(Принципы АРВ Профилактики Вертикальной Трансмиссии) На

Пересмотренные Рекомендации ВОЗ 2010
Использование Антиретровирусных
Препаратов в Лечении Беременных
Женщин и для Предотвращения Передачи
ВИЧ от Матери к Ребенку (Принципы АРВ
Профилактики Вертикальной
Трансмиссии)
На пути к полному предотвращению
вертикальной трансмиссии
Натан Шафер, Лидер Команды по предотвращению вертикальной
трансмиссии, Отделение ВИЧ, ВОЗ
XVIII Международный Симпозиум по Вопросом Предотвращения
Вертикальной Трансмиссии, Вена, Июль 2010 год
Главные сообщения
•
Новые рекомендации ВОЗ от 2010 года являются
серьезным изменением в парадигме профилактики
вертикальной трансмиссии, ВИЧ и вскармливания
младенцев
•
Новый стандарт качества и интервенций для стран
со средним и низким доходом.
•
Нормативная база для истребления вертикальной
трансмиссии.
•
Вызов заключается во внедрении и расширении
новых эффективных форм лечения
Комплексный подход к фактическому
искоренению (ВТ)
Женщины,
Предотвращение
Новых случаев
инфицирования
которые
Избегание
нежелательных
беременностей
Предотвр
ащение
ВТ
рожают
Женщины
живущие
с ВИЧ
Беременные
ВИЧ+
женщины
ВИЧ+
дети
Оценочное число новых педиатрических
инфекций с/без профилактики (ой) вертикальной
трансмиссии на глобальном уровне 1996-2008
70,000
инфекций
предотвращ
ено в 2008
году
UNAIDS, AIDS Epidemic
Update2009
Нет профилактики передачи от матери к ребенку
На существующих уровнях АРВ профилактики
3 сборника Быстрых Советов,
Ноябрь 2009
АРТ для взрослых и
подростков
АРТ для ПВТ для
беременных ж. и
предотвращения ВИЧ у
новорожденных
ВИЧ и кормление
младенцев
Новые рекомендации ВОЗ 2010
АРТ для взрослых; ПВТ; ВИЧ и
кормление младенцев
АРТ для взрослых и
подростков
АРТ для беременных женщин и
предотвращения ВИЧ у
новорожденных
http://www.who.int/hiv/en/
ВИЧ и кормление
младенцев
Главные Причины Разработки
Новых Рекомендаций по ПВТ
2010
Со времени рекомендаций от 2006 года, появились новые
факты о(б):
• Оптимальном времени инициирования АРТ
• Преимуществах более раннего начала ПВТ во время
беременности
• Эффективноcть других стратегий АРВ профилактики
• Эффективности АРВ профилактики передачи вируса от
матери к ребенку во время грудного вскармливания
Риск Передачи ВИЧ от Матери к
Ребенку
Обычный риск передачи: 15-45%
15-30%
Риск передачи во время
беременности и родов
10-20%
Дополнительный риск
посредством грудного
вскармливания
Риск передачи с применением интервенций:
20-30%
Без грудного вскармливания
15-25% С коротким курсом АРТ при
грудном кормлении
5-15% С коротким курсом АРТ при
отсутствии грудного кормления
<5%
с интервенциями 2010 года при грудном
кормлении
<2%
с интервенциями 2010 года при отсутствии
грудного кормления
Рекомендации по АРВ ПВТ имеют отношение к
двум ключевым подходам
1. Пожизненный прием AРT для ВИЧ позитивных
беременных женщин, нуждающихся в лечении
2. Профилактика, или кратковременное предоставление
АРВ препаратов для предотвращения передачи вируса
