Использован баллон диаметром 23 мм.

реклама
Баллонная и петлевая катетерные
аблации легочных вен
ISHNE 2009
Atul Verma, MD FRCPC
Cardiology/Electrophysiology
Heart Rhythm Program, Division of Cardiology
Southlake Regional Health Centre
Newmarket, Ontario, Canada
Сентябрь 2009 года
Оглашения
• Незначительные материальные поддержки :
– St Jude Medical International
– Medtronic Canada
– Biosense Webster
• Консультативный совет:
– St Jude Medical International
– Biosense Webster
Цели
• Лучшее понимание техник баллонной и
петлевой техник аблации легочных вен.
• Оценить преимущества и ограничения для
каждого из подходов.
• Подбор пациентов для каждой из техник.
Случай из практики 1
• 50-летний мужчина
• В анамнезе апендектомия и АГ
• Приступы пароксизмальной ФП в течении
последних 5 лет
• Приступы продолжаются 3-4 часа и
возникают еженедельно
• Лечение пропафеноном и соталолом
неэффективно
• Размер ЛП 43 мм (в PLAX view)
• Вы назначили пациенту аблацию ФП
Случай из практики 1
• Какую из ниже перечисленных техник вы бы
предпочли (все техники вам доступны)?
• A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by
point catheter-based PVI)
• Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based
cryoablation PVI)
• В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI)
• Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote
navigation based PVI)
Случай из практики 2
• 50-летний мужчина
• В анамнезе АГ, гиперлипидемия, апноэ сна с
использованием CPAP
• 8-летняя история пароксизмальной ФП, которая
стала персистирующей
• Самочувствие намного улучшается после
кардиоверсии, но такое улучшение длится 2-3
недели
• Безуспешное лечение соталолом, флекаинидом, а
недавно и дофетилидом
• Размер ЛП 48 мм (PLAX view)
• Вы назначили пациенту аблацию
Случай из практики 2
• Какую из ниже перечисленных техник вы бы
предпочли (все техники вам доступны)?
• A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by
point catheter-based PVI)
• Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based
cryoablation PVI)
• В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI)
• Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote
navigation based PVI)
Баллонная аблация
Криобаллон Arctic Front
•
•
•
Проводится исследование (Investigational
Device Exemption), аппарат еще не продается в
США.
Имеющаяся информация не гарантирует
безопасности и эффективности.
«Arctic Front Cardiac CryoAblation Catheter»
предназначен для лечения пациентов с
пароксизмальной ФП. Дополнительный
аппарат (Freezor MAX) может быть использован
с «Arctic Front» для лечения пациентов с
пароксизмальной ФП.
Криобаллон Arctic Front
Криобаллон Arctic Front Arctic
Криобаллон Arctic Front Arctic
Криобаллон Arctic Front Arctic
23 мм
28 мм
Криобаллон Arctic Front Arctic
1. Проводник
2. Раздувание
3.Окклюзия и абляция
При криоаблации наблюдается более низкая
частота тромбообразования
(сравнение с РЧ абляцией)
РЧ
Крио
4.3 мм
5.7 мм
Площадь 25 мм²
Объем 95 мм³
5.3 mm
Площадь 14 мм²
Объем 49 мм³
76%
5.0 мм
13%
Частота тромбоза
Khairy
PGG
et al. Circulation. 2003; 107:2045-50
Courtesy Peter Guerra, MD
Влияние на соединительную ткань и
тромбогенность
РЧ
Криоаблация
менее
тромбогенна.
Крио
Меньшее
повреждение
окружающих
тканей?
(без стеноза
ЛВ, пищевода?)
РЧ повреждение через 1 нед
(на модели
+70°C
- 50Wсобаки)
• 60 сек
Криоповреждение через 1 нед
(на
модели
-75°C
• 1 xсобаки)
4 мин
Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50
Более
обратимое
повреждение?
Courtesy Peter Guerra, MD
Основным является полнота
окклюзии
Courtesy Marc Dubuc, MD
Главное – это окклюзия
A)
•
•
•
B)
Контакт с целым устьем ЛВ
Прерывание кровотока = лучшее охлаждение
Круговое повреждение с единственной
аппликацией
Courtesy Marc Dubuc, MD
Просачивание = Неполное повреждение
Просачивание
Просачивание
Просачивание
Courtesy Marc Dubuc, MD
Случай из практики: криобаллон
Оптимизация окклюзии
Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с
просачиванием контраста в предсердие
(проводник в нижней ветви)
Courtesy Marc Dubuc, MD
Внутриполостной эхографический
мониторинг просачивания
баллон
просачивание
Courtesy Marc Dubuc, MD
Оптимизация окклюзии
Неполная окклюзия левой верхней
ЛВ с просачиванием контраста в
предсердие (проводник в верхней
ветви)
Courtesy Marc Dubuc, MD
Оптимизация окклюзии
Полная окклюзия левой
нижней ЛВ с просачиванием
контраста в предсердие
Courtesy Marc Dubuc, MD
Криоаблация и правые легочные вены
Стимуляция диафрагмального нерва:
Остерегаться паралича диафрагмального
нерва (PNP)
Полная окклюзия правой нижней ЛВ с отсутствием просачивания в предсердие
и стимуляция диафрагмального нерва 4-х полюсным катетером
Courtesy Marc Dubuc, MD
Сложности с нижними ЛВ
Техника “Hockey stick”
Техника “Pull down”
Техника “Big loop”
Chun, Kuck, EHJ 2009
Клинические результаты криобаллон
К-во
п-тов
Тип ФП
Успех в момент
аблации
Следов
(дни)
Исходы
Осложнения
Chun, Kuck
et al, 2009
(28 мм)
27
100%
парокс.
