Две стороны Эндодонтии

Две стороны эндодонтии
Максимова О.П.
Учебный центр ТБИ,
научный редактор журнала «Клиническая стоматология»,
член эндодонтической секции СтАР, ESE, IFEA.
Эндодонтия – это и мастерство, и волшебство (Бен Джонсон)
С одной стороны эндодонтия – это наука об искусстве тактильных ощущений, ибо врач в
каналах работает «вслепую», «на ощупь», при том, что он вооружен лупой или микроскопом и теперь
даже эндоскопом. С другой, – это наука, вооруженная высокотехнологичными методами. Достаточно
вспомнить о фрезеровании тончайшей , почти как волос, проволоки при производстве эндофайлов.
Перелистывая страницу за страницей историю эндодонтии, можно увидеть перманентное
стремление к совершенствованию. Это касается всех трех векторов прогресса: 1) научных
исследований; 2) сферы производства новых технологий и инструментария; а также 3) практической
деятельности врачей. Нельзя сказать, что все три направления развиваются гармонично.
Поступление в нашу страну большого количества нового оснащения «рабочего места
эндодонтолога», рентгеновского оборудования, вплоть до последних достижений компьютерной
томографии, микроскопов, теперь эндоскопов и других видов оптической техники, большого
количества специальной литературы, в том числе в переводах, проведение конгрессов, симпозиумов,
мастер-классов – привело к ощущению, что «мы много знаем». Уже удивлять стало трудно, а
стремление такое есть, ведь лекторы к каждому семинару, компании-производители на каждую
международную выставку и в России, и за рубежом готовят очередную «бомбу».
Это видимое «переполнение знаниями», возникающее порой у врачей, повышает самооценку и
используется в рекламе, обещающей исцеление разрушенных зубов и имплантат «за полчаса». А на
деле остается много «пострадавших» пациентов, с плохо вылеченными за большие деньги зубами,
растет число обращений в общество защиты прав потребителей, меняют юридический адрес
продолжающие работать в том же помещении клиники и т.п.
Итак, сформировался выраженный диссонанс между возможностью и реальностью. Нельзя с
уверенностью утверждать, что подобное наблюдается лишь в России, но ведь речь идет о российской
эндодонтии! В других странах и пациенты, и врачи защищены юридически. Имеются стандарты и
протоколы диагностики и лечения. В России надеются на совесть, чувство ответственности, а правовая
ответственность не отработана. Нередко врач, уверенный в «своей» правоте, работает «добросовестно».
А «его» правота – это, во-первых, - «так» его учили. А во-вторых, - «как» он сам учился и «как»
продолжает, и продолжает ли учиться!
Безусловно, некоторая часть стоматологов ( по мнению проф. В.В.Бойко: 15-20%), следуя
велению времени, активны в обретении знаний, читают, учатся и внедряют в практику эффективные
методики. Среди тех, кто хорошо «работает руками» нередко распространяется звездная болезнь.
Возникают «престижные» клиники, где качественный кофе и чай в приемной, дизайн высшего класса,
микроскоп и т.п., порой затмевает качество лечения. И все это возможно благодаря высокому спросу
на стоматологическую помощь. Как сориентироваться пациенту? Реклама? Сарафанное радио? И хотя
1
грамотность пациентов постепенно возрастает, но от ориентиров вроде: «клиника хорошая, у них
шведское оборудование» еще полностью не отказались. Где же объективные критерии? Ведь
прослушанные лекции маэстро на конгрессе не есть гарантия того, что полученные знания станут
использоваться в практике.
В апреле 2011 года прошел первый Российский эндодонтический конгресс, собравший более 300
врачей из разных концов страны (от Владивостока до Калининграда). Наряду с зарубежными
профессорами с лекциями выступили российские специалисты. И, что очень отрадно, - в том числе –
молодые. Был проведен не один мастер-класс, где успешные профессионалы (не только с точки зрения
гонораров, а с точки зрения эффективности излечения пациентов от очагов одонтогенной инфекции,
каковыми являются инфицированные зубы) демонстрировали свое искусство зубоврачевания.
