презентацию - Доктор Ганзин И.В.
реклама
Ганзин Игорь Викторович Доктор медицинских наук Врач психиатр-психотерапевт Кафедра Психологии КГИПУ Современная научная парадигма в клинической медицине – биопсихосоциальная предполагает рассмотрение болезни в тесной взаимосвязи психологической особенностей пациента, биологических характеристик его организма, и влияния социальной среды. Многие расстройства в клинической практике являются функциональными, но именно они проявляются обилием жалоб со стороны пациента, выраженным эмоциональным сопровождением, динамичным течением, вегетативными пароксизмами. Нередко в таких случаях речь идёт о невротических расстройствах с тревожным синдромом и полиморфной вегетативной симптоматикой (соматоформные расстройства). Одно из важных тенденций клинического патоморфоза психических расстройств в настоящее время является – соматизация. Соматизация – глубинный психический механизм, при котором эмоции и аффекты, в силу их неприятности, неприемлемости и социального неодобрения трансформируются в физиологические процессы и физические симптомы, заставляя по болезненному «звучать» тот или иной орган или систему. И звучание это может успешно имитировать реальную соматическую патологию. Так, например, пациент с соматизированной депрессией может выглядеть как глубоко астенизированный больной с массой кардиологических/гастроэнтерологических/неврологических жалоб. С другой стороны, общеизвестно, что любое соматическое страдание вызывает психологическую реакцию личности и нередко приводит ко вторичным психическим расстройствам (органические и соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния). В практических целях (однако, с некоторой академической дискутабельностью) все вышеперечисленные психические расстройства, тесно взаимосвязанные с соматикой (как причина и/или как следствие соматического заболевания) можно объединить в одну большую группу психосоматических расстройств. Вид патологии В популяц ии, % Первич ный поликл иничес кий приём, % от всех больны х В соматиче ском стациона ре, % от всех больных 6 10 12 Неврозы и соматоформн. расстройства 35-45 (40) 25 20 Соматогенные состояния 15 10 30 Всего 61 45 62 Депрессии Возраст – до 45 лет. Пол – женщины болеют чаще, чем мужчины в 2-2,5 раза. Таким образом, каждый третий пациент врачаинтерниста является, на самом деле, клиентом для психиатра, и ещё одна треть больных нуждается в комплексном подходе, включающем лечебнореабилиатационные мероприятия психиатрического и психотерапевтического плана. Обобщённо многочисленные теории этиологии и развития психосоматической патологии можно представить в виде следующей интегративной модели. Каждый индивид имеет свои характерологические особенности, предполагающие особую уязвимость к определённого рода эмоциональным переживаниям и специфическим ситуациями. Эта повышенная ранимость предопределена биографически и связана с ранними детскими (до 3-6 лет) психологическими травмами пи сложными событиями. Впечатления от этой травмы и связанные с ней негативные аффекты вытесняются (изгоняются) в бессознательное, «запираются» там, покидают сознание, но не исчезают, а находятся в режиме ожидания. Человек в ходе жизни, накопления опыта совершенствует свои неосознаваемые механизмы психологической защиты и осознаваемые механизмы адаптации и борьбы со стрессом, (включающие в себя когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии). В случае, если во взрослой жизни индивид сталкивается с мощным стрессом, с которым он не в силах совладать и который созвучен с ранними травмами, - наступает поломка внутри психического баланса, нарушаются установившиеся соотношения между сознанием и бессознательным. Ослабленное энергетически, сознательно «Я» не в силах удерживать вытесненные комплексы, и те стремятся в сознательную зону. «Я» реагирует на это интенсивной тревогой и включает аварийные защитные механизмы. К ним относятся: регрессия (возврат к более ранним формам поведения, с целю повторного вытеснения старой травмы и попытки аналогичным образом справиться с новой) и соматизация (перевод психологически неприемлемых и неприятных содержаний в соматические (физические) процессы). В результате – восстанавливается психологическое равновесие, ценой развития (как правило, постепенного требующего времени (дни-годы)) соматического страдания (как функционального, так и органического). Выбор органа (системы органов) и характера симптомов осуществляется неосознанно и воплощает индивидуальную символику, отражающую субъективную значимость травмирующего события. Важным является не объективная тяжесть и опасность события, а субъективное восприятие непереносимости и угрозы каких-либо обстоятельств, ощущение бессилия в борьбе с ними. 1.Возраст. Молодой возраст (до 45 лет) пациентов предполагает бóльшую вероятность функциональной патологии и пограничных психических расстройств. 2.Психогении. Наличие в истории болезни указаний на предшествующие манифестации болезненного расстройства тяжёлые острые или хронические истощающие психотравмирующие переживания. Либо наличие выраженных и несоответствующих тяжести расстройства эмоциональных переживаний. 3.Соответствие объективных данных субъективным переживаниям. При психосоматических расстройствах пациенты предъявляют массу жалоб, демонстрируют выраженные страдания, ярко окрашенные эмоциональными переживаниями. Объективно выявляются лёгкая функциональная патология, а, нередко, – патологических изменений нет. 4.Коммуникативные особенности. Ряд больных (чаще, с невротическими расстройствами) предъявляют массу динамичных, ярких, подчас, необычных жалоб, широкий спектр изменчивых эмоций и аффектов, активно идут на контакт, ищут помощи, охотно сотрудничают и дают качественную обратную связь. Эти пациенты тревожны, являются ходячей энциклопедией страхов, традиционных и нетрадиционных (у многих есть персональный опыт) методов лечения, ночами просиживают в интернете в поисках ответы на свои вопросы. Вторая категория больных (соматоформные расстройства и депрессии) невербально демонстрируют более тяжёлые страдания, но речь их скудна, монотонна, жалобы бедные, стереотипные, неполные, лишены эмоций. Такой коммуникативный стиль называется алекситимия (в буквальном переводе с греческого: «нет слов для чувств»). Такой стиль затрудняет понимание больного, контакт с ним и качественное сотрудничество. А учитывая, что многие пациенты невербально выражают недовольство, недоверие, сомнения, раздражение и гнев – всё это может взывать у врач негативный отклик в душе, что не лучшим образом. 