гинекология ЕМС

HEALTH IS WORTH THE BEST
Гинекологические
новообразования.
Алгоритмы и тактика.
Башанкаев Бадма Николаевич
Руководитель Международной Школы
Практической Хирургии
www.practicalsurgery.org
www.emc-mos.ru
www.facebook.com/emcmos
Владимир Борисович Носов, к.м.н.
http://nosov.repsar.ru
8 (963) 765-13-46
GYN.ONC.NOSOV@GMAIL.COM
ДИСПЛАЗИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ
По статистике в России рак шейки матки
– >18 000 новых случаев ежегодно
– >8000 смертей ежегодно
– №1 по смертности от гинекологических
раков
– Средний возраст – 38-42 года
– Выживаемость при I-II стадии – 50-70%, при
III-IV – 10-40%
ФАКТОРЫ РИСКА
– Инфицирование ВПЧ высокого риска
* 99% карцином шейки содержат ВПЧ
высокого риска
* из них 70% приходится на ВПЧ 16 и 18
типов
– Раннее начало половой жизни
– Большое количество половых партнёров
– Курение сигарет
* увеличение риска в 3 раза
ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
- Предшественник рака шейки матки
- 3 степени тяжести – Дисплазия 1, 2, 3
- Дисплазия 3 = Карцинома in situ
- Выявление – мазок на онкоцитологию
- При аномальных результатах –
кольпоскопия и биопсия
- Окончательный диагноз –
гистологический (биопсия, а не
цитология)
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ СОБЫТИЙ
1. Инфицирование ВПЧ высокого риска
6-24 месяца
2. Дисплазия-1-2 (CIN1, CIN2)
22-36 месяцев
3. Дисплазия 2-3 (CIN2, CIN3)
22-36 месяцев
4. Дисплазия 3 (CIN3 = карцинома in situ)
12-24 месяца
5. Инвазивный рак шейки матки
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ СОБЫТИЙ
1. Инфицирование ВПЧ высокого риска
6-24 месяца
СКРИНИНГ
2. Дисплазия-1-2 (CIN1, CIN2)
22-36 месяцев
3. Дисплазия 2-3 (CIN2, CIN3)
22-36 месяцев
4. Дисплазия 3 (CIN3 = карцинома in situ)
12-24 месяца
5. Инвазивный рак шейки матки
СУТЬ СКРИНИНГА (РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ)
- Выявление дисплазии, когда возможно консервативное
лечение
- Мазок шейки матки на цитологию
*Периодичность – 1 раз в год ВСЕМ женщинам 18 лет+
*Традиционная или жидкостная цитология
*Адекватный мазок – присутсвуют клетки
ЭКТО- и ЭНДОЦЕРВИКСА
*Если ЭНДОЦЕРВИКСА нет  повтор мазка!
- При наличии дисплазии и отсутствии ВПЧ переход в рак
практически никогда не происходит!!!
*Дисплазия может иметь воспалительную природу
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Исключение более тяжёлых форм дисплазии и
рака
- Иссечение поражённых участков шейки
- Проверенного и безопасного лечения ВПЧ
инфекции в мире пока не сушествует
* часто применяемые в России препараты НЕ
ЯВЛЯЮТСЯ лекарственными средствами 
НЕ ПРОШЛИ клинических испытаний
безопасности и эффективности
НАЛИЧИЕ ЭРОЗИИ (ЭКТРОПИОНА)
ИЛИ
ДИСПЛАЗИЯ по результатам цитологии
КОЛЬПОСКОПИЯ + БИОПСИЯ
подозрительных участков
• «Прижигание» эрозии без кольпоскопии
НЕДОПУСТИМО
• Если дисплазии при эрозии нет, лечение НЕ
ПОКАЗАНО
АДЕКВАТНАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ
видна вся переходная зона
НЕАДЕКВАТНАЯ КОЛЬПОСКОИЯ
при дисплазии  требуется
КОНИЗАЦИЯ для исключения
дисплазии канала
ПУНКТАЦИЯ
ПУНКТАЦИЯ + ГРУБАЯ
МОЗАИКА
(CIN3)
МОЗАИКА
НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
Ацето-белый эпителий
МИКРОИНВАЗИВНАЯ
КАРЦИНОМА
КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ
- Проводится на границе нормальной ткани и
патологического образования
- При наличии нескольких зон дисплазии,
проводят биопсию каждой
- Инструмент – КОНХОТОМ или ПЕТЛЯ
СУРГИТРОНА
- ВСЕГДА необходимо выскабливание канала
(кроме беременности) – ложка Фолькмана
КОНХОТОМ
СУРГИТРОН
ЛОЖКА ФОЛЬКМАНА
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ
НОРМА
* Цитология - норма (при наличии эрозии)
– мазок через 1 год
* Цитология – Д1  повтор мазка через 6
месяцев
* Цитология - Д2-Д3  несоответствие с
гистологией  конизация
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ
CIN1
* Цитология – норма (эрозия) или Д1 
наблюдение и повтор мазка через 6
месяцев ИЛИ коагуляция (сургитрон,
лазер и т.д.)