Замечательно демонстрировали! Но увидеть демонстрацию – не значит научиться самому. Для
искусного специалиста порой достаточно небольшой подсказки, намека, чтобы «сообразить», как это
«сделать», как достичь такого результата. Но, если в большинстве случаев «не получается, если и в
университете не научился», задать вопрос «неудобно», то демонстрация высокого класса только
усугубляет комплекс неполноценности. И, как показывает опыт, это очень распространенная ситуация,
хотя достоверной статистики на этот счет быть не может – слишком совестно признаваться, а порой
доктор и не отдает себе в этом отчета.
Вот и создается двойственность оценки состояния эндодонтической практики в нашей стране! С
одной стороны уже «слышали, видели, знаем», с другой - …!
Очень важный фрагмент эндодонтической практики – препарирование корневых каналов.
Считается, что «были бы» хорошие инструменты! А на практике выясняется много занятных
подробностей.
Например, доктор умеет, но «не любит» работать профайлами – они «неэффективны и
ломаются!». Выясняется, что в клинике, где он трудится, инструменты приобретает старшая медсестра,
которая, получив поручение купить профайлы, приобрела таковые, но лишь одного размера – «06- 30»!
Другой доктор с опасением относился к протейперам после того, как несколько инструментов
сломал в каналах. Приобрел «менее опасные» - ручные протейперы. Но препарировал канал, используя
движения «К-стиля», не адекватные для этого инструмента, и вновь сепарировал его. Сделал вывод:
протейперы «не нравятся», и отправился на семинар фирмы, выпускающей другие файлы.
Нередко стоматологи, работающие даже в престижных коммерческих клиниках, начинают
эндодонтическое лечение с определения «проходимости» канала, вводя на всю длину диагностический
инструмент. «Как учили» в университете: 1. «пройти» канал, 2. «расширить» канал, 3.обтурировать
канал. Часто после такой первой, так называемой «диагностической» процедуры, даже если
впоследствии используются самые современные файлы, лечение не имеет успеха.
Для этого много причин. Первая - при первом введении инструмента на полную длину, за апекс
выводится инфицированное содержимое канала. Кроме этого, нередко заапикально выводится и
инструмент, происходит травма периодонта, образуется гематома, а кровь, в свою очередь, является
хорошей питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего прогрессирует патологический
процесс. Доктор обнаруживает этот факт на рентгенограмме, производит измерение и отводит
инструмент на положенную длину и снова делает рентгенограмму. В дальнейшем предыдущая
рентгенограмма нигде не фигурирует, а факт «осложнения» остается неучтенным при анализе причин
неудач.
Давно следует избавиться от такой формулировки задач и считать просто законом: канал не
«проходят», а препарируют, и первый этап препарирования проводят только на глубине 2/3 длины.
2
Представьте себе выкапывания колодца. Если его только «проходить» в глубину, не извлекая грунт, то
легко оказаться погребенным! Так и канал: после первого исследования на всю глубину повторно в него
можно и не попасть. Да простят меня те, кто давно это усвоил и работает грамотно, но еще достаточно
много докторов, которые делают подобные ошибки! И «толкает» их на это некорректная формулировка
- «1. пройти канал», знакомая еще со студенческих времен. В этом убеждает опыт работы со
слушателями на курсах учебного центра.
Игнорирование задачи препарирования, а также незнание основного «правила инструмента»
приводит к наиболее распространенным ошибкам: появлению уступов, эффектам «песочных часов»,
сепарации файлов. Правило очень простое: введенный в корневой канал инструмент на любом этапе
препарирования, будучи «предоставленным себе», т.е. если отпустить рукоятку, должен свободно
располагаться в просвете канала, отступая от всех стенок, хотя бы на доли миллиметра. А если файл
«отпружинивает» к стенке, прижимаясь к ней, нужно устранить помеху, спилив в этой зоне выступ (края
устья или стенки канала). После этого тем же файлом можно будет далее эффективно препарировать
канал.