5.Время и терпение. Для понимания сути болезненного расстройства у психосоматических больных необходимо уделить внимание проникновению во внутренний мир пациента, понять его личностные особенности, внутренние психологические конфликты, типичные психологические защиты, стратегии совладания со стрессом. Всё это требует значительно большего, в сравнении с соматическими больными, времени и терпения. Типичными признаками депрессии являются следующие клинические проявления, непрерывно нарастающие на протяжении, как минимум, двух недель: Подавленное, угнетённое, мрачное, унылое, тоскливое настроение; Двигательная и интеллектуальная заторможенность; Нежелание и невозможность что-либо делать; Отсутствие удовольствия от обычно приятных занятий и вещей (ангедония); Различные виды нарушения сна, наиболее типичны ранние утренние пробуждения (4-5 часов) с тревогой; Широкий спектр вегетативных расстройств; Снижение/отсутствие либидо; Снижение или отсутствие аппетита, в редких случаях – повышение; Снижение массы тела (более чем на 5-10% от исходной), даже при нормальном аппетите и соблюдении режима питания. Наиболее мучительны для больных нарушения в когнитивной сфере, временно меняющие самооценку и мировоззрение: Пессимизм, негативная переоценка жизненных событий; Заниженная самооценка; Чувство вины; Обесценивание жизни и мысли о смерти; Ощущение безысходности, вечности страданий; «чёрно-белое» восприятие мира, без вкусов и запахов, в тяжёлых случаях – мучительное ощущение утраты способности к каким-либо чувствам. Для эндогенных депрессий характерна типичная суточная ритмика: самое тяжелое состояние – в утренние часы и в первой половине дня, к вечеру симптомы могут в значительной степени ослабляться или даже временно отступать. Поэтому осмотр такого больного во второй половине дня требует тщательного и целенаправленного опроса для выявления депрессивной симптоматики. Невротическая депрессия отличается от эндогенной лишь количественной выраженностью симптомов, значительно меньшей тяжестью расстройств, отчётливой связью с психогенными факторами, большей длительностью (6 и более месяцев) и особенностями течения (волнообразность течения, спонтанные ремиссии). При соматизированной депрессии на первый план выступают различные системные вегетативные расстройства: Головные боли («мышечного напряжения»); Боль в области сердца, тяжесть в груди, сердцебиение, колебание АД; Стеснение в груди, неудовлетворённость вдохом; Тошнота, рвота, чаще по утрам, отвращение к пище, гиперэстезия к запахам пищи, запоры (реже - поносы по утрам); Жжение – локальное или во всём теле, озноб, потливость, сенестопатии; Субфибрилитет; Различной локализации болевой синдром; Сухость слизистых, гипо-, гиперастезия. В этих ситуациях больные нацелены на получение соматического диагноза и, как правило, проходят многих узких специалистов и широкий спектр диагностических процедур, что нередко даёт повод к новым исследованиям, новым тревогам и сомнениям. В психологии современного человека (и общества) есть чёткая установка на соматический диагноз (определение физических аспектов страдания). Диагноз соматической болезни предпочтителен по следующим причинам: Всё понятно, хотя и больно и неприятно; Можно рассчитывать на понимание и принятие окружающих; Извлечение вторичных выгод из болезни: вызывание сострадания, чувства вины позволяет манипулировать окружающими, избегать ответственности, уклоняться от обязанностей. При психиатрическом диагнозе картина обратная: Есть опасность стигматизации – непонимания, отчуждённость людей, страх возможных социально-юридических ограничений (водительские права, охотничье оружие, работы в силовых структуры); Позорность такого диагноза, необходимость скрывать наличие расстройства и факт лечения; Необходимость принятия ответственности за свою болезнь, разбираться в её психологических коллизиях; Меньшая вероятность получения понимания, поддержки и помощи со стороны окружение. Исходя из этого, становится понятным «забывание» рядом терапевтов возможности развития у больного психического расстройства. Это первое основание для нераспознавания психосоматических заболеваний (на наш взгляд, главное). Второе основание – недостаточная информированность по данному вопросу (автор очень надеется, что его скромный труд и внимание к проблеме со стороны коллег поможет в устранении указанной проблемы). Тревога – негативное ощущение смутной неопределённой угрозы, опасности, беспредметный страх, сопровождающийся комплексом вегетативных нарушений с акцентом на перевозбуждение (постоянное или пароксизмальное) симпато-адреналовой системы. Проявляется следующей симптоматикой: Тахикардия, сильная пульсация сердца; Потливость; Дрожь в теле, тремор; Чувство удушья, затруднённое дыхание; Боль или дискомфорт в груди; Тошнота, неприятные ощущения в желудке; Головокружение, неустойчивость и шаткость при ходьбе, «предобморочность» состояния, ощущение изменённости, нереальности, в собственном теле или окружающем мире; Страх потери контроля, сумасшествия; Страх наступающей смерти; Приливы или озноб; Онемение в теле, ощущение покалывания; Мышечное напряжение или боль; Беспокойство, невозможность расслабиться; Нервозность, напряжение; Ощущение комка в горле, затруднённое глотание; Усиленная реакция на внешние раздражители, испуг; Затруднение сосредоточения внимания; Раздражительность; Затруднённое засыпание. При панической атаке многие из перечисленных симптомов разворачиваются внезапно и достигают значительной интенсивности, сопровождаются паническим «животным» страхом, психомоторным возбуждением пациента и, как правило, приводят к вызову бригады СМП. Интернисты диагностируют это состояние как диэнцефальный криз или симпатоадреналовый пароксизм, успешно купируют его, но, к сожалению, далеко не всегда направляют больных на лечение