Заболевания щитовидной железы
реклама
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА БОЙКО ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА кандидат медицинских наук заведующая отделением эндокринологии, ДОБ Калининград, 2015 Анатомия щитовидной железы Регуляция функции щитовидной железы Роль щитовидной железы • С 12 недели внутриутробного развития ЩЖ способна накапливать йод и синтезировать гормоны ЩЖ • С 16 недели ЩЖ плода полностью сформирована и активно функционирует как в/утробно, так и на протяжении всей жизни • Для синтеза гормонов ЩЖ необходим микроэлемент йод и аминокислота тирозин • Йод в организм поступает только из внешней среды – продукты питания или в виде препарата • Гормоны ЩЖ синтезируются в тиреоците под контролем ТТГ Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) Роль тиреоидных гормонов • закладка, формирование и развитие ЦНС и ПНС • дифференцировка и созревание костной ткани • формирование систем и органов, также иммунной и кроветворной систем • регуляция обменных процессов в организме на протяжении всей жизни Заболевания ЩЖ Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Заболевания ЩЖ • Диффузный нетоксический зоб (МКБ10-04.0) • Узловой (многоузловой) нетоксический зоб (в т.ч. кисты) (МКБ10-Е04.1-Е04.2) • Диффузный токсический зоб (Болезнь ГрейвсаБазедова) (МКБ10-Е05.0) • Токсическая аденома ЩЖ (МКБ10-Е05.1) • Аутоиммунный тиреоидит (МКБ10-Е06.3) • Острый тиреоидит (МКБ10-Е06.0) • Подострый тиреоидит (МКБ10-Е06.1) • Рак ЩЖ (МКБ10-С73) Функциональное состояние ЩЖ • Эутиреоз • Гипотиреоз • Гипертиреоз/тиротоксикоз Функциональное состояние ЩЖ гипертиреоз повышенный синтез и секреция тиреоидных гормонов тиротоксикоз клинический синдром, развивающийся в результате воздействия на ткани высокого уровня тиреоидных гормонов Методы диагностики заболеваний ЩЖ • Пальпация ЩЖ (размер, консистенция, болезненность) • УЗИ ЩЖ (объем, структура, наличие образований) • Гормональное исследование (ТТГ, свТ4 , свТ3, АТ-ТПО, АТ-ТГ, ТГ) • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (при наличии узловых образований) • Сцинтиграфия (для исключения функциональной автономии) Классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ 2001) Степень 0 — зоба нет Степень I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ • У взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется : – объем ЩЖ у женщин > 18 см3 – объем ЩЖ у мужчин > 25 см3 • У детей (младше 18 лет) зоб диагностируется: – – – – По возрасту По росту По весу По площади поверхности тела Диффузный нетоксический зоб • Эндемический - наблюдается в эндемичных по зобу географических районах • Спорадический (идиопатический) наблюдается в не эндемичных по зобу районах • Ювенильный - связан с увеличением потребности в йоде в пубертатном периоде (вместе с тем, частота диффузного зоба у школьников является показателем йодного обеспечения населения) Диффузный нетоксический зоб Чаще всего ассоциирован с имеющейся проблемой дефицита йода в почве, воде и, соответственно, в продуктах питания 1,5 млрд людей планеты проживают в регионах с дефицитом йода в почве и воде Дефицит йода Проблемы, связанные с дефицитом йода: • врожденные тиреоидные дисфункции (врожденный зоб и врожденный гипотиреоз) • снижение коэффициента интеллекта у детей, нарушение физического и психического развития • нарушение фертильности у женщин • снижение интеллектуального потенциала нации Группы риска – плод, дети, подростки, планирующие беременность женщины, беременные, кормящие женщины Дефицит йода • Йододефицитные заболевания (Iodine Deficiency Disorders, IDD) – комплекс патологических нарушений, развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода • Проблема ликвидации йодного дефицита – одно из приоритетных направлений здравоохранения мирового сообщества Система йодной профилактики ЙОДИРОВАННАЯ Индивидуальная СОЛЬ профилактика ВОЗ рекомендует следующие суточные нормы потребления йода: * 90 мкг – для детей от рождения до 5 лет * 120 мкг – для детей от 5 до 12 лет * 150 мкг – для подростков (от 12 лет) и взрослых *250 мкг – для беременных и кормящих женщин !!! Подразумевается использование медикаментозных препаратов (не БАД). Профилактика йододефицитных состояний • Массовая профилактика - йодированная соль. Проводится в масштабах целой страны и направлена на обеспечение каждого жителя необходимым количеством йода. • Групповая профилактика – профилактика в группах повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода • Индивидуальная профилактика – на приеме у врача. Йодированная соль? 1. Особые условия хранения • сохраняет свои свойства не дольше 3–4 месяцев даже в закрытой таре. 2. Особые способы приготовления пищи • При разных способах приготовления продуктов его потери составляют от 22 до 60 процентов. 3. Несовместима с кислыми продуктами и алюминием. Групповая и индивидуальная профилактика • • • • • • Дети – 50-100 мкг/сутки Подростки – 150-200 мкг/сутки Планирующие беременность в качестве предгравидарной подготовки – 150 мкг/сутки Беременные и кормящие – 200-250 мкг/сутки Взрослые – 100 мкг/сутки Спортсмены – до 200 мкг/сутки с учетом возраста Состояние йодной обеспеченности Калининградской области Калининградская область Программа Число Распростра Медиана исследования обследо ненность йодурии ванных эндемическ (мкг/л) ого зоба по данным УЗИ (%) 2006 год Калининград. 