* Д2-Д3 по цитологии – несоответствие с
гистологией  конизация шейки матки
CIN2 (вне зависимости от цитологии)
конизация шейки матки электропетлёй
или петлёй сургитрона
РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ
CIN3 – карцинома in situ  НОЖЕВАЯ
конизация шейки матки (необходимы
чистые необгоревшие края конуса)
Дисплазия цервикального канала
(железистая)  высокая и узкая
конизация + аспирация эндометрия
ИНВАЗИВНАЯ КАРЦИНОМА 
НАПРАВЛЕНИЕ К ОНКОГИНЕКОЛОГУ
МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ
ШЕЙКИ
 НАПРАВЛЕНИЕ К ОНКОГИНЕКОЛОГУ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ –
КЛИНИЧЕСКОЕ
1. ОСМОТР (невидимая глазом, < 4 см, >4 см)
2. БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ –
вовлечение влагалица, параметриев, стенки
таза
3. ГИСТОЛОГИЯ - глубина и ширина инвазии
4. ЦИСТОСКОПИЯ, ПРОКТОСКОПИЯ –
исключение инвазии в мочевой пузырь и
прямую кишку
5. РЕНТГЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – исключение
метастазов
ЛЕЧЕНИЕ
1.ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ СТАДИИ – IA-IIA
2.Стадии IIA-IIIB – лучевая терапия +
еженедельная химиотерапия
цисплатином
3.Стадия IV – паллиативная химиотерапия
4.У молодых женщин со стадиями IA2-IB1
возможна ТРАХИЛЭКТОМИЯ без
придатков - сохранение матки для
дальнейшего деторождения
РАДИКАЛЬНАЯ
ТРАХИЛЭКТОМИЯ
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И РАК МАТКИ
ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
• Ожирение
* увеличение риска от 3 до 10 раз!!!
• Отсутствие беременностей
* увеличение риска в 2 раза
• Синдром поликистозных яичников
• Диабет, гипертония
* увеличение риска в 2-3 раза
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И РАК
МАТКИ
Защитные факторы
• Приём КОК в течение > 2 лет
• Беременности и роды в анамнезе
• Курение
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ – 2 типа
1.НЕ-АТИПИЧЕСКАЯ (= железистая,
железисто-кистозная)
* редко перерождается в атипическую
2. АТИПИЧЕСКАЯ
* без лечения переходит в рак в 30%!!!
* сочетается с карциномой на момент диагноза в
30-40%!