и реабилитацию к психиатрам (психотерапевтам). Излечение возможно только в этом случае, поскольку необходимы специализированные комплексные терапевтические реабилитационные программы, являющиеся сферой компетенции психиатрии. Ранее в психиатрии эти расстройства определяли как органные неврозы. Для них характерно: Наличие симптомов вегетативного возбуждения, имитирующих картину соматической болезни; Отсутствие объективных признаков расстройства структуры и функций в данном органе или системе; Длительность (как и для всех невротических расстройств) более 6 месяцев. Выделяют соматоформные вегетативные дисфункции: Сердца и середечно-сосудистой системы; Верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок); Нижних отделов желудочно-кишечного тракта; Дыхательной системы; Урогенитальной системы. Соматоформные дисфункции проявляются многообразием вегетативных симптомов, приуроченных к одной системе или органу. Имеют массу параллелей в соматической медицине, нашедших своё отражение в классификациях и врачебном сленге, подразумеваемых как функциональные расстройства. Приведём некоторые из них: головные боли мышечного напряжения, невроз сердца, постстрессовый желудок, синдром раздражённого кишечника, нейрогенный мочевой пузырь, респираторный дистресс, патомимия (архаический дерматологический диагноз для психосоматики кожной системы: упорный зуд, неясного характера высыпания, на фоне странного поведения). Вариант патологии, при котором отмечается длительное (более 2-х лет) присутствие симптомов возбуждения вегетативной нервной системы, приуроченная к двум и более органам и системам. Является одним из трёх вариантов проявления истерии, наряду с конверсией (судороги, псевдопарезы и параличи, анестезия) и диссоциацией (диссоциативные амнезия, ступор, транс). Излечение данного расстройства немыслимо без вмешательства психиатра и высокопрофессиональной упорной длительной психотерапевтической помощи. Характеризуется наличием упорного, тяжелого и мучительного болевого синдрома различной локализации. Типична длительность, отсутствие объективных данных, объясняющих его генез. Внимание больных сфокусировано на боли и она является осевым феноменом в их жизни. Характеризуется: Непоколебимой убеждённостью больного в наличии у него серьёзного физического заболевания; Озабоченность убеждением в болезни вызывает постоянные страдания больного, социальную дезадаптацию в повседневной жизни и вынуждает пациента постоянно искать медицинское обследование и лечение, обращаться за помощью к представителям нетрадиционной медицины и целителям; Образ жизни больного целиком сосредоточен на разработанной им программе по оздоровлению и лечению; Упорный отказ больного принять медицинские заверения а отсутствии физических причин симптомов. Являются нередкими в психосоматике, поскольку пища является символом, играющим ключевую роль во многих психологических конфликтах: проблемы любви и утраты, недостаток принятия и заботы, агрессии и ненависть, дефицит самоуважения, протест и самонаказание. Клинически выделяют три основных формы: нервная анорексия, нервная булимия и ожирение, связанное с перееданием. Неоднородное расстройство, которое по своей клинической типологии может быть разделено на проявления трёх типов: Невротический уровень; Эндогенный уровень, близки к аффективной патологии (деперссия); Психотический уровень (дисморфофобический и дисморфоманический бред). Представляем основные признаки анорексии невротического уровня: Болеют только девушки в возрасте 12-25 лет (реже старше); Расстройство связано с психологическими проблемами пубертата (социализация, самоидентификация, коммуникативные сложности, семейные проблемы), но трансформируется на недовольство собственной внешностью, фигурой, особенно если есть намёки на избыточный вес; Основная поведенческая стратегия пациенток – достижение «идеального» веса; Для достижения поставленных целей используются: Жестокие ограничения в объёме питания, полное исключение калорийной пищи, иногда голодание, изнуряющие физические нагрузки – рестриктивный (ограничительный) тип анорексии, Снижение веса посредством вызывания рвоты после приёма пищи, приём мочегнных и слабительных средств. Учитывая, что на первой стадии болезни аппетит сохранён ,иногда повышен (случаются переедания), иногда применяются всевозможные средства для снижения аппетита, часто – различные фармакологические препараты для похудения, - очистительный тип анорексии; Указанное поведение тщательно скрывается, отрицается, при его обнаружении родителями, последние встречают жёсткий отпор при попытке «накормить ребёнка», ограничения питания рационализируется больным (соблюдение Поста, здоровое питание, натуропатия, вегетарианство, раздельное питание). На втором этапе расстройства, при прогрессирующем снижении массы тела (более чем 10-15% от исходного) у девушек прекращаются месячные, развиваются желудочно-кишечные расстройства и астено-субдепрессивный синдром (вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, плаксивость, аффективная неустойчивость, нарушение сна, склонность к гипотонии, и сникопальным состояниям, тахикардия, подавленность, апатия). Вполне логично предположить, что родители после безуспешных семейных баталий насильно ведут ребёнка к: гастроэнтерологу, гинекологу, невропатологу, эндокринологу…, но никак не к психотерапевту (психиатру). Для третьей стадии характерна нарастающая кахексия, безбелковые отёки, гиповолемический шок, дистрофические нарушения внутренних органов. Даже в такой стране, как Германия, где развита специализированная сеть учреждений по реабилитации больных с анорексией, 15 % случаев заболевания заканчиваются летально. Поэтому своевременное направление таких больных к психиатру реально может спасти жизнь. По своим проявлениям полярна анорексии: Периодические (не менее 2 раз в неделю) эпизоды развития интенсивного неутолимого голода со значительным перееданием; Постоянная озабоченность приёмом пищи, сильное желание и навязчивое стремление к еде; Использование «очистительных» стратегий как при аналогичном варианте анорексии, что, в совокупности с навязчивым страхом располнеть, приводит к снижению веса; Маятникообразные