поражением органов-мишеней,
- хронической болезнью почек,
- лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР,
- лиц старше 65 лет.
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ И ВЫСОКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК
- лиц до 40 лет
НИЗКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК
Во всех остальных случаях – оценка риска с
помощью специальных калькуляторов риска (SCORE)
12
КАКИЕ, НАПРИМЕР, это могут быть случаи?
• Если больной просит об этом;
• Если на прием пришел:
- Курящий человек средних лет
- Имеется ожирение, особенно абдоминальное
- Имеется один или более факторов риска
(повышенный уровень АД, липидов или глюкозы)
- Имеется наследственная отягощенность:
рано развившееся ССЗ или ФР
- Имеются симптомы, указывающие на возможность ССЗ.
- Желательно у всех лиц, обратившихся в поликлинику или
центр здоровья старше 30 лет
13
ОТЛИЧИЯ ОТ ДРУГИХ КАЛЬКУЛЯТОРОВ РИСКА
• Оценивает риск любых фатальных осложнений
атеросклероза.
• Оценивает именно смертельный риск от ССЗ.
• Не учитывает уровень ХС ЛПВП, глюкозы, наличие
избыточной массы тела, абдоминальное ожирение.
14
ПРЕИМУЩЕСТВА ШКАЛЫ SCORE
Наглядный дизайн и легкость применения
Учет многофакторной этиологии ССЗ
Расчет смертельного риска от всех ССЗ, а не только ИБС
Объективизация понятия кардиоваскулярного риска
Унификация понятия о риске для врачей из разных
стран
Наглядная демонстрация повышения риска с возрастом
Возможность адаптации к реальной клинической
ситуации
15
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ
1.Используйте версию
шкалы для стран высокого риска
ССЗ.
2. Найдите клетку, наиболее
соответствующую возрасту,
уровню холестерина, АДсист.
3.Проверьте соответствие.
4.Оцените суммарный 10-летний
риск смерти от ССЗ.
16
СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
- Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным
ангиографии, МРТ, МСКТ, стресс-эхокардиографии, дуплексного
сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных
артерий, а также перенесенный ИМ, ОКС, реваскуляризация
миокарда (ЧКВ, АКШ) и другие процедуры по артериальной
реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий
атеросклероз периферических артерий)
- СД II и I типа с поражением органов-мишеней
(микроальбуминурией)
- Хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин)
- Риск SCORE ≥ 10%
17
СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА
ВЫСОКИЙ РИСК
- Значительно повышенные уровни отдельных ФР
(гипертония высокой степени, ОХС более 8 ммоль/л,
семейная дислипидемия)
- Риск SCORE ≥ 5% и < 10%
УМЕРЕННЫЙ РИСК
Риск SCORE ≥ 1% и < 5%
НИЗКИЙ РИСК
Риск SCORE < 1%
18
Шкала относительного суммарного СС риска
 Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет)
 В молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение
ближайших 10 лет очень низок. В дополнение к шкале SCORE
(абсолютный риск) создана шкала относительного риска.
 Демонстрация возможности высокого относительного риска
при низком абсолютном (для лиц молодого возраста)
 У молодых коррекция факторов риска позволяет:
- Существенно снизить относительный риск
- Снизить неизбежное повышение
относительного риска с возрастом.
19
Шкала оценки риска для лиц моложе 40 лет и молодых людей с
низким риском по шкале SCORE
Определяет относительный суммарный СС риск.
Пример: человек в возрасте до 40 лет без ФР (левый нижний угол таблицы)
имеет в 12 раз меньший относительный суммарный СС риск по сравнению с
человеком, имеющим эти ФР (правый верхний угол таблицы).
ОЦЕНКА РИСКА: СООТВЕТСТВИЯ
Шкалы риска д. использоваться в свете знаний
и суждений клиницистов, с учетом местных особенностей.
В любом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин.
У женщин риск начинает повышаться примерно на 10 лет позже.
Риск может оказаться завышенным в странах со снижающимся
уровнем смертности от ССЗ и заниженным в странах с растущим
уровнем смертности.
Шкала не является подменой врачебного решения относительно
тактики лечения пациента или с какого уровня риска врач начнет
лечение. Это, безусловно, выбор врача.
21
РИСК М.Б. ВЫШЕ, чем по данным шкалы у:
 лиц, ведущих сидячий образ жизни, имеющих
ожирение, особенно центральное;
 лиц с явным семейным анамнезом преждевременного
развития ССЗ;
 лиц социально неблагополучных;
 стресс, депрессия.
