Фраксипарин: профилактика тромбозов у больных нехирургического профиля Медицинский отдел GSK Условия, при которых система гемостаза перестает «работать»: • Повреждение сосуда (травма, операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa (внешний путь) и тромбина • Венозный застой (иммобилизация) – сосредоточение ф-ров свертывания и застой клеток на клапанах вен (следствие снижения насосной ф-ции сердца с замедлением кровотока) • Нарушения в коагуляционном равновесии (деф. протеинов C и S, деф. АТ III + активация фров свертывания) – следствие операции, травмы, воспаления, инфильтрации… Условия, при которых система гемостаза перестает «работать»: • Повреждение сосуда (травма, операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa (внешний путь) и тромбина • Венозный застой (иммобилизация) – сосредоточение ф-ров свертывания и застой клеток на клапанах вен (следствие снижения насосной ф-ции сердца с замедлением кровотока) • Нарушения в коагуляционном равновесии (деф. протеинов C и S, деф.АТ III + активация фров свертывания) – следствие операции, травмы, воспаления, инфильтрации… Триада Вирхова (Virchow’s triad) Нарушения коагуляции Повреждение сосуда Венозный застой Условия, при которых система гемостаза перестает «работать»: • Повреждение сосуда (травма, операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa (внешний путь) и тромбина • Венозный застой (иммобилизация) – сосредоточение ф-ров свертывания и застой клеток на клапанах вен (следствие снижения насосной ф-ции сердца с замедлением кровотока) • Нарушения в коагуляционном равновесии (деф. протеинов C и S, деф.АТ III + активация фров свертывания) – следствие операции, травмы, воспаления, инфильтрации… Триада Вирхова (Virchow’s triad) Нарушения коагуляции Повреждение сосуда Венозный застой ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Распространенность ВТЭО в мире и в России. • Ежегодно 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. • В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). • Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек. • Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90—100 тыс. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010 Диагностика венозной тромбоэмболии: часто диагноз ставится слишком поздно Свыше 70% случаев легочной тромбоэмболии диагностируются посмертно1,3 Около 80% тромбозов глубоких вен протекают без клинических проявлений2,3 1. Stein PD, et al. Chest. 1995;110:978-981. 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-205. Частота ТЭЛА: в 10 раз чаще встречается у госпитальных больных по сравнению с общей популяцией, Увеличивается с возрастом 0.5 Годовая статистика, частота ТЭЛА 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 возраст Инструкция по медицинскому применению препарата Фраксипарин® ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - - Профилактика тромбоэмболических осложнений: при общехирургических и ортопедических вмешательствах; у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии) Лечение нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q. Лечение тромбоэмболий Профилактика свертывания крови во время гемодиализа. На больных приходится: нехирургического профиля - 50-70% случаев манифестных тромбозов и эмболий - 70-80% случаев эмболии легочной артерии с летальным исходом* * Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S. Эффективность Фраксипарина и НФГ у нехирургических больных на строгом постельном режиме* * Harenberg et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis 1996;26:127-39 Безопасность Фраксипарина и НФГ у нехирургических больных на строгом постельном режиме* Большие кровотечения Малые кровотечения Эритема в месте инъекции Местная аллергическая реакция в месте инъекции Тромбоцитопения Повышение трансаминаз более, чем в 3 раза от исходных значений Фраксипарин n 5 3 33 8 НФГ n 4 7 56 16 1,00 0,34 0,02 0,15 0 7 4 21 0,05 0,01 p * Harenberg et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis 1996;26:127-39 Фраксипарин® и НФГ у лежачих больных преклонного возраста* Фраксипарин n=146 Преждевре1 (аллергич. реакция) менное прекращение терапии, n НФГ n=149 10 р 0,01 (1 ТГВ, 1 ТЭЛА, 4 б. кровотечения, 1 ГИТ, 3 аллергич. реакции) * Forette B, Wolmark Y. Calcium nadroparin in the prevention of thromboembolic disease in elderly subjects. Study of tolerance. Presse Med 1995;24:567-71. Эффективность и безопасность Фраксипарина и НФГ при длительном применении у нехирургических больных преклонного возраста* * Фраксипарин n=129 НФГ n=127 р ТГВ, n 0 1 0,99 Большие кровотечения, n Гематома в месте инъекции, n Преждевременное прекращение лечения, n 1 4 0,35 6 11 0,3 19 39 0,004 Manciet G., Vergnes C, Vaissié JJ, et al. A study on the efficacy and tolerance of Fraxiparine® during long-term therapy of the elderly. In: Fraxiparine, Second International Symposium. Bounameaux H, Samama M, ten Cate JW (eds). Schattauer, New York. 1990: pp 55-62. Эффективность Фраксипарина у больных декомпенсированной ХОБЛ на ИВЛ* Фраксипарин n-84 n * Плацебо n=85 n ТГВ 13 (15,5%) Проксимальный ТГВ Дистальный ТГВ 3 7 10 17 р=0,045 24 (28,2%) Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affilia Intensive Care Specialist Physicians of France. Am J Respir Crit Care Med 000;161:1109-14 Профилактика ВТЭ у госпитализированных нехирургических пациентов в острой фазе заболевания ACCP 2012 ACCP 2008 профилактик а Пациенты с застойной сердечной недостаточностью или тяжелой легочной недостаточностью или на постельном режиме с одним или более дополнительными факторами риска, включая активный рак, ВТЭ в анамнезе, сепсис, острое неврологическое заболевание или воспалительное заболевание кишечника доказате льность При высоком риске тромбоза НМГ, НДНФГ или фондапарину кс Geerts et al. Chest 2008;133;381-453. Kahn et al. Chest 2012;141(suppl 2):195S-226S. 1A профилактика доказате льность НМГ, НДНФГ 2 р/д или 3 р/д или фондапаринукс 1B Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA) Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких) Сепсис Острая инфекция (пневмония и др.) Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника) Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.) Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет) Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч) Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов Воспалительные заболевания толстой кишки Нефротический синдром Миелопролиферативные заболевания Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Ожирение Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе Варикозное расширение вен нижних конечностей Катетер в центральной вене Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у нехирургических больных Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса следует проводить как минимум у остро заболевших нехирургических больных, госпитализированных с хронической сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, а также вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный фактор риска ВТЭО - активный рак, - ВТЭО в анамнезе, - сепсис, - заболевания центральной или периферической нервной системы, включая ОНМК, сопровождающиеся глубоким парезом или плегией нижних конечностей, - воспалительные заболевания кишечника). Дополнительное указание на целесообразность профилактики — возраст старше 40 лет. По-видимому, в профилактике нуждаются и другие категории больных с повышенным риском ВТЭО... Можно предполагать, что у больных с острым нехирургическим заболеванием и повышенным риском ВТЭО (например, в периоды ограничения двигательного режима) оправдано проведение медикаментозной профилактики и при амбулаторном лечении, однако достаточных фактов, позволяющих сформулировать показания для профилактики ТГВ у больных вне стационара, пока не накоплено. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010 Оценка риска венозных тромбоэмболических oсложнений у нехирургических больных Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010