Выбор режима АБТ у пациентов с подозрением на аспирацию
реклама
Вопросы Выбор места лечения пациента М. Какие необходимо провести дополнительные методы обследования? Оценить возможные этиологические факторы и предполагаемого возбудителя ВП Провести выбор АБТ с учетом факторов этиологии ВП Оценить эффективность терапии пациента на 3 день терапии, начатой амбулаторно. Вопрос о смене АБТ ? Алгоритмы лечения больных с внебольничной пневмонией ВолгГМУ Кафедра терапии и эндокринологии ФУВ 2015 год Национальные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых, 2010 год1 1. Чучалин А. Г.,Синопальников А. И.,Козлов Р. С.,Тюрин И. Е. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Пособие для врачей-М., 2010; Этиология внебольничной пневмонии у взрослых TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK. 2007 Факторы, модифицирующие этиологию ВП ВП: ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДЫ 2647 больных; 30-дневная летальность – 6,3% Факторы риска летального исхода ОШ Возраст < / > 65 лет 5,05 (< .001) Застойная сердечная недостаточность 4,91 (< .001) Цереброваскулярные заболевания 5,91 (< .001) Заболевания печени / почек 2,98 – 4,22 (≤ .001) Сахарный диабет 2,55 (< .001) Обитатели домов престарелых 8,0 (< .001) Тяжесть течения заболевания (CURB) 2,60 (< .001) Неэффективная АБТ* 2,24 (=.001) * отсутствие клинического эффекта в ближайшие 48-72 ч Kothe et al. Eur Resp J 2008; 32: 139. Проф. Синопальников А.И., 2010 Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм Str. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще – Klebsiella pneumoniae) ХОБЛ/курение S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella spp. Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Гнойничковые заболевания кожи S. aureus Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, Str. pyogenes, H. influenzae; реже – первичное вирусное поражение легких* Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы Иммуносупрессия (например, ВИЧ) Рneumocystis jiroveci Контакт с увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumophila Вспышка пневмонии среди проживающих вместе родственников C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae,C. pneumoniae В период пандемии гриппа A/H1N1/California доминировали первичные вирусные пневмонии (R. Perez-Padilla et al. N Engl J Med 2009; 361: 680-689) Mandell L.A., et al. Доступно на: http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html ; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., и соавт. М.: OOO «Издательский дом «М-Вести»; 2006. Правила антимикробной химиотерапии ВП Правило I Назначать антибиотик только тогда, когда это показано Правила антимикробной химиотерапии ВП Правило II Выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания) Right drug for right patient СТРУКТУРА РЕЗИСТЕНТНОСТИ (%) S.рneumoniae, 2007-2009 гг. Число штаммов – 744 (ПеГАС-III) Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы НИИ антимикробной химиотерапии СГМУ, 2010 (предварительные данные) . Проф. Синопальникоа А.И., 2010 Чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к АМП в РФ Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 98% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин* 100,0% 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Ч – чувствительные, УР – умеренно резистентные, Р – резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) Данные многоцентрового исследования ЦЕРЕБРУС, * Зарегистрирован в РФ в 2012г. Не действует на 2008-2012 гг., n=706 синегнойную палочку. Правила антимикробной химиотерапии ВП Правило III Назначать антибиотик через 4 часа от постановки диагноза Тактика ведения пациентов с ВБП Внебольничная пневмония является единственной из ОРИ при которой задержка антибиотикотерапии связана с увеличением риска смерти. MEEHAN – 1997 (Quality of Care, Process and Outcomes in Elderly Patients with Pneumonia - Meehan et al, JAMA 1997 278 (23) 2080-2084) Риск смертности снижается на 15% при проведении антибиотикотерапии в течение 4 часов после поступления. HOUCK – 2004 (Antibiotic administration in community-acquired pneumonia – Houck et al, Chest 2004 126 (1) 320-1) Пациенты, которые лечились в течение 4 часов после прибытия в больницу имели значительно меньшее стационарное пребывание, по сравнению с теми, кто получил антибиотикотерапию после 4-х часов пребывания ZISS – 2003 (CAP: compliance with centers for Medicare and Medicaid services, national guidelines, and factors associated with outcomes – Ziss et al, SouthMedJ. 