250 Дети 8-10 лет Результаты Степень IQ дефицита тестировани йода я 71 (норма > 100 мкг/л) лёгкий йододефицит thyronet.rusmedserv.com © 2010–2015 Сайт для специалистов здравоохранения. ТИРОНЕТ. Дефицит йода в Калининградской области • Не разработана стратегия ликвидации йодной недостаточности, закрепленная законодательно • Требуются региональные и муниципальные программы, направленные на предупреждение заболеваний, связанных с дефицитом йода • Наша задача - разработать принципы и адаптировать схемы групповой и индивидуальной йодной профилактики (дети, беременные женщины) Узловой зоб Одноузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением одного опухолевидного образования в толще щитовидной железы Многоузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением двух и более опухолевидных образований в толще щитовидной железы Многоузловой эндемический зоб Узловой зоб Узловой зоб чаще всего является стадией прогрессирования диффузного зоба или следствием относительно длительного йодного дефицита в организме и, как правило, является эутиреоидным Узловая патология ЩЖ • Киста (простая, геморрагическая) - относится к клиническому понятию «узловая патология ЩЖ», для диагностики требует морфологической верификации • Фолликулярная аденома • Карцинома ЩЖ (папиллярная, фолликулярная, гюртлеклеточная, низкодифференцированная, медуллярная, анапластическая) • Лимфома • Метастазы опухолей • Хронический тиреоидит (узловой вариант) Патологическое и прогностическое значение узлового зоба • небольшой риск, что УЗ является злокачественной опухолью ЩЖ (2-5%) • среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный) • небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта • высокий риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом йода) спустя многие годы после его формирования, особенно у лиц старшей возрастной группы Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе • Семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ • Мужской пол • Возраст до 14 лет • Облучение области головы и шеи в анамнезе • Шейная лимфоаденопатия • Проживание на загрязненных радиоактивным йодом территориях Узловой зоб • Тактика обследования: – Пальпация ЩЖ и шейных лимфоузлов – УЗИ ЩЖ – Тонкоигольная аспирационная биопсия узла – Гормональный спектр – Сцинтиграфия - при необходимости Объективное обследование • Пальпация ЩЖ является методом первичной диагностики УЗ (оценивается размер, локализация, консистенция, подвижность, болезненность) • При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ, а также случайно выявленных при УЗИ, показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ Ультрасонография ЩЖ • УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ • Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, основанное на жалобах пациента, данных анамнеза по риску рака ЩЖ, пальпации и/или гормонального исследования Ультрасонография ЩЖ • Информативность УЗИ ЩЖ значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача • Желательно использование аппаратов с цветным доплером для характеристики типа кровоснабжения узлового образования ЩЖ, что повышает его информативность Сцинтиграфия ЩЖ • При обследовании пациентов с УЗ основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ • Наибольший риск наличия функциональной автономии (компенсированной, декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом • Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc МРТ и КТ ЩЖ • МРТ и КТ обладают невысокой информативностью в диагностике УЗ, при весьма значительной стоимости • Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ • ТАБ ЩЖ является методом морфологической (цитологической) диагностики при УЗ и позволяет исключить злокачественную патологию ЩЖ • Чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98% , а специфичность — 70100%. Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ • Узловые образования ЩЖ от 1 см в диаметре • Случайно выявленных образованиях до 1 см при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ • Клинически значимое увеличение ранее выявленного УЗ ЩЖ (более 50% в диаметре) при динамическом наблюдении • Любой размер узла при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, медуллярного или др. рака ЩЖ у родственников первой линии Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ • ТАБ не является методом динамического наблюдения при УЗ и при отсутствии прогрессирующего роста периодическое проведение ТАБ не показано • Риск малигнизации сцинтиграфически «горячих» узлов очень низкий • Если результаты ТАБ неинформативны, ее делают повторно • При получении многократных неинформативных результатов из одиночных узлов рекомендуется хирургическое лечение Профилактика диффузного и узлового зоба • достаточное суточное потребление йода – полноценное питание с достаточным поступлением макро- и микронутриентов – основным источником является пищевой йод, йодированная соль и препараты йода, особенно для групп повышенного риска Узловой зоб • Лечение: – йодид калия в возрастной дозировке длительно – возможно в сочетании с L-тироксином курсом на 6 мес • Показания к операции: – недоброкачественная цитология – токсический узел – сдавление окружающих