Коллапсотерапия как этап лечения больных деструктивным

Коллапсотерапия как этап
лечения больных
деструктивным
туберкулезом легких
И.Я.Мотус, Г.Е.Залетаева, Е.И.Кильдюшева,
А.С.Цвиренко, Р.Т.Басыров
Уральский НИИ Фтизиопульмонологии МЗ РФ, Екатеринбург, Российская Федерация
ЗАКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ С РАСПАДОМ НА УРАЛЕ В
2009-2014 ГГ.
(Ф. 33, %)
УРАЛ
Уральский федеральный округ
5 субъектов Приволжского федерального округа
74
70
64,8
63,8
62,7
66
60,4
62
61
61,6
62,3
59,6
54
61
64,3
62,7
58
60,3
60
62,7
63,7
64
2009
2010
2011
2012
61,3
60,6
50
2011
80
70
2012
2013
2013
2014
2014
68,3
66,9
61,8
64,4
62,2
60
53,4
50
40
30
20
10
0
Курганская область Свердловская область Тюменская область
ХМАО-Югра
ЯНАО
Челябинская область
Показание к ИП:
 инфильтративный туберкулез легких в
фазе распада;
 кавернозный туберкулез
Локализация:
 верхняя доля,
 4, 5 сегменты,
 верхушечный сегмент нижней доли
Показания к ПП:
 распространенный инфильтративный
туберкулез легких в фазе распада и
обсеменения
 очаговое обсеменение в базальных
сегментах легких
Показания к КББ:
Нижнедолевая локализация процесса;
Фиброзно-кавернозный туберкулез;
В случаях, когда ИП не рекомендуется:
- каверны размерами более 4 см;
- каверны, расположенные в цирротических
участках легкого;
- субплевральные каверны.
Возможно сочетание КББ и ИП противоположного легкого, например,
КББ при фиброзной каверне в SVI справа и ИП при полостях
деструкции в верхней доле слева.
Принципиальная схема применения коллапсотерапии
при туберкулезе легких
Деструктивный туберкулез
Одностороннее
поражение
Закрытие
полости
деструкции
Выздоровление
(ремиссия)
Двухстороннее
поражение
Максимальная
регрессия
перифокальной
инфильтрации и
обсеменения,
уменьшение
размеров полости
Хирургия
Закрытие полости деструкции
на стороне меньшего
поражения, регрессия полости
и обсеменения на стороне
большего поражения
Эффективность КББ
рентгенологические данные
0
13%
13%
30%
57%
Ателектаз
Неполный
ателектаз
57%
Отсутствие
ателектаза
96%
Что делать, если ателектаз неполный?
Что делать, если есть плевральные сращения?
В группе вновь выявленных больных не
препятствовали лечению искусственным
пневмотораксом
Торакокаустика потребовалась у 41 пациента,
неэффективно леченных более года
из которых у 38 больных имелась
множественная и широкая
лекарственная устойчивость возбудителя
Эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких
100%
93%
85.50%
90%
80%
74%
79%
70%
60%
50%
41.30%
40%
30%
20%
10%
0%
КББ
ИП/ПП
Хирургия
КТ+хирургия
КББ+Хирургия
Контроль
Результаты комплексного лечения (коллапсотерапия + хирургия) больных с
деструктивным туберкулезом легких
Конверсия культуры мокроты была достигнута в целом у 111(78,7%) больных
из тех 141, кто выжил после операций, в частности, у 97(78,2%)
больных с МЛУ и у 14(66,7%) – с ШЛУ возбудителя. Мы, однако,
не нашли разницы в этом показателе между МЛУ и ШЛУ группами пациентов (p>0,05).
Показатели конверсии культуры мокроты были значительно ниже (p<0,01)
в группе больных с неудачей предшествующего курса лечения и кавернами,
сохраняющимися более 2 лет (31 из 58 = 53,4%),
нежели среди вновь выявленных больных (47 из 53 = 88,7%).
Из 64 пациентов, прослеженных более 3 лет, 48 (75,0%) находятся в стоянии
клинической и бактериологической ремиссии.
В контрольной группе из 66 больных, получавших только терапевтическое
лечение, включая коллапсотерапевтические процедуры,
у 40человек (60,1%) сохраняется бактериовыделение (p<0,01).
a – КТ при поступлении: каверна во IIS справа и в VIS слева,
ПП+КББ правого верхнедолевого бронха;
б – КТ перед операцией: закрытие каверны в правом легком и
уменьшение размеров каверны в левом легком;
в – КТ спустя 3 месяца после нижней лобэктомии слева.
ИПS в подготовке к хирургическому лечению у больного фибрознокавернозным туберкулезом левого легкого. ШЛУ. Повторный курс ХТ.
а
б
в
Серия рентгенограмм: а – в нижней доле слева фиброзная каверна, очаги
обсеменения, б – ИПS c коллапсом легкого на 1/3, в – нижняя лобэктомия слева.
а
б
в
г
д
Серия КТ: а, б – слева в с6 фиброзная каверна d 4,5-3 см, очаги, фокусы в верхней доле;
в, г – коллапс левого легкого равномерный на 1/3 объема, уменьшение каверны в с6 до 2,92,4 см, регрессия очагов через 6 мес, д – состояние после нижней лобэктомии слева.
а
г
б
д
в
е
а – инфильтрат верхней доли справа с множественными мелкими распадами.
б, г – в верхней доле справа множественные каверны диаметром от 1,5 до 4,5 см, в
с3 слева множественные каверны диаметром от1,0 до 2,5 см, очаги обсеменения в
нижних долях.
б, в, д – сформирован ПП, через 2 мес.последовательный двусторонний ИП с
линейными сращениями.
е – рубцевание каверн с обеих сторон с исходом в цирроз с2 справа.
а
b
c
f
e
d
g
a, – chest radiograph, b - chest tomogram showing multiple cavitary disease in both lungs,
c – CT scan: right upper bronchial blocking, reducing of cavities in both lungs after 4 months, d – CT scan after 6
months showed scarring in the right lung and persisting cavity in the left one, e – completed scar in the right
lung after 8 months, left cavity before the operation, f – chest radiograph, and g – CT scan after the operation.
ПП в подготовке к хирургическому лечению у больной с фиброзно –
кавернозным туберкулезом правого легкого. ШЛУ. Повторный курс ХТ.
а
д
б
в
ж
г
з
и
Серия рентгенограмм и КТ: а, б, – множественные каверны в верхней доле, VII и X SS справа,
двустороннее очаговое обсеменение. в, г, д – ПП до 4 – 5 ребер, через 6 мес. уменьшение каверн
и инфильтраци. Единичные очаги слева. ж, з, и – пульмонэктомия справа, фиброторакс,
единичные очаги слева. и – через 2 года после пульмонэктомии.
Женщина, 42г., казеозная пневмония левого легкого, ф. двустороннего обсеменения, МБТ+, МЛУ
до КББ
после КББ
ВДБ слева, ателектаз в/доли,
увеличение каверны в нижней доле
После КББ ВДБ и VIS слева и 5- реберной ТПЛ слева
Выводы:
1.Сочетание различных
способов
коллапсотерапии
повышает
эффективность лечения
деструктивного
лекарственноустойчивого туберкулеза
легких.
2. Схема лечения в
каждом конкретном
случае выбирается на
основе принципов
персонализированной
медицины.