2003: 96 (10) 949-59) Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых По выбору препарата (нетяжелая ВП): Гентамицин – отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей Ампициллин внутрь – низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (до 93%); Цефазолин – низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении гемофильной палочки; Ципрофлоксацин – низкая активность в отношении S.Pneumoniae и М.Pneumoniae; Доксициклин – высокая резистентность пневмококков в РФ; Респираторные фторхинолоны – нецелесообразно использование в качестве препарата выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (предшествующая АБ терапия, сопутствующая патология) Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 Внебольничная пневмония легкой степени тяжести Назначение 5 дневного курса 1 антибиотика НЕ назначать рутинно фторхинолоны НЕ назначать двойную антибактериальную терапию Диагностика и тактика ведения взрослых пациентов с ВБП и ГП, декабрь 2014, NICE, Национальный институт здоровья, Великобритания Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых По длительности терапии: Частая смена АБ в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности, и/или непереносимости является нецелесообразной. Показания для замены АБ: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии, развитие серьёзных нежелательных явлений, требующих отмены препарата; высокая потенциальная токсичность АБ, ограничивающая длительность его применения. Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых По длительности терапии: АБ терапия до полного исчезновения всех клиниколабораторных показателей – основным критерием отмены АБ является обратное развитие клинических симптомов ВП: Нормализация температуры тела; Уменьшение кашля; Уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием продолжения АБ терапии Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 Среднее время разрешения клинических симптомов у больных внебольничной пневмонией, демонстрирующих адекватный «ответ» на антибактериальную терапию Лихорадка 3 (2-4) Миалгия 5 (4-6) 6 (5-14) Тахипное Дни 14 (7-21) Кашель 14 (6-21) Слабость, утомляемость 21 (21-28) Все симптомы 0 5 10 15 20 25 Metlay J., Atlsas S., Borowsky L., Singer D. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respiratory Medicine 1998; 92: 1137-1142. Сроки рентгенологического разрешения внебольничной пневмонии в зависимости от вида возбудителя Возбудитель Сроки рентгенологического разрешения Частота остаточных изменений (постпневмонический пневмофиброз) S. pneumoniae 1 – 3 мес. Редко S. Pneumoniae с бактериемией 3 – 5 мес. 25% – 35% S. aureus 3 – 5 мес. Часто H. influenzae 1 – 5 мес. Редко Грамотрицательные энтеробактерии 3 – 5 мес. 10% – 20% Legionella spp. 2 – 6 мес. 25% C. pneumoniae 1 – 3 мес. 10% – 20% M. pneumonia 2 – 4 недели Редко Macfarlane J.T., Miller A.C., Roderick Smith W.H., et al. Thorax 1984; 39:28.; Ost D., Fein A. Feinsilver S.H. Nonresolving pneumonia. Доступно на: http://www. uptodate.com Нужны ли парентеральные антибиотики при лечении нетяжелой пневмонии? 1. Белобородова Н. В. К вопросу об инъекциях антибиотиков в практике участкового педиатра. Детский Доктор, № 4, 1999 Правила антимикробной химиотерапии ВП Правило IV При нетяжелой пневмонии в амбулаторной практике используется пероральная, у госпитализированных пациентов – ступенчатая АБ терапия Ступенчатая терапия при лечении госпитализированных пациентов Ступенчатая терапия проводится не более чем в 20% случаев (С.А. Рачина, 2010г.) Причины: • Недостаточная информированность врача; • Инерция врача; • «Подспудная» убежденность, что парентеральные лекарства заведомо эффективнее пероральных. Ступенчатая терапия • Последовательное использование 2х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика (у пациентов с полиорганной недостаточностью способ введения может быть только в/в) • Используются препараты с высокой биодоступностью (90%): амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Критерии перехода с в/в на пероральный способ введения антибиотика: нормальная температура тела (<37,5ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч; уменьшение одышки; отсутствие нарушения сознания; положительная динамика других симптомов заболевания; отсутствие нарушений всасывания в желудочнокишечном