 больных диабетом: у женщин с диабетом риск может
быть выше в 5 раз, у мужчин – в 3 раза
 лиц с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ.
 лица без клинических симптомов, но с
доклиническими признаками атеросклероза
(например, толщина комплекса интима-медиа
плечевой артерии или признаки атеросклероза
сонных артерий по УЗИ и КТ) 22
В ЧЕМ СМЫСЛ ШКАЛЫ
• Цель - не заменить клинический анализ,
а поддержать и дополнить его.
• Смысл в том, чтобы врач и пациент совместно могли
определить способ снижения риска, который даст
наилучший результат и в то же время будет адаптирован
к возможностям отдельного пациента и его способности
принять предлагаемые изменения образа жизни.
• Помогает оценить риск. Медицинский работник должен
использовать эту модель разумно и по-человечески,
особенно когда пациент имеет трудности со снижением
риска или напуган своим высоким риском.
23
УПРАВЛЕНИЕ СУММАРНЫМ РИСКОМ ССЗ: ключевой пункт
• Коррекция индивидуальных компонентов суммарного
риска, таких как курение, питание, физическая
активность, уровень АД и липидов, оказывает влияние
на суммарный кардиоваскулярный риск.
• В этой связи, если эффективный контроль какого-либо
фактора риска затруднителен (например, контроль
уровня АД у пожилых больных), суммарный риск тем не
менее может быть снижен за счет устранения других
факторов риска (например курения) или снижения
уровня факторов риска (например, снижение уровня
холестерина в крови).
24
КАК ВРАЧУ УПРАВЛЯТЬ КОМПОНЕНТАМИ РИСКА?
• Больной и врач приходят к мнению, что больному
показана оценка суммарного риска.
• Больной информируется, что результаты по оценке
риска м. стать основанием для принятия решений по
изменению образа жизни и, возможно, назначению
лекарственной терапии.
• Имеется время и возможность обсудить и в
последующем корригировать рекомендации
врача.
• Врач должен знать и уважать ценности и приоритеты
пациента.
25
ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
1. Помочь лицам с низким риском ССЗ
продлить это состояние, с высоким – уменьшить его
2. НИЗКИЙ и УМЕРЕННЫЙ РИСК
- Не курить
- Соблюдать принципы здорового питания
- Физическая активность: 30 минут умеренной
физической нагрузки в день
- Индекс массы тела < 25 кг/м2
- Отсутствие центрального ожирения
- АД < 140/90 мм рт.ст.
- Общий холестерин < 5 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3 ммоль/л
(класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)
- Глюкоза крови < 6,1 ммоль/л
26
ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
3. ВЫСОКИЙ РИСК
- Общий холестерин < 4,5 ммоль/л,
предпочтительнее < 4,0 ммоль/л, при
отсутствии противопоказаний
- ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л
(класс I пользы рекомендации, уровень А
доказательств)
- Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%,
при отсутствии противопоказаний
(класс IIв пользы рекомендации, уровень В
доказательств)
27
ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
4. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
- ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или снижение на
50% от исходного уровня при невозможности
достижения целевого уровня
(класс I пользы, уровень А доказательств)
- Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%,
при отсутствии противопоказаний
5. Проводить лекарственную терапию,
улучшающую прогноз, у больных с ССЗ
атеросклеротического генеза и др. категорий
пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ
риском.
28
КУРЕНИЕ
Все курильщики должны получить профессионально
убедительный совет о необходимости полного отказа от
курения любых разновидностей табака.
Принцип 5-и А:
А-Ask – систематически выявляйте курильщиков при
каждой возможности.
A-Assess – определите степень никотиновой зависимости
пациента и его готовность отказаться от курения.
A – advise – недвусмысленно посоветуйте курильщику
отказаться от курения.
A – assist – придерживайтесь стратегии прекращения курения
(поведенческое консультирование, никотинзаместительную
и/или другую медикаментозную терапию).
А –arrange – запланируйте последующие контрольные визиты.
29
Рекомендации по питанию
- Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10%
от общего калоража пищи);
- Ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от
общего калоража пищи);
- Потребление менее 5г соли в день;
- Потребление 30-45г клетчатки (пищевых волокон) в
день – цельнозерновые продукты, овощи, фрукты;
- Потребление 200г фруктов в день (2-3 порции);
- Потребление 200г овощей в день (2-3 порции);
- Потребление рыбы, 2 раза в неделю;
- Ограничение потребления алкогольных напитков до
20г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и
до 10г/день – для женщин;
- Энергетическая ценность пищи д.б. подобрана
так, чтобы избежать набора ИМТ.
