Профессор В.Н.Ослопов Лекция № 3 «Признаки болезней. Симптомы и синдромы» 1 ПЛАН ЛЕКЦИИ: I. Признаки болезней (морфологические и функциональные). II. Понятие о методологии диагноза. III.Понятие о симптомах и синдромах. 2 I. Признаки болезней Признаки болезней можно разделить также на морфологические и функциональные. Функциональные признаки имеют большóе значение в оценке тяжести заболевания. 3 Пример профессора Мирона Семеновича Вóвси («два трупа»). М.С.Вóвси описал случай, когда в прозекторскую было доставлено одновременно два трупа. Один труп принадлежал человеку, погибшему случайно при автомобильной катастрофе и не знавшему при жизни о своем пороке сердца, обнаруженном на секции. Другой человек умер именно от порока сердца в больнице. Степень же морфологического поражения клапанов сердца у этих людей оказалась примерно одной и той же, но функция сердца была совершенно различна. Патологоанатомические препараты – сердцá людей – были случайно перепутаны служителем морга и на следующий день их отличить было невозможно. 4 Известный казанский нейрофизиолог Борис Иннокентьевич Лаврентьев еще на заре XX века, защищая значение функциональных компонентов болезни, говорил, что «нет стенокардии ложной и истинной», важен не тот морфологический субстрат, который вызвал стенокардию, а важна результирующая степень сужения сосудов. Ему принадлежит крылатая фраза: «Не все ли равно от какой грудной жабы мне умереть – от истинной или от ложной». Б.И.Лаврентьев (1892-1944) Основатель гистофизиологического и экспериментального направления в нейрогистологии 5 Развитие атеросклероза во времени 6 7 8 Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация) и соответствующие им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение * ______ * Двойное произведение: на уровне пороговой мощности по данным ВЭМ определяют ЧСС и САД. Затем ЧСС умножают на САД и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. 9 10 11 Функциональные изменения (проявления) болезни могут манифестировать себя не только: 1) при субъективном исследовании в виде жалоб больного или 2) в виде изменения ряда функциональных характеристик состояния организма, получаемых при клиническом объективном исследовании больного (осмотр и т.д.), 3) но также и при оценке данных инструментальных методов исследования больного например, на основе изучения ЭКГ, ЭхоКГ, 12 вентрикулографии и др. II. Понятие о методологии диагноза Диагноз – это врачебное (медицинское) заключение о состоянии здоровья пациента и о природе его заболевания. Термин «диагноз» происходит от греческого «diagnosis» = «распознавание», где: «dia» = «отдельно», «от»; «gnoskein» = «знать». Это буквально означает «знать отдельно», 13 «знание отличия одного от другого». Распознавание болезней есть процесс познания. В этом отношении к процессу познания полностью применимы законы диалектики. Существуют три этапа процесса познания: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике – таков диалектический путь познания истины, познания объективной действительности» (Ленин, Философские тетради). Гегель (Hegel) Георг Вильгельм Фридрих (1770-1831) Создатель теории диалектики Ленин Владимир Ильич (1870-1924) 14 В процессе распознавания болезней имеется та же последовательность: 1) выявление признаков болезней – живое созерцание; 2) анализ и синтез полученных данных – абстрактное мышление (установление более или менее вероятного диагноза); 3) проверка правильности этого диагноза путем лечения – это практика. 15 III. Симптомы и синдромы При расспросе и дальнейшем обследовании больного – физикальном и лабораторноинструментальном – врач выявляет симптомы и на основе их анализа ставит диагноз болезни (и чем большее количество симптомов удается выявить, тем, в принципе, точнее ставится диагноз). Однако во многих случаях, тем не менее, именно обилие симптомов в известной мере и затрудняет диагностику. Поэтому для систематизации симптомов и облегчения постановки диагноза стало оправданным и необходимым объединение симптомов в так 16 называемые синдромы. «Синдром» – это совокупность симптомов (греч. «syndrome» = «скопление»; лат. «sin» = «совместно», «dromos» = «проведение»), характерных для заболеваний той или иной системы. Выделение синдромов – это важный и необходимый этап на пути к правильному диагнозу. Большинство ученых считает, что синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенное общим патогенезом (Медицинский энциклопедический словарь, 2003). 