тракте; согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения. Ориентировочная продолжительность АБТ при неосложненной ВП в зависимости от этиологии, тяжести течения и места лечения Факторы, определяющие длительность терапии Продолжительность терапии, дни Нетяжелая пневмония, амбулаторное лечение 7 Нетяжелая пневмония, лечение в стационаре 7 Тяжелая пневмония, лечение в стационаре Не менее 10 Внебольничная пневмония, вызванная S. pneumoniae 7 Внебольничная пневмония при подозрении на наличие «атипичных» возбудителей 14 Внебольничная пневмония, вызванная Legionella spp. 14-21 Внебольничная пневмония, вызванная S. aureus 14-21 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АБ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I) При неосложненном течении пневмонии длительность АБ терапии не должна превышать 5-10 дней (критерии отмены нормализации температуры и положительная динамики основных клинических симптомов) Сохраняющиеся рентгенологические изменения при клиническом улучшении/выздоровлении не являются показанием к продолжению АБ терапии При нетяжелой пневмонии в амбулаторной практике используется пероральная, у госпитализированных пациентов – ступенчатая АБ терапия Возможные причины неэффективности АнБ ВП Правильный диагноз Неправильный диагноз Особенности макроорганизма Особенность АнБ Особенности возбудителя ЗСН ТЭЛА Бактерии Локальная Неправильный Рак Грибы бронхиальная выбор в т.ч. Саркоидоз Вирусы обструкция дозы и пути Лекарственное (рак, инородное тело) введения поражение Неадекватный "ответ" Нежелательные легких Осложнения явления Альвеолярные (суперинфекция, Комплаентность (?) геморрагии эмпиема) Лекарственные взаимодействия Летальность (%) больных ВП в стационаре F Blasi et al. ERJ 2008; 32:902 Моно- vs. комбинированная АБТ ВП в стационаре: летальность (%) < 65 лет; n - 13431 Различия летальности в сравниваемых группах достоверны RB Brown et al. Chest 2003; 123: 1503 Моно- vs. комбинированная АБТ ВП в стационаре: летальность (%) ≥ 65 лет; n - 25512 Различия летальности в сравниваемых группах достоверны RB Brown et al. Chest 2003; 123: 1503 Превосходство комбинированной АБТ ВП: возможные объяснения • Активность в отношении типичных и «атипичных» возбудителей (распространенность микст-инфекции*) • Потенциальный синергизм антибиотиков различных классов (различные точки приложения: β-лактамы → нарушение синтеза стенки бактериальной клетки; макролиды → ингибирование синтеза белка микробной клеткой → снижение продукции факторов вирулентности) • Противовоспалительный эффект макролидов *В 50% при пневмококковой инфекции диагностируются и др.инфекции: C.pnemoniae 21%, M. pnemoniae 16%) Алгоритм лечения пациентов в амбулаторных условиях Пациенты, набравшие по шкале CRB – 65 0 баллов Ранее здоровые пациенты без сопутствующей патологии Пациенты с подозрением на аспирацию Пациенты с другими сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования) Пациенты с перенесенным гриппом, возможной суперинфекцией Пациент дома престарелых Выбор режима АБТ у пациентов без сопутствующей патологии Получал АБТ в последние 3 месяца? ДА НЕТ Амоксициллин ИЛИ Макролид (Азитромицин/Кларитромиц ин) Принимал в последние 3 месяца фторхинолон? НЕТ ДА Макролид Моксифлоксацин ИЛИ Левофлоксацин (Азитромицин/Кларитромицин) + высокая доза Амоксициллина (1г по 3 р/д) ИЛИ Амоксициллин/Клавулановая кислота (2г по 2р/д) ПОЧЕМУ АМОКСИЦИЛЛИН - ПРЕПАРАТ ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОВ С НЕТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА? • Активен в отношении ключевых возбудителей (пневмококк, гемофильная палочка) • В адекватной дозе действует даже на штаммы пневмококка, резистентные к нему in vitro • Относительно узкий спектр активности низкий риск подавления собственной микрофлоры и селекции резистентных возбудителей • Не уступает по эффективности амоксициллину/ клавуланату и респираторным хинолонам при меньших затратах на лечение Выбор режима АБТ у пациентов с подозрением на аспирацию Есть подозрение на аспирацию? ДА Амоксициллин/ Клавулановая кислота Выбор режима АБТ у пациентов с сопутствующими заболеваниями Получал АБТ в последние 3 месяца? ДА НЕТ Респираторный фторхинолон (Моксифлоксацин/Левофлоксацин ) ИЛИ Макролид (Азитромицин/Кларитромицин) Принимал в последние 3 месяца фторхинолон? ДА НЕТ Макролид Моксифлоксацин ИЛИ Левофлоксацин (Азитромицин/Кларитромицин) + высокая доза Амоксициллина (1г по 3 