органов Синдром тиротоксикоза • До 2% населения • Основные причины: – болезнь Грейвса – многоузловой токсический зоб – аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза). • Проявляется сердечной аритмией у 10 % пациентов в возрасте старше 50 лет • Аутоиммунная офтальмопатия - 50% пациентов с болезнью Грейвса: – в 2% угрожает зрению – в 10% явный косметический дефект • Независимый фактор риска фибрилляции предсердий и смертности от ССЗ Синдром тиротоксикоза Диагностика тиротоксикоза • Жалобы: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, раздражительность, похудание, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость • Клинические проявления: тремор пальцев рук, тремор всего тела, горячая влажная кожа, неустойчивый стул, субфебрилитет, потеря веса • Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия, сердечная недостаточность • Глазные симптомы экзофтальм Диагностика тиротоксикоза • Гормональный профиль: – сниженный уровень ТТГ – повышенный уровень свТ3 и свТ4 – повышенный уровень АТ-Р-ТТГ (при болезни Грейвса) • УЗИ ЩЖ • Сцинтиграфия ЩЖ Профилактика тиротоксикоза • Общеукрепляющие мероприятия: – занятие спортом, закаливание – богатое витаминами питание – более ровное отношение к стрессам и возникающим проблемам – беречься от солнца – разумно подходить к употреблению йода, избыток этого микроэлемента также вреден, как и его недостаток! • Избегать вирусных заболеваний Гипотиреоз • Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме человека • наиболее частый вариант нарушения функции ЩЖ Причины гипотиреоза • Разрушение или недостаток функционально активной ткани ЩЖ • хронический аутоиммунный тиреоидит • оперативное удаление ЩЖ (тиреоидэктомия) • радиойодтерапия (токсический зоб) • наружное облучение (лимфомы, лейкемия) • Нарушение биосинтеза тироидных гормонов • врожденные дефекты • тяжелый дефицит или избыток йода • медикаментозные и токсические воздействия Клинические проявления • Жалобы: заторможенность, сонливость, зябкость,, ухудшение памяти, депрессии, замедленная речь, прибавка в весе, снижение слуха • Внешний вид: общая пастозность, одутловатость лица, сухая бледная или желтушная кожа, выпадение волос на голове, поредение ресниц, бровей, бороды, усов, сухие, ломкие волосы, Клинические проявления • парестезии, артралгии, миалгии, • одышка при физической нагрузке, кардиалгии • запоры • нарушения менструального цикла • снижение фертильности у женщин репродуктивного возраста, невынашивание беременности • снижение интеллекта • у детей – задержка роста, физического, полового и психического развития Диагностика гипотиреоза • Гормональный профиль: – повышенный уровень ТТГ (сниженный при центральном гипотиреозе) – сниженный уровень свТ4 – повышенный титр АТ-ТПО и АТ-ТГ (при АИТ) • УЗИ ЩЖ Группы риска по гипотиреозу • Женщины старше 40 лет • Женщины в послеродовом периоде (через 6 месяцев после родов), • Повышение уровня холестерина крови • Различные заболевания ЩЖ в анамнезе • Лучевая терапия области головы и/или шеи • в анамнезе • Прием струмогенных медикаментов (амиодарон) • Наличие любых аутоиммунных заболеваний (надпочечниковая недостаточность, СД типа 1, ревматоидный артрит, СКВ и др) • У прямых родственников заболевание ЩЖ • Увеличение ЩЖ Профилактика гипотиреоза • Предупреждение развития гипотиреоза направлено в первую очередь: – на его раннюю диагностику – начатую своевременно заместительную терапию – полноценное питание с достаточным количеством поступления йода в организм. Аутоиммунный тиреоидит • Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, приводящие к лимфоидной инфильтрации ЩЖ с замещением функционирующей ткани фиброзной • Может быть зобный вариант или атрофический • Исходом является гипотиреоз • Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ ЩЖ, повышенный уровень АТ-ТПО • Необходим мониторинг уровня ТТГ и свТ4 для определения функционального состояния ЩЖ и адекватности заместительной терапии при гипотиреозе • Лечение – левотироксин при гипотиреозе УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита Подострый тиреоидит • Воспалительное заболевание вирусной этиологии • Может быть связана с предшествующей вирусной инфекцией и иметь продромальный период • Клиника: боли в области ЩЖ, температура, признаки тиреотоксикоза • Диагностика: высокая СОЭ, отсутствие лейкоцитоза, повышение тиреоидных гормонов, изменения при УЗИ • Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды (преднизолон 30 мг/сут) • Прогноз – благоприятный, обычно без нарушения функционального состояния ЩЖ Подострый тироидит: УЗИ Острый тиреоидит • Воспалительное заболевание бактериальной этиологии • М.б. на фоне бактериальной инфекции • Клиника: острое начало, симптомы интоксикации, повышенная температура, сильные боли в области ЩЖ • Может осложниться абсцессом в ЩЖ • Диагностика: лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ ЩЖ • Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при необходимости вскрытие и дренирование абсцесса • Прогноз благоприятный, без нарушения функционального состояния ЩЖ Острый тироидит: УЗИ Здоровье “Состояние животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке, отсутствие недуга, болезни…” В.И.Даль “Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков…” ВОЗ Спасибо за внимание!