от матери к ребенку
– Во время беременности
– Во время грудного вскармливания (в том случае,
если грудное вскармливание является наилучшим
вариантом питания для ребенка)
Особенные Опасения Относительно
Препаратов для ПВТ
•
NVP приводит к токсичности у женщин с высоким уровнем CD4
•
Продолжающиеся опасения относительно резистентности к NVP
•
AZT и анемия
•
Тератогенность EFV во время первого месяца беременности
•
Ограниченный опыт использования новых препаратов во время
беременности
•
Координация с первой и второй линией препаратов АРТ принимая во
внимание доступность препаратов
•
Взаимодействия между профилактикой и лечением
•
Стоимость
1. AРT для ВИЧ+ Беременных
Женщин
• Матери, которые нуждаются в АРТ для собственного
здоровья должны получать пожизненное лечение
• Инициация АРT для беременных женщин с CD4 <350
независимо от клинической стадии
• Инициация AРT во время 3 и 4 клинической стадии в
том случае, если нет данных о количестве CD4
• Начинать АРТ настолько рано, насколько это
возможно
• Важность и критичность показаний CD4 для принятия
решений относительно начала АРТ
Антиретровирусная Терапия (AРT)
Данные о количестве CD4
доступны
ВОЗ клинические стадии
CD4 < 350
клеток/mm3
CD4 > 350
клеток/mm3
Стадия 1
АРВ
профилактика
ART
Независимо от
клинической
стадии
ART
В случае
симптоматичнос
ти
(стадия 3 или 4)
Стадия 2
АРВ
профилактика
Стадия 3
AРT
Стадия 4
AРT
Начинать АРТ настолько рано, насколько это возможно, независимо от
срока беременности
AРT для матерей и профилактика для
подверженных (инфицированию,
контакту) новорожденных
Мать
• AZT + 3TC + NVP or
• AZT + 3TC + EFV or
• TDF + XTC + NVP or
• TDF + XTC + EFV
(note: XTC = 3TC or FTC)
Пожизненное лечение с как можно более
ранним началом во время беременности
Ребенок
Для всех подверженных
новорожденных (независимо
от типа кормления ребенка):
• AZT на протяжении 4-6 недель
или
• NVP на протяжении 4-6 недель
Высокий риск передачи вируса от
матери к ребенку при CD4 <350
ZEBS исследование, Thea et al. 2008
CD4 Count
>500 3.9 4.5 1.9
84% смертей среди
матерей
82% постнатальных
инфекций
350-500 3.5 2.3 7.4
200-350
7.6
<200
7.6
0%
7.3
13.3
15.5
20.8
10%
20%
30%
40%
Процент (вероятность) передачи
в матке
интранатальный
постнатальный
50%
Преимущества и влияние предоставления
АРВ беременным женщинам
15
Беременные женщины с CD4 <350:
• Около 40% ВИЧ положительных женщин
• Составляют >75% риска вертикальной трансмисии (ВТ)
• Составляют >80% передачи в послеродовый период
• Составляют 85% смертей матерей на протяжении 2 лет
с момента родов
• Большое преимущество инициации AРТ для здоровья
матерей и ПВТ во время беременности, родов и
кормления грудью
2. AРВ Профилактика для
Предотвращения ВТ
Для женщин, которым АРТ не показана или
информация о необходимости АРТ пока
недоступна
Начинайте уже на 14 неделе беременности (2-й триместр),
или как можно раньше после этого
2 равноправных выбора:
A)
