суммарный стеноз сонных артерий

Ташкентская Медицинская Академия
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии
ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ПОРАЖЕНИИ
СОННЫХ АРТЕРИЙ
Каримов Ш.И., Сунатов Р.Д., Ирназаров А.А., Муминов Р.Т.,
Юлбарисов А.А., Ахматов О.М., Ганиев Д.А., Асраров У.А., Алиджанов Х.К.
ТАШКЕНТ 2013
АКТУАЛЬНОСТЬ
Атеросклеротическое поражение
брахиоцефальных артерий является одной из
ведущих причин острого и переходящего
нарушения мозгового кровообращения
Neylor R., 2007
Двухсторонние атеросклеротические поражения сонных
артерий встречаются намного чаще, чем изолированные.
Единственным, надежным и эффективным методом
предотвращения нарушений мозгового кровообращения,
связанных с атеросклерозом сонных артерий является
каротидная эндартерэктомия
Farber A., 2011
Однако риск оперативного лечения у данной категории больных
намного выше, ввиду наличия окклюзирующего поражения
контралатеральной сонной артерии и низкого перфузионного
резерва головного мозга
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
На сегодняшний день нет четких критериев этапности
выполнения реконструктивных операций при
выраженных атеросклеротических поражениях сонных
артерий с обеих сторон
Нет твердой позиции в отношении реконструкций на
сонных артериях при перенесенных инсультах с той или
иной стороны.
Недостаточно разработаны показания к срокам
выполнения операций на контралатеральной стороне,
после первого этапа реконструкции
Нет четких показаний к этапности выполнения операций
при окклюзии внутренней сонной артерии и выраженном
стенозе на контралатеральной стороне
В связи с этим для адекватного
хирургического лечения необходима
тактика определения стороны
первостепенной важности для
выполнения каротидной реконструкции
в первую очередь.
Необходима разработка критериев
эффективности и сроков проведения
операции на контралатеральной стороне
поражения.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического
лечения больных с двухсторонним
атеросклеротическим поражением сонных
артерий, путем определения сроков и
этапности выполнения каротидных
реконструкций
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
60
120
В первую группу вошли
пациенты оперированные
согласной прежней тактике
с 2008 по 2011 г.
Во вторую группу вошли
пациенты оперированные
согласно тактике выбора
наиболее пораженного
каротидного бассейна в
2012 – 2013 гг.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ
(n=180)
140
120
100
47
80
60
40
73
23
37
20
0
2 группа
Мужчины
1 группа
Женщины
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
56%
38%
3,5%
2,5%
42
51-60
61-75
75-82
Средний возраст пациентов составил 58±5,6 лет, (р<0,005). ,
при этом основной контингент больных был в возрасте от 42 до 82 лет.
Пациенты обеих групп были разделены на 3
подгруппы в зависимости от степени стенозирования
сонных артерий
2 группа
1 группа
I подгруппа
Степень стеноза до 75% с обеих
сторон
39
21
II подгруппа
Критический стеноз + стеноз менее
75%
43
19
III подгруппа
Критический стеноз сонных артерий с
обеих сторон или критический стеноз
+ окклюзия
38
20
(n=180)
Распределение больных по стадиям хронической
сосудисто-мозговой недостаточности и характеру
сопутствующих заболеваний
(n=180)
90
24 (12%)
12 (6%)
88 (44%)
76 (38%)
Ишемическая
болезнь сердца
86,4%
80
Постинфарктный
кардиосклероз
70
60
65,2%
Артериальная
гипертензия
50
40
Асимптомное течение
Транзиторные ишемические атаки
Дисциркуляторная энцефалопатия
Последствия ишемического инсульта
20
10
0
Сахарный диабет
33,5%
30
19,5%
3,2%
ЯБДПК
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тактика определения этапности реконструкций у
пациентов первой группы (n=60)
Определение первого этапа:
1 – этап:
А) операция в каротидном бассейне где произошел
ишемический инсульт или транзиторная ишемическая
атака
Б) У пациентов с хронической сосудисто-мозговой
недостаточностью III и асимтомным течением
заболевания - каротидный бассейн с большей степенью
стенозирования.
2 – этап: противоположная сторона.
Виды операций на сонных артериях у
пациентов первой группы
(120 операций)
40
35
38
35
30
1- этап
25
18
20
14
15
6
10
5
5
2 - этап
3
2
0
Классическая КЭАЭ с
наложением заплаты
Эверсионная КЭАЭ
Пластика НСА
Протезирование ВСА
ПОКАЗАТЕЛИ ОСЛОЖНЕНИЙ В 1 ГРУППЕ
Инсульт + летальность
Инсульт на контралатеральной стороне
Инсульт на гомолатеральной стороне
Инсульт в период до 30 дней
Инсульт + летальность до 30 дней
Количество осложнений
5%
1,7%
1,7%
1,7%
Осложнения связанные с ишемическим
инсультом в первой группе (5%)
У 1 пациента интраоперационно развился ишемический
инсульт при наличии окклюзированной внутренней сонной
артерии с противоположной стороны
У 1 больного в период до 30 дней развился ишемический
инсульт в оперированном бассейне на первом этапе
каротидной реконструкции
У 1 пациента развился геморрагический инсульт после
второго этапа каротидной реконструкции
ПАЦИЕНТЫ ВТОРОЙ ГРУППЫ
120 Пациентов
200 - операций
80 пациентов
перенесли
реконструкцию
сонных артерий
с обеих сторон
120
пациентов
40 больных
Это те пациенты
которые не явились
на второй этап
и больные которым
предстоит операция
Тактика определения этапности реконструкций у
пациентов второй группы (n=120)
Определение первого этапа:
1 – этап:
А) Определение выраженности поражения
каротидных бассейнов
Б) Операция в каротидном бассейне с более
выраженным поражением.