17 Синдром скопления жидкости в плевральной полости (синдром плеврального выпота) 1) 2) 3) 4) 5) Жалобы – чувство тяжести в пораженной стороне грудной клетки. Осмотр – сглаживание межреберных промежутков. Пальпация – ослабление (вплоть до отсутствия) голосового дрожания. Перкуссия – тупой перкуторный звук. Аускультация – отсутствие дыхательного шума. 18 Резорбционно-некротический синдром в остром периоде инфаркте миокарда (лабораторные признаки) Этот синдром обусловлен всасыванием продуктов распада мышечных волокон и развитием асептического воспаления в зоне некроза. 1) Повышение температуры тела (к концу 1-х суток – до 7 дней). 2) Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево (в первые часы заболевания – до одной недели). 3) Увеличение СОЭ (со 2-3-го дня, максимально к 8-12 дню, с постепенным снижением). 4) Снижение лейкоцитоза к концу 1-й – началу 2-й недели и нарастание СОЭ в эти же сроки – симптом «перекреста» или «ножниц». 5) Появление в крови маркеров некроза миокарда: повышение активности МВфракции креатинфосфокиназы (КФК), изофермента 1 лактатдегидрогеназы (ЛДГ), 19 аспартатаминотрансферазы (АсАТ), повышение уровня тропонина I и Т. Однако академик В.А.Алмазов (2001) отмечает, что «с правильностью этого определения трудно согласиться, поскольку в основе синдрома лежит как раз не общность патогенеза, а сходство клинических проявлений». (Казань, 1993 г.) 20 Вероятно, такие различные дефиниции (т.е. определения) синдрома: как синдром – совокупность симптомов, объединенных общностью патогенеза, например, «синдром плеврального экссудата», и как синдром – совокупность симптомов, объединенных общностью клинических проявлений, например, «синдром скопления жидкости в плевральной полости», т.е. «синдром плеврального выпота», зависят от границ, рáмок, «уровня» очерченности синдрома (зависят, в том числе, и от дидактических установок). 21 Синдром WPW: ЭКГ-феномен WPW + пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (возникают у 40-80% больных) Патогенетическая общность ЭКГ-феномена и пароксизмов тахикардии – дополнительный путь проведения импульса – пучок Кента. 22 23 Общеинтоксикационный синдром при крупозной пневмонии (А.Н.Окороков, 2000; Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Общая слабость Адинамия Астения Отсутствие аппетита Миалгии Атралгии Потливость Диарея Тахикардия, аритмия Нарушение сознания (бред, галлюцинации, вплоть до церебральной комы) 24 «Синдром – это устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом, составляющая клиническую картину всей болезни или ее части... Синдром не является нозологической единицей, т.к. может проявляться при разных заболеваниях. Наименование синдромов указывает на [называется] - наличие патологии органа или системы, - носит имя врача или нескольких врачей, впервые и наиболее точно описавших данный синдром или - фамилию больного, у которого впервые выявлен данный синдром или - фамилию вымышленного литературного героя». (Романовский В.Е., 1997) 25 26 Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2007) дают и такое определение синдрома: «синдром – это группа симптомов и признаков нарушения функций организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями». 27 Итак, для того, чтобы правильно распознавать, т.е. диагностировать болезни, нужно в первую очередь освоить методы клинического исследования больных, чтобы выявлять симптомы болезни, научиться анализировать эти симптомы и объединять их в синдромы для построения диагноза. В этом основная задача кафедры пропедевтики внутренних болезней. 28