AZT для матери или
B)
Тройная AРТ для профилактики
Для матери, которая кормит грудью:
►
Предоставление АРТ ребенку или матери для того, чтобы
снизить риск передачи ВИЧ во время грудного кормления (в
том случае, если кормление грудью был признан лучшим
способом питания для ребенка)
АРВ профилактика для матери или ребенка
начиная от 1-6 недели и до 6-7 месяца после
рождения предотвращает передачу ВИЧ через
грудное кормление
10%
% MTCT 6 Months
8%
Постнатальная ART
для матери
Постнатальная АРТ
для ребенка
6%
4,4%
4%
2%
3,0%
0,9%
0,6%
1,1%
1,2% 0,8%
0,6%
1,8%
2,3%
0%
Mitra
Plus
Amata
KIBS DREAM
Адаптировано с Lynne Mofenson
BAN
Mitra SIMBA BAN
infant (NVP) (NVP)
(3TC)
Mom
AZT/3TC
Mom
AZT/ddI
Mom
AZT/3TC
sdNVP
SWEN PEPI(NVP) Malawi
(NVP)
Варианты АРВ Профилактики
Вариант A
Мать
• AZT до родов (начиная с 14 недель)
• sd-NVP во время начала родов*
• AZT + 3TC во время родов
• AZT + 3TC на протяжении 7 дней до
родов*
Вариант Б
Мать
• Тройная AРВ терапия (от 14 недели и
до 1 недели после того, как закончились
все контакты и грудное молоко)
– AZT + 3TC + LPV-r
– AZT + 3TC + ABC
– AZT + 3TC + EFV
– TDF + 3TC or FTC + EFV
Новорожденный
Которых кормят грудью
• Ежедневно NVP (от рождения и до
начала кормления грудным молоком)
Которых не кормят грудью
• AZT или NVP на протяжении 4-6
недель
Новорожденный
Для всех новорожденных,
которые подвергались контакту
• AZT или NVP на протяжении 4-6
недель
*sd-NVP или AZT+3TC можно не использовать в том случае, если мать получает > 4 недель
AZT до родов
Выработка национальных или субнациональных рекомендаций для кормления
новорожденных в контексте ВИЧ
• Национальные и суб-национальные органы здравоохранения
должны принять решение относительно того будут ли они
консультировать и поддерживать женщин с положительным ВИЧ
статусом для того, чтобы:
– Кормящие грудью получали АРВ интервенции или
– Избежать кормления грудью
поскольку в этом и заключается стратегия для того, чтобы дать
новорожденным наибольший шанс остаться ВИЧ-негативным
Towards
Universal Access
Как долго кормить грудью?
При наличии АРВ интервенций кормление
грудью может продолжаться до 12
месяцев.
• Это предотвратит много трудностей связанных с
прекращением кормления грудью
• Обеспечит безопасную и адекватную диету для
младенцев в возрасте от 6-12 месяцев.
Towards
Universal Access
Стоимость
21
• 2006 – US $20-30 за полную АРВ
профилактику (мать + ребенок)
• 2010 – US $50 за вариант A в полном объеме
(мать + ребенок)
• 2010 – US $200-800 за вариант Б в полном
объеме
Варианта А или Б?
Оба рекомендованных варианта A и Б
обеспечивают значительное снижение
риска ВТ.
Однако есть преимущества и недостатки у
обоих вариантов в отношении их
реалистичности, приемлемости и
безопасности для матерей и младенцев, а
также их стоимость.
Решение о выборе предпочтительного
варианта необходимо принимать на уровне
страны после рассмотрения всех
преимуществ и недостатков.
Вариант А или Вариант Б?