р/д) ИЛИ Амоксициллин/Клавулановая кислота (2г по 2р/д) ИЛИ Цефуроксим ИЛИ Цефподоксим ИЛИ Цефпрозил Выбор режима АБТ у пациентов с перенесенным гриппом, возможной суперинфекцией Есть клинические/эпидемиологические данные об инфицировании гриппа ДА Респираторный фторхинолон (Моксифлоксацин/Левофлоксацин) ИЛИ высокая доза Амоксициллин/Клавулановая кислота (2г по 2 раза в сутки) ИЛИ Цефуроксим ИЛИ Цефподоксим ИЛИ Цефпрозил + Оселтамивир ИЛИ Занамивир Выбор режима АБТ у пациентов домов престарелых Без сопутствующей патологии Амоксициллин/ Клавулановая кислота С сопутствующей патологией с высоким риском неблагоприятного прогноза Госпитализация в стационар Препарат выбора: Эртапенем в/в Алгоритм лечения пациентов в условиях стационара Терапии в условиях стационара подлежат пациенты, набравшие по шкале CRB – 65 1-2 балла Ранее здоровые пациенты без сопутствующей патологии, не принимавшие антибиотики в последние 3 месяца Пациенты с подозрением на аспирацию Пациенты с бронхоэктазами Пациенты с подозрением на пневмонии, вызванную атипичным возбудителем Выбор режима АБТ у пациентов без сопутствующих заболеваний Предпочтительны цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + Макролид (азитромицин/кларитромицин) ИЛИ Фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин) Выбор режима АБТ у пациентов с подозрением на аспирацию Фторхинолоны (левофлоксацин/моксифлоксацин) + Клиндамицин ИЛИ Метронидазол ИЛИ защищенные β-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам) Выбор режима АБТ у пациентов с бронхоэктазами Карбопенемы (дорипенем, имипенем+циластатин, меронем, эртапенем) ИЛИ Цефепим + Аминогликозид в сочетании с любым Макролидом или Фторхинолоном Выбор режима АБТ у пациентов с подозрением на пневмонию, вызванную атипичным возбудителем Макролид (кларитромицин/азитромицин/спирамици н) ИЛИ Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин/моксилфлоксацин) «Правило третьего дня» (оценка эффективности терапии через 48-72 ч.) Критерии эффективности терапии: • T < 37,5 °C; • Отсутствие интоксикации; • ЧДД < 20 в минуту; • Отсутствие гнойной мокроты; • Le < 10×109 Нейтрофилы <80% Юные <6% • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме «Правило третьего дня» (оценка эффективности терапии через 48-72 ч.) Оценка эффективности терапии на 7 – 10 сутки Клинические критерии достаточности АБТ: – температура тела <37,5°С (в течение 3-х дней); – отсутствие интоксикации; – отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания – менее 20/мин); – отсутствие гнойной мокроты; – количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; – отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Оценка эффективности на 7 – 10 сутки. Пациент клинически здоров. Положительная динамика. Разрешение рентгенологической картины своевременное. При не полном клиническом выздоровлении рентгенологическое исследование на 10 – 14 сутки. Динамика положительная. Рентгенологическая картина без разрешения. Динамика отрицательная. Рентгенологическая картина без разрешения. Связать затяжное рентгенологическое разрешение с этиологией возбудителя: Выписан из стационара без продолжения антибактериальной терапии. - Пневмония, вызванная высоковирулентными микроорганизмами: • Legionella pneumophila • Staphylococcus aureus • Enterobacteriaccae - Возбудители ВП, устойчивые к антибиотикам. Динамика отрицательная. Рентгенологическая картина без разрешения. Затяжное течение внебольничной пневмонии Состояние больного ухудшается Госпитализация в ОРИТ Причины медленно разрешающейся/ неразрешающейся ВП Связанные с пациентом: - Возраст старше 50 лет; - Наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.) - Иммунодефицитные состояния/заболевания; - Алкоголизм; - Курение. Причины медленно разрешающейся/ неразрешающейся ВП Связанные с самим заболеванием: - Тяжелое течение ВП; - Наличие осложнений (парапневмонический плеврит, абсцесс легкого, эмпиема плевры); - Вторичная бактериемия. Причины медленно разрешающейся/ неразрешающейся ВП Альтернативный диагноз: - Туберкулез; - Новообразования (рак легкого, метастатическая болезнь легких, аденома бронха, лимфопролиферативные заболевания); - ТЭЛА и инфаркт легкого; - Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, идиопатическая организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония); - Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность, лекарственная пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, альвеолярный протеиноз, округлый ателектаз) Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии КТ Дифференциальн ая диагностика Коррекция причины Алгоритмы лечения пациентов в условиях ОРИТ Пациенты, имеющие по критериям ТВП IDSA/ATS 1 «большой» или 3 «малых» критерия Тяжелая пневмония без осложнений Тяжелая пневмония с сепсисом Пациенты, набравшие по шкале CRB – 65 3-4 балла Тяжелая пневмония с плевритом Тяжелая пневмония с ОРДС Тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью • Недавний прием системных АМП; • Длительная терапия ГКС; • Муковисцидоз; • Вторичные бронхоэктазы; • Pseudomonas aeruginosa Подтвержденная или предполагаемая аспирация (анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Тяжелая пневмония без осложнений Клинические/ эпидемиологические данные инфицирования вирусами гриппа (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки, ПЦР) • Нет факторов риска инфицирования P. Aeruginosa; • Нет предполагаемой/ документированной аспирации; • Нет данных об инфицировании вирусами гриппа Тяжелая внебольничная пневмония (Legionella spp.), экспресс-тест легионеллезной антигенурии Выбор режима АБТ при тяжелой ВП. Алгоритм 1. Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации При септическом шоке - первый час! НЕТ НЕТ - ФР инфицирования P.aeruginosa НЕТ - Предполагаемая/документированная аспирация НЕТ - Данные (клин./эпид.) об инфицировании вирусами гриппа Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Выбор режима АБТ при тяжелой ВП. Алгоритм 2. Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации При септическом шоке - первый час! НЕТ НЕТ - ФР инфицирования P.aeruginosa НЕТ - Предполагаемая/документированная аспирация НЕТ - Данные (клин./эпид.) об инфицировании вирусами гриппа Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Выбор режима АБТ при тяжелой ВП на фоне вирусной инфекции Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации При септическом шоке - первый час! НЕТ ФР инфицирования P.aeruginosa Предпол./ Док. аспирация ДА Данные (клин./эпид.) об инфицировании вирусами ГРИППА к АБТ «+» оселтамивир ( в т.ч.при брохообструкции) внутрь или занамивир ингаляционно Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в ИЛИ Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Клиническое ведение пациентов с тяжёлыми формами ГРИППА • Раннее начало лечения с применением осельтамивира и занамивира. • При тяжелых формах гриппа возможно продлённое лечение (по меньшей мере, 10 дней) осельтамивиром и увеличением его дозы до 150 мг для взрослых 2 раза в день. • При отсутствии ответа на первичную терапию, возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин® + осельтамивир. • При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией. • Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1. РРО. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлых форм гриппа. 2013 г. Клиническое ведение пациентов с тяжёлыми формами ГРИППА (продолжение) • Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. • Назначение больным ОРДС высоких доз N-ацетилцистеина (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки. • Контролировать насыщение кислородом и поддерживать SрО2 на уровне 88-95% (при беременности -92-95%). Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания. • При развитии ОРДС применяется протективная вентиляция легких, с использованием малых VT и подхода «открытого легкого» (целевые VT 6 мл/кг, PPLAT < 30-35 см H2О). • НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН. РРО. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлых форм гриппа. 2013 г. Этиология тяжелой ВП и тактика: факторы риска Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки) Алгоритм 1. Недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы ДА Возбудитель -Pseudomonas aeruginosa Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в* * левофлоксацин по 500 мг/2 раза в сутки КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Этиология тяжелой ВП и тактика: факторы риска Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки) Алгоритм 2. недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы ДА Возбудитель -Pseudomonas aeruginosa Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения* в/в + азитромицин или кларитромицин в/в * гентамицин, амикацин, тобрамицин; в зав-ти от локальных данных о чув-ти P.aeruginosa КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Этиология