30
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
 Здоровые взрослые д. тратить 2,5-5ч в неделю на
обычную физическую активность или аэробную
тренировку, умеренной интенсивности, или 12,5ч в неделю на более интенсивные физические
упражнения (I /A);
 Настоятельно рекомендуется лицам с сидячим
образом жизни выполнять программы
физических упражнений легкой интенсивности
(I /A);
 Физическая активность/ аэробные нагрузки д.
выполняться в несколько подходов каждый
продолжительностью не менее 10 минут и
равномерно распределяться на всю неделю, т.е.
на 4-5 дней в неделю (IIa/A).
31
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ МАССЫ ТЕЛА
• Снижение массы тела – пациентам с
ожирением (ИМТ ≥ 30кг/м2), контроль массы
тела при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м2).
• Мужчинам с ОТ более 102см и женщинам – более
88 см – снизить массу тела.
• Снижение калорийности пищи и регулярная
физическая активность.
• На фоне увеличения физической активности –
улучшение центрального метаболизма жиров.
Класс I пользы, уровень А доказательств
32
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
Рекомендации
Класс
Уровень
пользы доказ-в
Образ жизни, включающий контроль массы тела,
оптимизация физ. активности, ограничение потребления
алкоголя, соли, увеличение потребления фруктов, овощей,
потребление нежирных молочных продуктов,
рекомендуется всем больным с АГ и лицам с высоким
нормальным АД
I
B
Оценка суммарного СС риска по шкале SCORE
рекомендуется в качестве минимального требования для
каждого пациента с повышенным АД
I
B
Субклинические атеросклеротич. поражения органов
прогнозируют СС фатальные события независимо от СС
риска, по этой причине оценку субклин. повреждений
органов следует поощрять, особенно у лиц с низким или
умеренным СС риском
IIa
B
I
C
Рекомендуется сразу назначать медикам-ое лечение при АГ
3-й степени, а также у пациентов с 1-й или 2-й степенью АГ,
которые имеют высокий или очень высокий СС риск
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
Рекомендации
Класс
Уровень
пользы доказ-в
У пациентов с АГ 1-й или 2-й степени, с умеренным
суммарным СС риском, медикам.лечение м.б. отложено на
неск.недель, а у пациентов с АГ 1-й степени без каких-либо
ФР – на несколько месяцев при условии попытки снижения
АД путем изменения ОЖ пациента
IIb
C
АДс д.б. снижено до уровня менее 140 мм рт.ст. и АДд
менее 90 мм рт.ст. у всех больных с АГ
IIa
A
Все больные с АГ с установленным ССЗ или СД 2 типа, или с
высоким СС риском (по шкале SCORE) д.б. оценены с
позиции назначения терапии статинами
IIa
B
Антиагреганты, в частности, низкие дозы АСК,
рекомендуются для больных АГ с сердечно-сосудистыми
событиями (осложнениями)
I
А
Антитромбоцитарная терапия м. рассматриваться у
пациентов с АГ без ССЗ, но с пониженной функцией почек
или при высоком СС риске
IIb
A
ЛИПИДЫ
Стратегия профилактических мероприятий в
зависимости от уровня суммарного
кардиоваскулярного риска и ХС ЛПНП.
Существует таблица, по которой можно
ориентироваться.
35
СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Риск
SCORE
(%)
Уровень ХС ЛПНП
< 1,8
ммоль/л
1,8-2,4
ммоль/л
2,5- 3,9
ммоль/л
4,0-4,8
ммоль/л
≥ 4,9
ммоль/л
<1%
(низкий)
Снижение
уровня
липидов не
требуется
Снижение
уровня
липидов не
требуется
Оздоровление ООЖ
образа жизни
(ООЖ)
ООЖ, при
необход-ти
лекарств.
терапия
≥ 1% до
< 5%
(умерен.)
ООЖ
ООЖ
ООЖ, при
необход-ти
лекарств.
терапия
ООЖ, при
необход-ти
лекарств.
терапия
ООЖ, при
необход-ти
лекарств.
терапия
≥ 5% до
ООЖ,
< 10%
лекарств.
(высокий) терапия
ООЖ,
лекарств.
терапия
ООЖ и
немедленное
назначение
лекарств
ООЖ и
немедленно
е назначение
лекарств
ООЖ и
немедленное
назначение
лекарств
≥ 10%
(очень
высокий)
ООЖ и
немедленное
назначение
лекарств
ООЖ и
немедленное
назначение
лекарств
ООЖ и
немедленно
е назначение
лекарств
ООЖ и
немедленное
назначение
лекарств
ООЖ,
лекарств.
терапия