Вариант A
AZT матери во время
беременности и NVP младенцу на
протяжении грудного
вскармливания
Преимущества
• низкая цена
• легко обеспечивать профилактику
для ребенка
• несложное изменение для
существующей программы
Недостатки
• изменение схемы
• длительное время на AZT
монотерапии
Вариант Б
тройную AРВ терапию для матери
на протяжении беременности и
грудного вскармливания
преимущества
• вероятно более эффективен если речь идет о
большом количестве женщин нуждающихся в
АРТ, но пока не получающих АРТ
• Продолжающийся контакт с матерью во время
кормления грудью
недостатки
• более высокая цена
• более высокая нагрузка на медсестер (ARV)
• необходимость теста CD4
• потенциальное влияние на дальнейшее лечение
• больше вопросов, связанных с непрерывными
поставками препаратов
Длительность, временные рамки и
сложность АРВ схем для снижения ВТ
Антинатальный
рано
поздно
Беременность 10-25%
Роды
35-40%
Послеродовый период
Ранний
поздний
Кормление грудью 35-40%
sd-NVP
sc AZT + sd-NVP
sc AZT + sd-NVP
Ежедневно для младенцев
NVP
Тройная АРВ профилактика для матерей
Лечение АРВ для матерей
Вопросы для исследования
Важные операционные исследования необходимы в
контексте новых рекомендаций
• Безопасность начала и остановки тройной АРВ
профилактики
• Безопасность продленной профилактики на период
кормления грудью
• Сравнение Варианта А и Варианта Б
• Улучшенный доступ к тестированию на CD4
• Улучшенный мониторинг схем лечения
• Оценка предложенных стратегий для обеспечения
(пожизненного) АРВ лечения всем ВИЧ положительным
беременным женщинам
• Конечные результаты, влияние ПВТ на национальном
уровне
Трудности Внедрения
Успешное внедрение новых рекомендаций зависит от:
• Универсального тестирования на ВИЧ и предоставления
консультирования беременным женщинам
• Доступности тестирования на CD4 и АРВ препаратов на уровне
первичной медицинской помощи и ANC, где предлагается большая
часть услуг матерям и их младенцам, не только в
специализированных клиниках
• Интеграция ПВТ и MNCH; ПВТ и АРТ
• Улучшенное наблюдение за беременными женщинами в
дородовый период и за матерями и младенцами которые имели
контакт с ВИЧ в послеродовый период.
• Возможность обеспечивать профилактику матери или ребенку
через грудное кормление
• Усиление систем охраны здоровья
• Улучшенные M&О, включая оценку влияния
Поддержка внедрения страной
•
•
•
•
Новые рекомендации необходимо активно поддерживать для их
адаптации в стране, их внедрения и оценки
Региональный семинары/тренинги
Поддержка через Глобальный Фонд и PEPFAR
Активная партнерская поддержка IATT на уровне страны
Инструменты для адаптации и внедрения:
Принципы адаптации, наиболее часто задаваемые вопросы,
стандартный набор слайдов, принципы мониторинга и оценки,
мониторинг прогресса в стране, распространение принципов в
стране IMAI/IMPAC
Ключевые принципы
• Женщины (включая беременных женщин), которые нуждаются в
АРВ терапии для собственного здоровья, должны получать АРТ
пожизненно.
• Пренатальный показатель CD4 является ключевым фактором для
принятия решения о начале АРТ
• Интервенции должны минимизировать вероятность вертикальной
трансмиссии, побочных действий, и сохранить возможность
вариантов АРТ в будущем
• Унифицировать дородовые и послеродовые подходы; усилить
качество наблюдения за матерями и их младенцами
• Эффективные АРВ интервенции в послеродовый период для всех
женщин обеспечит более безопасное грудное вскармливание.
• Различные ситуации могут потребовать различных вариантов
решения
Итоги: Преимущества и
возможности
• Пересмотренные рекомендации 2010 года – новые
нормы и стандарты для более эффективных
интервенций помогут:
– Улучшить здоровье матерей
– Понизить передачу ВИЧ от матери к ребенку
– Увеличить вероятность жизни без ВИЧ
• Снизить передачу до <5% в ситуациях, где
используется грудное вскармливание, и до <2% в
ситуациях, где грудное вскармливание не
используется.
• Добиться существенного улучшения на пути к
достижению полного отсутствия передачи ВИЧ в
педиатрии.
Спасибо!
• ВОЗ: Tin Tin Sint, YingRu Lo, Nigel Rollins,
Gottfried Hirnschall,
Отдел ПВТ
• Партнерские агентства
ООН: UNICEF, UNAIDS,
UNFPA
• Другие партнеры IATT:
PEPFAR (CDC, USAID),
GFATM, EGPAF, ICAP,
FHI, CHAI, и много
других
Сейчас рекомендации доступны
по следующему адресу:
http://www.who.int/hiv/en/
Towards
Universal Access