колебания массы тела, нередко смена клиники булимии на клинику анорексии (атипичные варианты расстройства) При ожирении, связанном с перееданием, проблема носит хронический характер, пациенты к ней лучше адаптированы, и обращаются к терапевтам в случаях сопутствующих и вытекающих из избыточного веса соматических проблем или за помощью в плане похудения. Психосоматические больные с ожирением не имеют нейроэндокринной патологии, могут быть хорошо информированы в вопросах здорового питания, но они не могут решать свои психологические проблемы и бороться со стрессами иначе, как «баловать» себя чем-то «вкусненьким», а различные психотехнологии контроля массы тела, включая «кодирования», не решают глубинных проблем, дают кратковременный эффект и только увеличивают амплитуду маятника динамики веса. Могут быть единственным симптомом расстройства и не иметь никаких органических и соматических предпосылок, а лишь отражать напряжённые и несовершенные механизмы адаптации и глубинные психологические проблемы. Бессонница, связанная с трудностями адаптации, может быть обусловленная следующими причинами: Сменный характер работы, работа в ночные часы; Смена часового пояса; Напряжённый график работы без чёткого регламента; Частые командировки, переезды; Семейные проблемы (тяжёлые болезни близких, маленький ребёнок, проблемные дети); Текущие неразрешимые психологические проблемы; Переживания возрастных и ситуационных экзистенциальных кризисов. Расстройства сна могут сопровождаться такими клиническими проявлениями как ночные ужасы, ночные кошмары, гиперсомния, нарушение режима сон-бодрствование. Хронические соматические заболевания сопряжены со страданием, необходимостью выносить боль, физический дискомфорт, нарушения функций, затратой дополнительных сил и энергии для обеспечения стабильности и успешной социальной деятельности; наполнены тревожными ожиданиями, неуверенностью, иррациональными страхами, делают больных ранимыми, чувствительными, обидчивыми, злобными. Острые расстройства несут ощущения катастрофичности, паники, отчаяния и уныния, заставляют переосмысливать жизненные ценности. Всё это, в совокупности с нейрофизиологическими изменениями в организме, снижением церебральной энергетики, создаёт предпосылки к развитию неврозоподобных (органических непсихотических соматогенно обусловленных) расстройств. Выделяют следующие варианты неврозоподобных расстройств, по ведущему психопатологическому синдрому: Астеническое; Тревожное; Депрессивное; Конверсивное. Указанные синдромы описаны нами ранее при рассмотрении соответствующих расстройств. При неврозоподобных состояниях они имеют сходные клинические проявления и отличаются рядом характеристик: Тесная связь клинической динамики неврозоподобного состояния с соматическим расстройством; Протекание на фоне церебрастении: быстрая психическая истощаемость, эмоциональная лабильность, слезливость, снижение концентрации внимании, частые цефалгии, метеозависимость; Клиническая неполнота и незавершённость, стереотипность болезненной симптоматики; Сложную для диагностики сочетание функциональных и органических симптомов болезни. Данная группа расстройств для успешной реабилитации нуждается в параллельной работе специалиста по основному заболеванию и врача-психиатра (психотерапевта). У пациентов старше 40 лет, как правило, имеются 3-4 соматических диагноза. Но могут быть и психиатрические, и не один. Например, пациент с хроническим невротическим состоянием систематически злоупотребляет алкоголем, с формирующейся зависимостью, и у него, после черепно-мозговой травмы, на церебрастеническом фоне, развивается депрессивное состояние. Целых три психиатрических диагноза, и это - суровая обыденность. Такие расстройства, протекающие параллельно и диагностируемые на момент обследования называются коморбидными (соболезненными). По статистике 35-65% всех психических расстройств являются коморбидными. Безусловно, это затрудняет диагностику и осложняет терапевтически-реабилитационный процесс. А если этот набор психической патологии развивается на фоне соматических расстройств и при этом функциональные и органические расстройства имеют одну точку приложения и сходную по типологии симптоматику… Выход в этой ситуации только один. Увидеть больного целиком: в комплексе соматики и психики, их тесной взаимосвязи и с учётом влияний социума. Разбросать диагнозы по полкам, создать иерархию проблем, и организовать параллельные курсы терапии у профильных специалистов. Внимание и интерес к личности больного, его проблемам – залог верного пути к диагнозу и эффективному терапевтическому союзу (комплайенсу) с пациентом. Всесторонне тщательное и продуманное обследование, включая необходимые параклинические и лабораторные методы – для чёткой дифференциации функционального и органического. Планомерность, этапность и комплексность лечебнореабилитационных мероприятий. Ведущая роль психотерапевтических и психологических методов. Адекватная фармакотерапия. Улучшение социальной адаптации пациента, проработка конфликтов, гармонизация отношений. Фармакологическое действие Противоэпилептический препарат. Относится к классу сульфат-замещенных моносахаридов. Противоэпилептическая активность препарата обусловлена рядом его свойств. Топирамат уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации, что свидетельствует о зависимости блокирующего действия препарата на натриевые каналы от состояния нейрона. Топирамат потенцирует активность GABA в отношении некоторых подтипов GABA-рецепторов (в том числе GABAA-рецепторов), а также модулирует активность самих GABAA-рецепторов, препятствует активации каинатом чувствительности каинат/АМПК-рецепторов к глутамату, не влияет на активность N-метил-D-аспартата в отношении NMDA-рецепторов. Эти эффекты препарата являются дозозависимыми при концентрации топирамата в плазме от 1мкМ до 200 мкМ, с минимальной активностью в пределах от 1 мкМ до 10 мкМ. Кроме того, топирамат угнетает активность некоторых изоферментов карбоангидразы, однако этот эффект у топирамата более слабый, чем у ацетазоламида и, по-видимому, не является главным в противоэпилептической активности топирамата. Показания парциальные или генерализованные