В) При равнозначном поражении, учитывались
особенности гемодинамики в экстра и
интракраниальных артериях с обеих сторон.
2 – этап: противоположная сторона (в сроки от 2 до 3
месяцев).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КАРОТИДНЫХ БАССЕЙНОВ
суммарный стеноз сонных артерий;
наличие эмболоопасных бляшек;
выраженность
и
давность
неврологического дефицита;
давность и тяжесть перенесенного
ишемического эпизода;
состояние полушарий головного
мозга по данным компьтерной
томографии;
анатомическое строение Виллизиева
круга;
выраженность поражения сифона
внутренней сонной артерии;
дефицит объемного кровотока на
экстра- и интракраниальном уровне;
Толерантность головного мозга к
ишемии.
При равнозначном поражении учитывались особенности
гемодинамики в экстра и интракраниальных артериях
700
600
500
400
Справа
Слева
300
200
100
0
ОСА
ВСА
НСА
При умеренных стенозах сонных артерий (до 75%) в большинстве
случаев (72,3%)отмечается усиление кровотока в каротидном бассейне
с меньшей степенью стенозирования, что существенно положительно
влияет на проведение каротидной реконструкции в более пораженном
каротидном бассейне.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ
600
400
200
0
ВСА справа
СМА слева
СМА справа
ВСА слева
При двухсторонних критических стенозах сонных артерий (в 83,4% случаях)
отмечается усиление объемного кровотока на стороне с большей степенью
стенозирования на экстракраниальном уровне и снижение на интракраниальном
уровне, что говорит в пользу проведения первого этапа каротидной
реконструкции на стороне с большей степенью стенозирования.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ
При двухсторонних
критических стенозах
сонных артерий в (86,3%
случаях) в кровоснабжении
головного мозга
значительную роль играет
наружная сонная артерия на
стороне более пораженного
каротидного бассейна на
экстракраниальном уровне
и глазничного анастомоза
на интракраниальном
уровне.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ
У больных с окклюзией ВСА и
контралатеральным стенозом
СА первым этапом необходимо
выполнять каротидную
эндартерэктомию из НСА на
стороне окклюзии с целью
улучшения гемодинамики по
глазничному анастомозу
посредством НСА, для
улучшения развития
адекватной перфузии головного
мозга во время проведения
каротидной реконструкции на
противоположной стороне.
Также у 18 (15,0%) пациентов
•При двухстронних критических стенозах.
•Перенесенном ишемическом инсульте (не пренципиально с какой
стороны).
•При перенесенных или продолжающихся ТИА.
•Низкой толерантности головного мозга к ишемии.
•А также у пациентов с преклонным возрастом
использовали внутриартериальный сосудистый шунт.
В случаях с использованием
внутреннего сосудистого шунта
время ишемии головного мозга в
среднем равнялось 7±2 минуты,
для выполнения
эндартерэктомии, наложения
шунта и завершение наложения
анастомоза после извлечения
шунта.
Динамика изменения объемной скорости кровотока
по СА на стороне реконструкции (мл/мин)
НСА; 139
ВСА; 179
1 год
НСА 139
6 месяцев
НСА 145
До операции
0
50
100
ВСА; 188
ВСА; 110
150
ОСА; 295
ОСА; 305
ОСА; 225
200
250
300
350
Сроки выполнения второго этапа
каротидной реконструкции
• Сроки
выполнения
каротидной
реконструкции
на
противоположной стороне варьировали от 45 до 150 дней.
• При этом 66 (62,5%) пациентам второй группы каротидная
эндартерэктомия произведена в сроки до 3 месяцев, что
значительно
повысило
клиническую
эффективность
хирургического лечения.
35
30
25
20
15
29
31
10
5
10
6
0
1 месяц
4
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
ПОКАЗАТЕЛИ ОСЛОЖНЕНИЙ
Инсульт + летальность
0,83%
Инсульт на гомолатеральной стороне
0,83%
Инсульт на контралатеральной стороне
0,83%
Инсульт в период до 30 дней
0%
Инсульт + летальность до 30 дней
0%
Осложнения связанные с ишемическим
инсультом В ЦЕЛОМ составили 1,7%.
И 0,83% в оперированном каротидном
бассейне
• У одного пациента через 4
месяца после
перенесенной каротидной
реконструкции развился ИИ
в противоположном
каротидном бассейне
ставший причиной смерти.
- Причина – отказ от
оперативного лечения в
противоположном
каротидном бассейне в
оптимальный сроки
• В период до 30 дней
показатель инсульт +
смерть от инсульта
составил 0%.
Выводы
• При двухсторонних атеросклеротических поражениях сонных
артерий определение выраженности поражения каротидных
бассейнов с обеих сторон является принципиально важным для
выбора каротидного бассейна подлежащего каротидной
реконструкции в первую очередь.
• При эквивалентном поражении каротидных бассейнов с обеих
сторон, следует учитывать особенности гемодинамика как на
экстра- так и на интракраниальном уровне.
• Принципиально важным является определение этапности и сроков
каротидной реконструкции. По нашим данным идеальным
является проведение операции на контралатеральной стороне в
сроки от 2 до 3 месяцев.
• У пациентов с двухсторонним критическим стенозом сонных
артерий, перенесших ИИ или ТИА и низкой толерантностью
головного мозга к ишемии обязательным является применение
внутриартериального сосудистого шунта во время каротидной
реконструкции.
• Адекватный выбор стороны первостепенной важности где
учитывается выраженность поражения каротидного бассейна,
особенности гемодинамики в сосудах головного мозга и
определение сроков выполнения каротидной эндартерэктомии на
противоположной стороне способствовало снижению таких
осложнений как инсульт с 5% до 1,7%.