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
ДИАГНОСТИКА
• Нерегулярные или обильные месячные у
больной >35 лет  аспирационная
биопсия эндометрия (выскабливание)
• Постменопаузальное кровотечение 
аспирационная биопсия эндометрия
(выскабливание)
• Полипы эндометрия на УЗИ 
выскабливание
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Диагноз ГИПЕРПЛАЗИЯ –
гистологический, а не ультразвуковой
Информативность ПАЙПЕЛЯ
(аспирационной биопсии)
=
информативности ВЫСКАБЛИВАНИЯ
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ - ЛЕЧЕНИЕ
ЖЕЛЕЗИСТАЯ (не-атипическая)
ГИПЕРПЛАЗИЯ
* Прогестероны (Дюфастон, провера)
* ВМС Мирена
* КОКи
* Консервативное наблюдение
 ПОВТОР БИОПСИИ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ
ЛЕЧЕНИЯ
АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
- ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(гистерэктомия)
ОНКОГИНЕКОЛОГОМ
Частое (30-40%) сочетание с карциномой
Необходимость интраопеационной
гистологии
Возможная необходимость стадирования
во время операции
АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ - ЛЕЧЕНИЕ
В отдельных случаях у нерожавших молодых (<35 лет)
женщин – консервативная терапия
• Прогестерон – ВМС Мирена, Провера (таблетки,
инъекции)
• Прогестерон + агонисты ГнРГ
* Максимальная продолжительность терапии – 6 месяцев
под контролем биопсии раз в 3 месяца
* Если атипия не регрессировала  оперативное
лечение
* Регресс атипии  беременность или поддерживающая
терапия прогестероном
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
(АДЕНОКАРЦИНОМА)
СИМПТОМЫ
• Аномальное маточное кровотечение – 80%
• Повышение выделений из влагалища – 90%
• Боль в тазу (поздние стадии)
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
(АДЕНОКАРЦИНОМА)
ДИАГНОСТИКА
• УЗИ – низкая информативность, кроме
постменопаузальных женщин
* М-эхо <5 мм  риск рака матки <2%
• Аспирационная биопсия эндометрия
* чувствительность 93%
• Раздельное диагностическое выскабливание
* чувствительность 95%
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
(АДЕНОКАРЦИНОМА)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОНКОГИНЕКОЛОГОМ
• Гистерэктомия и придатками и лимфатическим
узлами
• Возможность лапароскопического доступа
• Возможно дальнейшее лечение лучевой или
химиотерапие
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
• №1 по причине смертности от гинекологических
заболеваний
• Риск заболевания – 1 из 70 здоровых женщин
• Риск смерти от РЯ – 1 из 100 здоровых женщин
• 70% злокачественных опухолей яичников –
эпителиальные (рак)
• 75% рака яичников впервые выявляются на III –
IV стадиях
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
• Распространённость опухолей яичников –
7% от всех женщин без симптомов
• Клинически значимая классификация
1. Функциональные кисты
*не требуют хирургического лечения
2. Персистирующие доброкачественные
опухоли
* при достоверной доброкачественности- резекция
яичника (аднекэктомия) гинекологом лапароскопистом
3. Подозрительные опухоли – требуют
оперативного лечения ОНКОГИНЕКОЛОГОМ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИСТЫ
* Обычно < 8 см
* Исчезают самостоятельно через 1-2
менструальных цикла, неосложнённое течение
* Требуют повторное УЗИ через 6-8 недель
* Возможно, рецидивирование функциональных
кист предотвращается приёмом КОК
* При персиситенции может потребоваться
хирургическое лечение
ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
* Обычно < 10 см, но муцинозные кисты крупнее
(до 30 см)
* Персистируют или медленно растут
* Не вызывают конституциональных симптомов
- слабость, потеря веса, тошнота и т.д.
* Не имеют подозрительных УЗИ-характеристик
* Могут вызывать повышение СА125
* Требуют консервативного хирургического
лечения (лапароскопическая резекция
придатков или аднексэктомия)
ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
•
•
•
•
•
•
•
Цистаденома (серозная, муцинозная)
Цистаденофиброма
Персистирующая киста (фолликулярная,
желтого тела)
Эндометриома
Тератома (дермоидная киста)
Пара-овариальные кисты
Тубо-овариальный абсцесс
ЦИСТАДЕНОМА
ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ
КИСТА
ЭНДОМЕТРИОМА
ТУБО-ОВАРИАЛЬНЫЙ
АБСЦЕСС
ТЕРАТОМА
(ДЕРМОИДНАЯ КИСТА)
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ УЗИ-ХАРАКТЕРИСТИКИ
 Комплексность (кистозный + солидный
компонент)
 Крупный размер (более 6-8 см)
 Перегородки толще 2-3 мм, с сосудами
 Узелки (выросты) на поверхности яичника
 Допплерометрические характеристики - низкий
(<0,4) индекс резистентности, высокая скорость
кровотока, кровоток в солидной части опухоли
 Асцит
РАК ЯИЧНИКОВ
РАК ЯИЧНИКОВ
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
 Пограничные опухоли яичников
 Цистаденокарциномы (серозные и
муцинозные)
 Гранулёзо-клеточные опухоли
 Герминогенные опухоли (молодая
возрастная категория)
 Метастазы из молочной железы и ЖКТ
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
 Часто (но не всегда) сопровождаются
конституциональными симптомами (тошнота,
слабость, изменение аппетита и веса и т.д.)