тоникоклонические припадки у взрослых и детей старше 2 лет (в качестве монотерапии или в комбинации с другими противосудорожными средствами); припадки, связанные с синдромом Леннокса-Гасто, у взрослых и детей старше 2 лет (в качестве средства дополнительной терапии). Форма выпуска: таблетки по 25 мг, 50 мг, 100мг. Целью настоящего исследования являлось изучение терапевтических свойств препарата ЭПИРАМАТ в широком спектре диагностических категорий актуальных в повседневной клинической практике психиатра. Материал и методы исследования Исследование проводилось нами с 10.2008 года по 3.2011. В исследовании принимало участие 105 больных. Все пациенты принимали ЭПИРАМАТ в составе комплексной психофармакотерапии в дозах от 50 мг до 300 мг, в зависимости от клинической группы, 2-3 раза в сутки, на протяжении от 2 месяцев до 2 лет. На протяжении первого месяца все больные осматривались еженедельно, в последующем - дважды в месяц. Редукция болезненной симптоматики оценивалась посредством клиникопсихопатологического и клинико-феноменологического методов, объективизировалась посредством соответствующих клинических опросников и шкал. Клинические характеристики больных, принимавших участие в исследованиях, представлены в Таблице. Результаты терапии сопоставлялись с контрольной группой, представляющей сходные диагностические рубрики, с сопоставимым количеством больных, клиническими особенностями расстройства, его течение и длительность. Больные контрольной группы получали сопоставимую с исследуемой терапию, за исключением препарата ЭПИРАМАТ. Клинические группы больных: 1.Аффективные расстройства (30 больных): гипомания, биполярное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство (в т.ч. терапевтически резистентные). Длительность терапии: 6-15 месяцев. Дозы: терапевтическая - 200-300 мг/сут., поддерживающая – 100-150. 2.Невротические и соматоформные расстройства (35 больных, в т.ч. терапевтически резистентные). Длительность терапии: 2-6 месяцев. Дозы: 50-150 мг/сут. 3.Органические непсихотические расстройства (30 больных): тревожные, депрессивные, астенические. Длительность терапии: 2-6 месяцев. Дозы: 25-75 мг/сут. 4.Токсические зависимости (10 больных): алкогольная, табачная. Длительность терапии: 2-6 месяцев. Дозы: терапевтическая - 75-200 мг/сут, поддерживающая – 50-150 мг/сут. I .У всех пациентов с аффективной патологией, получавших ЭПИРАМАТ, на 5-10 день терапии отмечались наростающий анксиолитический эффект, редукция аффективной неустойчивости, уменьшение эмоциональной лабильности, улучшение сна. На третьей неделе терапии указанные эффекты достигали максимума и дополнялись вегетостабилизирующими проявлениями, нормализацией двигательной активности и редукцией тоски. Время достижения состояния интермиссии сопоставимо с другими нормотимиками. Следует выделить два момента. Первый – в указанной группе ЭПИРАМАТ принимался в высоких дозах и всеми пациентами переносился довольно хорошо. Побочные эффекты (седация, заторможенность, сонливость, тяжесть в голове, мышечная слабость) редуцировались к концу второй недели терапии. Пациенты хорошо адаптировались к препарату и практически не реагировали на ступенчатое повышение суточной дозы, которое распределялась на 2-3 приёма, с максимумом (≥50%) на вечерние и ночные часы. Второй – в результате терапии ЭПИРАМАТОМ, в трёх из пяти случаев удалось преодолеть терапевтическую резистентность и впервые получить интермиссию при биполярном расстройстве и качественной ремиссии в случаях резистентных хронических депрессивных состояний (длительность расстройств: 2-5 лет, 3г.7 месяцев, и 6,5 лет, соответственно). В 14 случаях ЭПИРАМАТ назначался в качестве стабилизатора интермиссии и продемонстрировал высокую эффективность как при биполярных (монотерапия), так и в комплексе с антидепрессантом – при рекуррентной депрессии (период наблюдения – от 4 до 16 месяцев). Следует обратить особое внимание на один весьма интересный и перспективный в терапевтическом плане эффект ЭПИРАМАТА – снижение аппетита и некоторое снижение массы тела. Снижение аппетита отмечалось нами в 57,7% больных. Оно нарастало с конца первой недели терапии с конца первой недели терапии, стабилизировалось на третьей неделе и редуцировалось, у большей части пациентов, к концу первого месяца (по мере значительного (до 40%) регресса аффективной симптоматики). Снижение массы тела отмечалось у 42% больных, причём, в трети случаев, оно происходило на фоне неизменённого аппетита. У всех этих пациентов до начала терапии отмечалось различной степени избыточная масса тела и поэтому подобный эффект препарата воспринимался весьма позитивно и способствовал улучшению комплайенса, являясь дополнительной мотивацией к терапии (особенно у женщин). Кроме того, многие из антидепрессантов и антипсихотиков, применяемых в современной клинической практике, обладают побочными эффектами в виде повышения аппетита и/или массы тела. Комбинация этих препаратов с ЭПИРАМАТОМ позволит не только увеличить терапевтическую эффективность, но и нивелировать указанные побочные эффекты препаратов. Вышеперечисленные эффекты ЭПИРАМАТА делают его перспективным в комплексной психофармакотерапии расстройств пищевого поведения различного генеза и, в первую очередь, при нервной булимии и ожирении. Следует обратить особое внимание на один весьма интересный и перспективный в терапевтическом плане эффект ЭПИРАМАТА – снижение аппетита и некоторое снижение массы тела. Снижение аппетита отмечалось нами в 57,7% больных. Оно нарастало с конца первой недели терапии с конца первой недели терапии, стабилизировалось на третьей неделе и редуцировалось, у большей части пациентов, к концу первого месяца (по мере значительного (до 40%) регресса аффективной симптоматики). Снижение массы тела отмечалось у 42% больных, причём, в трети случаев, оно происходило на фоне неизменённого аппетита. У всех этих пациентов до начала терапии отмечалось различной степени избыточная масса тела и поэтому подобный эффект препарата воспринимался весьма позитивно и способствовал улучшению комплайенса, являясь дополнительной мотивацией к терапии (особенно у женщин). Кроме того, многие из антидепрессантов и антипсихотиков, применяемых в современной клинической практике, обладают побочными эффектами в виде повышения аппетита и/или массы тела. Комбинация этих препаратов с ЭПИРАМАТОМ позволит не только увеличить терапевтическую эффективность, но и нивелировать указанные побочные эффекты препаратов. Вышеперечисленные эффекты ЭПИРАМАТА делают его перспективным в комплексной психофармакотерапии расстройств пищевого поведения различного генеза и, в первую очередь, при нервной булимии и ожирении. II.