тяжелой ВП и тактика: факторы риска Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки). Алгоритм 3. недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы ДА Возбудитель -Pseudomonas aeruginosa Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения* в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в * гентамицин, амикацин, тобрамицин; в зав-ти от локальных данных о чув-ти P.aeruginosa КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Этиология тяжелой ВП и тактика: подтвержденная или предполагаемая аспирация Алгоритм 1. Подтвержденная или предполагаемая аспирация ДА Возбудитель -анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Этиология тяжелой ВП и тактика: подтвержденная или предполагаемая аспирация Алгоритм 2. Подтвержденная или предполагаемая аспирация ДА Возбудитель -анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014 Выбор режима АБТ при тяжелой легионеллёзной ВП. Алгоритм. Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации При септическом шоке - первый час! Тяжелая внебольничная пневмония, положительный экспресс-тест легионеллезной антигенурии Респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин) ИЛИ Макролид (азитромицин/кларитромицин) + Рифампицин 300600 мг 2 раза в сутки в/В (14-21 день) Алгоритм ведения пациента с тяжелой ВП, осложненной плевритом Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации Рентген подтвержденный плевральный выпот Плевральная пункция, исследование плевральной жидкости (б/х, микробиол., цитологическое) УЗИ Комбинация пенициллинов, включая комбинацию с ингибиторами B-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота, амоксициллин+сульбактам, ампициллин+сульбактам) Цефалоспорины III поколения (цефатаксим, цефтриаксон) Цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) Карбопенемы (дорипенем, имипенем+циластатин, меронем, эртапенем) Макролиды (кларитромицин, азитромицин) Линезолид Ванкомицин Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ципрофлоксацин + Аминогликозид (Амикацин) Алгоритм ведения пациента с тяжелой ВП, осложненной сепсисом. Назначение АБТ – неотложное Первые 4 часа после госпитализации При септическом шоке - первый час! Оценка состояния пациента по критериям ACCP/SCCM Обследование при органной недостаточности, связанной с сепсисом по шкале SOFA • Норадреналин в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин; • Гидрокортизон (оценка эффективности через 2-е суток, длительность не боле 7 дней) в дозе 200300 мг/сутки Рефрактерный шок Выбор адекватной АБТ + адъювантная терапия Алгоритм ведения пациента с тяжелой ВП, осложненная ОРДС. • • • • Критерии ОРДС: Гипоксия; Двухсторонние инфильтраты; Давление в легочной артерии < 18 mm Hg; PaO2/FiO2 < 200 Дифференциальный диагноз внутри синдрома острой гипоксии ОРДС Респираторная поддержка + Nацетилцистеин 70 мг/Кг в сутки Алгоритм ведения пациента с тяжелой ВП, осложненная ОДН. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП Абсолютные: • Остановка дыхания • Нарушение сознания(сопор,кома), психомоторное возбуждене • Нестабильная гемодинамика(САД<70 мм рт.ст., ЧСС<50 в минуту Относительные: • ЧДД>>5 в минуту • РаО2/FiO2<150 мм рт.ст. • Повышение РаСО2>20% исх. • Изменение ментального статуса Респираторная поддержка Антибактериальная терапия: • Комбинация пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами B-лактамаз • Цефалоспорины III поколения • Цефалоспорины IV поколения • Карбопенемы (имипенем, меронем, эртапенем) • Макролиды • Линкозамид • Фторхинолоны Активность различных АМП в отношении ключевых возбудителей Диспансеризация после перенесенной пневмонии перенесенная пневмония без осложнений-6 мес., для всех остальных больных – не менее 1 года. В это время рекомендуется вакцинопрофилактика противогриппозными вакцинами (ежегодно в осенний период), и пневмококковыми вакцинами: Пневмо 23 (до 50 лет) – 1 раз в 5 лет, Превенар 13 (после 50 лет) – однократно в жизни. Вторичная профилактика ВП Пневмококковые (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозные вакцины Группы лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД) хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, Лекарственная терапия – это нечто значительно большее, чем подгонка лекарственного средства к болезни, она требует наших знаний, здравого смысла, мастерства и мудрости, но прежде всего – чувства ответственности. Э.Г. Андерсон, 1897г.