Ирригация. С ней также связаны проблемы «неисполнения» методики проведения. Хорошо
известно всем, что ее задачами являются следующие:
1.
2.
3.
4.
5.
Дезинфекция
Удаление органического содержимого (питательной среды микробов)
Удаление дентинных опилок
Удаление смазанного слоя
Обеспечение скольжения инструментов
Безусловно, перечисленные факторы взаимосвязаны, и можно было бы ограничиться одним словом
– обработка. Однако полезнее отдать себе отчет в сути проводимых действий.
Но на практике допускаются нарушения, вызванные либо недооценкой значения, либо экономией
времени, либо использованием мало эффективных средств.
Однако какие бы эффективные средства не использовались, дезинфицировать корневой канал еще
более ли менее возможно, но систему корневых каналов - увы! Микроорганизмы «прячутся» не только
в стенках многочисленных ответвлений от основной «магистрали» каналов, но и в окружающем их
полисахаридном матриксе, специфическом «плаще», препятствующем проникновению
антибактериальных средств. И поскольку механическое препарирование этих недоступных ответвлений
практически всегда не представляется возможным, надо с особой тщательностью проводить ирригацию,
то есть – химическое препарирование!
Растворы для ирригации каналов предназначены для того, чтобы: обеспечивать противомикробное
действие; растворять некротические ткани; инактивировать бактериальные полисахариды; удалять
смазанный слой; а также не иметь нежелательных побочных действий.
Для растворения и выведения органического содержимого корневых каналов в настоящее время
самым признанным и эффективным является гипохлорит натрия. Благодаря его протеолитическому
действию растворяется органическое содержимое в системе каналов, происходит их дезинфекция,
очистка.
Микроорганизмы внутри корневых каналов «прячутся» в биопленке. Она представляет собой
скопление микробов, заключенных в полисахаридный матрикс, делающий их недоступными для
антибактериальных средств и обеспечивающий благоприятные условия для их размножения. В связи с
3
этим для освобождения стенок канала от биопленки необходимо разрушающее действие, которым
обладают специальные препараты. Все это хорошо известные истины, дело только за тем, чтобы их
применять. Однако, не все врачи, к сожалению, располагают и достаточным количеством времени,
особенно в муниципальных поликлиниках. Для проведения полноценной ирригации и осуществления
задач, которые перед ней стоят, требуется не менее 20 минут в каждом канале. К тому же
использование «быстрого, активного» препарирования с помощью малого количества, и тем паче,
одного файла (например, « wave one») по-прежнему требует выдержки времени ирригации, а
повышение концентрации раствора гипохлорита натрия небезопасно, тем более при работе без
коффердама, что нередко наблюдается на практике.
Порой недооценивается и задача обеспечения «скольжения» инструментов. А ведь именно этот
момент важен как в процессе очистки канала, так и при его обтурации. Чем более гладкой станет стенка
канала, тем легче будет «скользить» и компактно прилегать к стенке силер и гуттаперча. Трудности в
достижении компакции корневой пломбы чаще всего объясняются именно тем, что на стенках остается
обеспечивающий сопротивление детрит. Поэтому по окончании препарирования перед обтурацией
важно «ощупать» стенки, проведя по ним диагностическим инструментом.
Итак, соблюдение правил и стандартов эндодонтического лечения, безусловно, ведет к успеху.
Однако излечение в практике эндодонтии наблюдается и «при некрасивом на рентгенограмме (рис.1),
но клинически успешном эндодонтическом лечении». Это констатирует в своей статье профессор Дэвид
Кларк. (David Clark, DDS.,John Khademi, DDS, MS., 2009).
рис. 1 Рентгенограмма пациента спустя 20 лет после лечения.