Тревожно-фобические невротические и соматоформные расстройства сопровождаются интенсивной, в том числе приступообразной тревогой, пароксизмами вегетативной симптоматики, широким спектром аффективно обусловленных алгических проявлений и поэтому назначение в комплекс психофармакотерапии ЭПИРАМАТА представляется нам патогенетически обоснованным. Уже на первой неделе приёма ЭПИРАМАТА редуцируется генерализованная тревожность, уменьшается интенсивность и продолжительность панических атак, смягчаются соматоформные вегетативные проявления, уменьшается эмоциональная лабильность, улучшается сон. Указанные эффекты достигают максимума на второй неделе терапии и, при адекватно индивидуально подобранной дозировке, удерживаются на протяжении всего курса. Анксиолитические вегетостабилизирующие противопароксизмальные и седативные свойства ЭПИРАМАТА позволяют предложить его в качестве альтернативы бензодиазепиновым транквилизатором и, на наш взгляд, являются перспективными в плане рассмотрения вопроса о внесении препарата в клинические протоколы оказания специализированной помощи при указанных видах психических расстройств. У всех пациентов препарат переносился хорошо. Побочные эффекты (вялость, сонливость) редуцировались к 7-10 дню терапии и не влияли на качества жизни пациентов. В трёх случаях терапевтически резистентных тревожно фобических и одном соматоформном расстройстве благодаря применению ЭПИРАМАТА удалось добиться качественной ремиссии на 8—10 неделе терапии. Сопоставляя результаты терапии исследуемой группы с контрольной, можно отметить более ощутимую динамику регресса невротической симптоматики, в особенности на 2-3 неделях терапии, и более ранние достижения ремиссии (на 7-10 дней). III. Группе органических непсихотических расстройств применение ЭПИРАМАТА давало отчетливое снижение тревоги, уменьшение вегетососудистой симптоматики, в особенности пароксизмального характера. Указанные эффекты достигали максимальной выраженности на третей неделе терапии и стабильно сохранялось на протяжении всего курса при неизменной дозе. Отчетливым эффектом являлось редукция цефалгий различного генеза. К концу первого месяца терапии у всех пациентов регистрировалось редукция эмоциональной лабильности, уменьшение психического компонента астении, существенное снижение метеочувствительности. В данной подгруппе нами применялись более низкие дозировки препарата (см. ТАБЛИЦУ), что обеспечило хорошую переносимость при сохранении всех терапевтических эффектов. Сопоставление результатов терапии с контрольной группой отчётливо демонстрирует более раннюю (на 5-7 дней) и отчётливую редукцию неврозоподобной симптоматики, более стабильное состояние ремиссии в плане резидуальной церебрастенической и вегетативной симптоматики. IV.Использование ЭПИРАМАТА в комплексной психофармакотерапии токсических зависимостей (алкогольной и табачной) выявило отчётливый эффект препарата в плане уменьшения выраженности синдрома зависимости, как физического, так и психического его компонентов. Начиная со второй недели терапии становятся отчётливыми эффекты редукции аффективной симптоматики, улучшение сна, стабилизация настроения, уменьшение вегетативное расстройств. Начиная с третьего месяца лечения осуществлялась монотерапия ЭПИРАМАТОМ в поддерживающих дозировках. У 8 пациентов удалось добиться состояния ремиссии продолжительностью более 6 месяцев. Все пациенты переносили препарат хорошо. 1.Препарат ЭПИРАМАТ обладает клинически доказанным нормотимическим, противопароксизмальным, анксиолитическим, вегетостабилизирующим эффектами, характеризуется хорошей переносимостью. 2.Расширены области клинического применения ЭПИРАМАТА, доказана его эффективность в комплексной психофармакотерапии тревожнофобических невротических, соматоформных органических непсихотических расстройств, а также токсических зависимостей. 3.Выявлена перспективность использования ЭПИРАМАТА для терапии расстройств пищевого поведения различного генеза, в том числе ятрогенного. LAMOTRIGINUM N03A X09 Teva IVAX Pharmaceuticals СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: табл. 25 мг, № 30, № 56, № 100 Ламотригин25 мг ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Фармакодинамика. Ламотригин является дозозависимым блокатором потенциалзависимых кальциевых каналов, угнетает патологическое выделение глутамата (аминокислоты, которая играет основную роль в патогенезе эпилептических приступов), а также угнетает вызванное глутаматом повышение потенциалов действия. ПОКАЗАНИЯ: взрослым и детям в возрасте старше 12 лет: •как монотерапия при эпилепсии: парциальные эпилептические приступы; генерализованные эпилептические приступы (первичные приступы; вторичные тонико-клонические приступы); •как дополнительное средство терапии эпилепсии: парциальные эпилептические приступы; генерализованные эпилептические приступы (первичные приступы; вторичные тонико-клонические приступы); приступы, связанные с синдромом Леннокса — Гасто. Международное наименование: Карбамазепин (Carbamazepine) Групповая принадлежность: Противосудорожное средство Описание действующего вещества (МНН):Карбамазепин Лекарственная форма:сироп, таблетки, таблетки пролонгированного действия, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой Фармакологическое действие:Противоэпилептическое средство (производное дибензазепина), оказывающее также нормотимическое, антиманиакальное, антидиуретическое (у больных с несахарным диабетом) и анальгезирующее (у больных с невралгией) действие. Механизм действия связан с блокадой потенциалзависимых Na+-каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Предотвращает повторное образование Na+зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах. Снижает высвобождение возбуждающей нейромедиаторной аминокислоты глутамата, повышает сниженный судорожный порог и т.