 Могут вызывать одышку и отёки
 Могут вызывать повышение СА125 (только 50%
опухолей при I-II стадии рака яичников)
 Чаще (но не всгда) встречаются в постменопаузе
КИСТА (ОПУХОЛЬ) ЯИЧНИКА ПРИ ОСМОТРЕ
ИЛИ НА УЗИ
УЗИ (если не было проведено) + Допплер
Функциональная
киста
Повтор УЗИ через
Доброкачественная
опухоль по УЗИ
Подозрительная
опухоль ,
Постменопауза
СА-125
СА-125
6-8 недель
Персистенция
Резекция яичника
НАПРАВЛЕНИЕ К
ОНКОГИНЕКОЛОГУ
ФАКТОРЫ РИСКА
РАКА ЯИЧНИКОВ
•
•
•
•
•
•
Ранние менархе
Позднее начало менопаузы
Отсутствие беременностей
Поздний первый ребёнок
Бесплодие
Семейный анамнез
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЯИЧНИКОВ
• Использование КОК в течение 4-5 лет
* снижение риска на 40-50%
• Не использование индукции овуляции
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ
 Операция (лапаротомия). Цель – максимальное
удаление всех очагов опухоли в животе и в тазу (матка,
придатки, сальник, лимфоузлы, кишечник, селезёнка и
т.д.)
 Химиотерапия – после операции (6 циклов) или до
операции (3 цикла) + после операции (5 циклов)
 Внутрибрюшинная химиотерапия (повышение
выживаемости на 15-18 месяцев)
 Биологическая (таргетная) терапия
 Терапия и операции при рецидивах
ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА
КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ
ОНКОГИНЕКОЛОГОМ
• Атипическая гиперплазия или аденокарцинома
эндометрия по данным гистологии
• Быстрый рост миоматозных узлов, особенно в
постменопаузе
• Рецидивирующие постменопаузальные кровотечения
даже после нормальных результатов биопсии
• Подозрительные образования и опухоли шейки матки
• Опухоли и дисплазии вульвы
• Опухоли яичников и шейки матки с необъяснимым
изменением веса, аппетита, тонуса
ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ
ОНКОГИНЕКОЛОГОМ
• Любые кисты яичников в ПОСТМЕНОПАУЗЕ
• Сочетание любой кисты с асцитом
• Сочетание комплексной кисты с повышенным уровнем СА125 от 35
до 45 (у постменопаузальных женщин) и >70 - у всех женщин
• Крупные (>5 cм) кистомы с солидным компонентом и
Допплерометрическими признаками неоплазии вне зависимости от
возраста
• Выявление подозрительно выглядящей кистомы у молодых
(пременопаузальных) пациенток (исключение герминативных и
стромальных опухолей: СА19-9, ЛДГ, РЭА, ХГЧ, ингибин, АФП).
• Неподвижность опухоли при бимануальном исследовании
Клиники ЕMC расположены в центре Москвы
Спиридоньевский
переулок, д.5
Орловский переулок, д.7
+7 (495) 933-66-55
Специальный проект EMC:
Организация лечения за рубежом – EMC ASSISTANCE
Николощеповский
переулок, д. 6, стр.1
+7 (495) 933-00-02
80-коечный стационар
(1 из 4 корпусов)
Улица Щепкина, д.35
Метро Проспект Мира
+7 (495) 933-66-55
www.practicalsurgery.org