Многолетняя практика стоматологии в советский и последующий периоды также
свидетельствует о возможности наступления благоприятных исходов эндодонтического лечения при
«некрасивых рентгенограммах». Можно ли считать это допуском к несоблюдению современных
стандартов. Конечно, нет! Как же к этому относиться?
Вдумчиво. Во-первых, изменились наши пациенты. Постепенно, в связи с целым рядом причин
(тема из другой сферы), наблюдается отчетливое снижение защитных способностей организма,
снижается уровень иммунитета, в том числе к пиогенной микрофлоре, изменяется ее состав и т.п.
Во-вторых, изменились подходы самих врачей. В прежние годы каждый практикующий врач, а
также лектор, преподаватель университета, автор статей и книг, как правило, демонстрировал
исключительно «красивые» рентгенограммы. При этом, нередко утверждая, что «непроходимых
каналов нет!». У студентов, слушателей и читателей формировался «комплекс неполноценности», ибо у
него то и дело встречались те самые «непроходимые» каналы!
Сегодня наступил новый этап. И в статьях, и в докладах, и в лекциях приводятся примеры неудач
и ошибок, причем собственных, вот в чем достижение! Проводится их анализ и способы исправления.
Эндодонтия и здесь повернулась второй стороной!
4
Действительно, мы недостаточно анализируем причины успеха и неудач. В одной из
замечательных современных книг «Решение проблем в эндодонтии» проф. Дж.Гутмана с соавт.
приведен перечень факторов, которые «МОГУТ ОКАЗЫВАТЬ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ». (Гутман Дж.2008г. с соавт.)Среди них:
« Исходное состояние пульпы зуба,
Ошибки в процессе лечения (перфорация, перелом инструмента).
Перелом коронки зуба
Исходное состояние перирадикулярных тканей.
Травматическая окклюзия и патологические окклюзионные нагрузки.
Размер очага разряжения костной ткани в перирадикулярной области.
Порог болевой чувствительности пациента.
Положение материала, заполняющего корневой канал относительно апикального отверстия.
Время, прошедшее с момента лечения.
Степень облитерации корневых каналов.
Наличие дополнительных каналов.
Резорбция корня».
Обращаю внимание читателей на тот факт, что «травматическая окклюзия и патологическая
окклюзионная нагрузка» по ранжиру автора находится на значительной высоте. К сожалению, до
настоящего времени врачи чаще всего недооценивают эту причину! Расположение
физиологических контактных пунктов, обеспечивающих равномерную, «правильную» нагрузку на
периодонт, приведено на схеме (рис.2).
Рис.2а
Окклюзионный пейзаж (схема)
рис. 2 б
Контактные пункты на зубах верхней
челюсти
5
справа, выявленные с помощью
окклюзионной
бумаги «Бауш» (100микрон) и фольги (8
микрон)
Для достижения эффективности эндодонтического лечения, следует выделить три основных
условия: 1. Герметичная изоляция от внешней среды от начала лечения до его завершения
посредством применения коффердама. Ибо бороться с инфекцией и в то же время не обеспечивать
асептики и защиты операционного поля - бесполезно 2. Нормализация функции, т.е.
окклюзионной нагрузки после реставрации зуба. Для этого необходимо выявление контактных
пунктов на окклюзионных поверхностях леченого зуба. И, наконец,
3. Контроль инфекции,
т.е. в отдаленные сроки проводить рентгенологическое исследование, на основании симптомов
которого либо сделать заключение о выздоровлении, либо прибегнуть к ортоградной ревизии,
либо к хирургическим мерам.
Итак, возвращаясь к вопросу развития эндодонтии, следует признать, что наряду с научным и
техническим прогрессом в эндодонтии необходимо не только получение знаний, но и доведение их
до уровня умений и навыка, существующими для этого известными способами, такими как
семинары, конгрессы, мастер-классы и курсы усовершенствования, а также чтения специальной
медицинской литературы.
6