о. уменьшает риск развития эпилептического приступа. Увеличивает проводимость для K+, модулирует потенциалзависимые Ca2+-каналы, что также может обусловить противосудорожное действие препарата. Корректирует эпилептические изменения личности и в конечном счете повышает коммуникабельность больных, способствует их социальной реабилитации. Может назначаться в качестве основного терапевтического ЛС и в сочетании с др. противосудорожными ЛС. Эффективен при фокальных (парциальных) эпилептических приступах (простых и комплексных), сопровождающихся или не сопровождающихся вторичной генерализацией, при генерализованных тонико-клонических эпилептических приступах, а также при комбинации указанных типов (обычно неэффективен при малых приступах - petit mal, абсансах и миоклонических приступах). У пациентов с эпилепсией (в особенности у детей и подростков) отмечено положительное влияние на симптомы тревожности и депрессии, а также снижение раздражительности и агрессивности. Влияние на когнитивную функцию и психомоторные показатели зависит от дозы и весьма вариабельно. Начало противосудорожного эффекта варьирует от нескольких часов до нескольких дней (иногда до 1 мес вследствие аутоиндукции метаболизма). При эссенциальной и вторичной невралгии тройничного нерва в большинстве случаев предупреждает появление болевых приступов. Эффктивен для облегчения нейрогенной боли при сухотке спинного мозга, посттравматических парестезиях и постгерпетической невралгии. Ослабление болей при невралгии тройничного нерва отмечается через 8-72 ч. При синдроме алкогольной абстиненции повышает порог судорожной готовности (который при данном состоянии обычно снижен) и уменьшает выраженность клинических проявлений синдрома (повышенная возбудимость, тремор, нарушения походки). У больных несахарным диабетом приводит к быстрой компенсации водного баланса, снижает диурез и чувство жажды. Антипсихотическое (антиманиакальное) действие развивается через 7-10 дней, может быть обусловлено угнетением метаболизма допамина и норадреналина. Пролонгированная лекарственная форма обеспечивает поддержание более стабильной концентрации карбамазепина в крови без "пиков" и "провалов", что позволяет снизить частоту и выраженность возможных осложнений терапии, повысить эффективность терапии даже при использовании относительно низких доз. Др. важным преимуществом пролонгированной формы является возможность приема 1-2 раза в день. Показания:Эпилепсия (исключая абсансы, миоклонические или вялые припадки) - парциальные приступы со сложной и простой симптоматикой, первично и вторично генерализованные формы приступов с тонико-клоническими судорогами, смешанные формы приступов (монотерапия или в сочетании с др. противосудорожными ЛС). Идиопатическая невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе (типичная и нетипичная), идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва. Острые маниакальные состояния (монотерапия и в сочетании с препаратами Li+ и др. антипсихотическими ЛС). Фазнопротекающие аффективные расстройства (в т.ч. биполярные) профилактика обострений, ослабление клинических проявлений при обострении. Синдром алкогольной абстиненции (тревожность, судороги, гипервозбудимость, нарушения сна). Диабетическая невропатия с болевым синдромом. Несахарный диабет центрального генеза. Полиурия и полидипсия нейрогормональной природы. Также возможно применение (показания основаны на клиническом опыте, контролируемых исследований не проводилось): - при психотических расстройствах (при аффективных и шизоаффективных расстройствах, психозах, панических расстройствах, резистентной к терапии шизофрении, нарушении функции лимбической системы), - при агрессивном поведении пациентов с органическими поражениями головного мозга, депрессии, хорее; - при тревоге, дисфории, соматизации, шуме в ушах, сенильной деменции, синдроме Клювера-Бьюси (билатеральная деструкция миндалевидного комплекса), обсессивно-компульсивных расстройствах, отмене бензодиазепина, кокаина; - при болевом синдроме нейрогенного генеза: при спинной сухотке, рассеянном склерозе, остром идиопатическом неврите (синдром Гийена-Барре), диабетической полиневропатии, фантомных болях, синдроме "усталых ног" (синдром Экбома), гемифациальном спазме, посттравматической невропатии и невралгии, постгерпетической невралгии; - для профилактики мигрени Латинское название вещества Мелоксикам MeloxicamХимическое название 4-Гидрокси-2-метил-N-(5-метил-2-тиазолил)-2Н-1,2-бензотиазин-3карбоксамид 1,1-диоксид Брутто-формула C14H13N3O4S2Фармакологическая группа вещества Мелоксикам НПВС — Оксикамы Код CAS 71125-38-7Характеристика вещества Мелоксикам НПВС, производное оксикама. Светло-желтое вещество, практически нерастворимое в воде, очень хорошо растворимое в сильных кислотах и щелочах, очень незначительно растворимое в метаноле. Кажущийся коэффициент распределения (log P)app = 0,1 в n-октанол/буфер pH 7,4. Значения pKa мелоксикама 1,1 и 4,2. Молекулярная масса 351,41. Фармакология Фармакологическое действие - противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее. Селективно ингибирует ЦОГ-2, регулирующую синтез ПГ в очаге воспаления. В значительно меньшей степени снижает активность ЦОГ-1, участвующей в синтезе ПГ, защищающей слизистую оболочку желудка и принимающей участие в регуляции кровотока в почках. При назначении в высоких дозах, длительном применении и индивидуальных особенностях организма селективность может снижаться. При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, абсолютная биодоступность мелоксикама после однократной дозы 30 мг — 89%. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. При многократном приеме внутрь в дозах 7,5–15 мг плазменные концентрации пропорциональны дозам. Tmax — 4–5 ч. Второй пик концентрации мелоксикама наблюдается через 12–14 ч после приема, что свидетельствует об энтеро-гепатической рециркуляции. Равновесные концентрации достигаются в течение 3–5 дней. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином) составляет примерно 99,4%. Величина связанной с белками фракции не зависит от концентрации в терапевтическом диапазоне доз. При пероральном приеме менее 10% мелоксикама проникает в эритроциты. Объем распределения мелоксикама в среднем 10 л. Проникает через гистогематические барьеры. Концентрация в синовиальной жидкости после однократной дозы составляет 40–50% плазменной; величина свободной фракции в синовиальной жидкости в 2,5 раза превышает плазменную, что связано с меньшим количеством альбумина в синовиальной жидкости. Почти полностью метаболизируется в печени с образованием 4 фармакологически неактивных производных. Основной метаболит — 5'-карбоксимелоксикам (60% от величины дозы), образуется путем окисления промежуточного метаболита — 5'-гидроксиметилмелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9% от дозы). Исследования in vitro показали, что в этом метаболическом превращении важную роль играет CYP2C9, дополнительное значение имеет изофермент CYP3A4. В образовании двух других метаболитов (составляющих, соответственно, 16 и 4% от величины дозы) принимает участие пероксидаза, активность которой, вероятно, индивидуально варьирует. С фекалиями в неизмененном виде выводится менее 5% от величины суточной дозы. В моче в неизмененном виде обнаруживается только в следовых количествах. T1/2 мелоксикама составляет 15–20 ч. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин, у людей пожилого возраста клиренс снижается. Применение вещества Мелоксикам Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, сопровождающиеся болевым синдромом: артриты, в т.ч. ревматоидный артрит, острый остеоартрит, хронический полиартрит; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), болевой синдром при остеоартрозах и радикулитах. Противопоказания Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), «аспириновая» триада (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и ЛС пиразолонового ряда), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; желудочно-кишечное, цереброваскулярное или иное кровотечение/кровоизлияние; тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность (если не проводится гемодиализ), беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет. Ограничения к применению Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в анамнезе, пациенты пожилого возраста. Для ректального введения (дополнительно): воспалительные заболевания прямой кишки и анального отдела, ректальное или анальное кровотечение (в т.ч. в анамнезе). Побочные действия вещества Мелоксикам Со стороны органов ЖКТ: >1% — диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор/диарея, метеоризм; 0,1–1% — стоматит, транзиторные изменения показателей функции печени (повышение уровня трансаминаз или билирубина), отрыжка, эзофагит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, скрытое или макроскопически видимое желудочно-кишечное кровотечение; <0,1% — перфорации желудочно-кишечные, колит, гастрит. Со стороны нервной системы и органов чувств: >1% — головная боль, головокружение; 0,1– 1% — вертиго, сонливость, шум в ушах; <1% — конъюнктивит, нарушение зрения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): >1% — отеки, анемия; 0,1–1% — повышение АД, сердцебиение, приливы крови к лицу, изменения гемограммы, в т.ч. изменение количества отдельных типов лейкоцитов, лейкопения, тромбоцитопения. Со стороны респираторной системы: обострение бронхиальной астмы, кашель. Со стороны мочеполовой системы: 0,1–1% — изменение показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины крови); <1% — острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, почечный медуллярный некроз, нефротический синдром. Со стороны кожных покровов: >1% — кожная сыпь, зуд; 0,1–1% — крапивница; <0,1% — фотосенсибилизация, буллезные реакции, многоформная эритема, синдром СтивенсаДжонсона, токсический эпидермальный некролиз. Аллергические реакции: <0,1% — ангионевротический отек, реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические и анафилактоидные. Прочие: <0,1% — бронхоспазм, лихорадка. Взаимодействие При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС увеличивается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ. При одновременном применении с гипотензивными средствами возможно снижение эффективности действия последних. При одновременном применении с препаратами лития возможна кумуляция лития и увеличение его токсического действия (рекомендуется контроль концентрации лития в крови). Одновременное применение с метотрексатом способствует усилению побочного действия последнего на кроветворную систему (существует опасность развития анемии и лейкопении. Необходим периодический контроль общего анализа крови). Совместное применение с диуретиками и циклоспорином приводит к возрастанию риска развития почечной недостаточности. При одновременном использовании с внутриматочными контрацептивными средствами возможно снижение эффективности действия последних. При одновременном применении с антикоагулянтами (гепарин, тиклопидин, варфарин), а также с тромболитическими препаратами (стрептокиназа, фибринолизин) увеличивается риск развития кровотечений (следует периодически контролировать показатели свертываемости крови). Одновременное использование с колестирамином усиливает выведение мелоксикама через ЖКТ (в результате связывания мелоксикама). При одновременном приеме мелоксикама с антацидами фармакокинетического взаимодействия не обнаружено. Способ применения и дозы Внутрь, в/м, ректально. Доза подбирается индивидуально, необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Внутрь, во время еды, не разжевывая, в дозе 7,5–15 мг 1 раз в сутки. В/м введение применяют только в первые несколько дней после начала лечения, в последующем переходят на пероральные формы. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг. Ректально — одна свеча (15 мг) в сутки. Максимальная суточная доза — 15 мг, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе — 7,5 мг. При незначительном или умеренном снижении функции почек (клиренс креатинина >25 мл/мин), а также при циррозе печени в стабильном клиническом состоянии коррекции дозы не требуется. Начальная доза у пациентов с повышенным риском побочных эффектов — 7,5 мг/сут.