идиопат. ФП
98% изол ЛВ,
кроме 2
правых
нижних ЛВ
271
70% успех
(TTM)
3 PNP –
восстанов.
через
0,28,384 дн
Van Belle et
al, 2008
139
100%
парокс.
идиопат. ФП
100% ЛВ с
баллоном и
катетером
457
59% успех
(1,2 proc)
4 PNP
восстанов.
Через 6 м
Malmborg
et al, 2008
40
80%
91% изол ЛВ с
парокс.,
баллоном и
18%
катетером
парокс./перс
270
45% успех
без медикам,
53% с ААП
2 PNP, 2
дисфагии
Neumann
et al, 2008
346
85%
парокс.,
15%
персист.
97% изол ЛВ с
баллоном и
катетером
Median
365
(76%
>6mo)
74% парокс,
42% персист,
(7дневное
ХМ)
24 PNP, в
основном с
23 мм,
восстанов.
<1 года
Klein et al,
21
100%
95% изол ЛВ
172
86% (ХМ)
3 PNP
Клинические результаты
• В основном пациенты с пароксизмальной
идиопатической ФП
• Большинство процедур выполнено опытными
специалистами
• После 1-2 процедур традиционной катетерной
аблация частота успеха составила 75%-90%
• Частота успеха кажется несколько ниже
• Ограниченный период следования
• Риск паралича диафрагмального нерва (PNP),
однако большинство из них разрешились в течении
6-12 месяцев
• Эта процедура быстрее и короче
Уровень изоляции – устье или преддверие?
Использован
баллон диаметром
23 мм.
Reddy et al, Heart Rhythm 2008
Уровень изоляции – устье или преддверие?
Использован
баллон диаметром
23 мм.
Reddy et al, Heart Rhythm 2008
Уровень изоляции – устье или преддверие?
Использован
баллон диаметром
23 мм.
Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009
Уровень изоляции – устье или преддверие?
Использован
баллон диаметром
28 мм.
Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009
Лазерный баллон Cardiofocus
Диодная лазерная система с
эндоскопическим обозрением и
возможностью повторного
использования
From Reddy et al, Heart Rhythm 2008
Лазерный баллон Cardiofocus
•
•
•
•
•
Не имеется много опубликованных данных
Абстракт представлен на AHA 2007
30 п-тов с пароксизмальной ФП
Успех изоляции ЛВ в 91% случаев
70% без ФП в течении 6 месяцев, 67% без ФП в
течении 12 месяцев.
• 2 п-та с ААП (60% без ААП)
• 3 побочных эффекта (точно не указаны)
Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536
Баллон HIFU
•Высокочастотный фокусированный ультразвук
•Отражающий солевой газовый интерфейс
•Переднее фокусирование в виде кольца
Баллон HIFU
• Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27)
– 87% изоляция ЛВ, 59% п-тов свободных от ФП при 12месячном следовании
– 1 случай паралича диафрагмального нерва
• Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15)
– 89% острая изоляция ЛВ, 58% п-тов свободных от ФП при
12-месячном следовании
– 2 случаев постоянного паралича диафрагмального нерва
• US Pivotal Trial (n=240)
– Начато в январе 2007 года, 25 центров
– Включено приблизительно 69 пациентов. Испытание
приостановлено в мае 2008 года для исследования тяжелых
побочных событий
Петлеобразный катетер для
картирования легочных вен
Петлеобразный катетер Bard HD
Петлеобразный катетер Bard HD
• 36 полюсный дизайн
позволяет детальное
сигнальное картирование
• Подает РЧ энергию
одновременно на разные
полюса (температурный
контроль)
• Пульсирующая РЧ энергия
позволяет предотвратить
повреждения соседних
тканей, перегревание и
ожоги
• Петлевой дизайн позволяет
не проводить окклюзию
кровотока
Петлеобразный
катетер Bard HD
From Mansour et al, Heart Rhythm 2008
Позиционирование петли
Используется
рентгеноскопия с
ангиографией ЛВ,
сигналы (поиск
сигналов из
предсердия и ЛВ)
Из DeFillipo et al, JCE 2009
Также можно
использовать
внутриполостную
эхографию и систему
электроанатомического
картирования
From Mansour et al, HR 2008
Передача РЧ
Meissner et al, JCE 2009
Передается однополюсный, пульсирующий (пульсы по 5 мсек) разряд в
альтернирующей форме, сначала до одной половины электродов, а потом
до другой. Максимальная мощность 80-100 W до целевой температуры 5560 C. Смотреть на 4 термистора: если температура достигает целевого
значения в 3 из 4, до продолжается до 300 мсек. В противном случае –
поправить позицию.
Клинические результаты
Петлеобразный катетер
К-во
п-тов
Тип ФП
Успех при
абляции
Следов
(дни)
Исходы
Осложн
Mansour et
al, 2008
20
100% парокс.
идиопат.
63% изоляций
ЛВ
0
Не имеется
долговремен.
исходов
Без
осложнений
DeFillipo et
al, 2009
17
10 парокс, 7
персист
Изоляция всех
ЛВ, но лишь
47% правой
нижней ЛВ
330
64% с
синусовым
ритмом и ААП
Без
осложнений
Meissner et
al, 2009
26
14 парокс, 12
персист
94% изоляций
ЛВ
90
65% с
синусовым
ритмом
Без
осложнений
Steinwender
et al, 2009
26
100% парокс.
идиопат. ФП
97% изоляций
ЛВ
3-6 мес
57-60% с
синусовым
ритмом
1 тампонада
•В среднем, около 9-12 мин аппликации РЧ на каждую ЛВ.
•Средняя длительность процедуры около 3-4 часов.
•Средняя длительность рентгеноскопии 31-42 мин.
Петлеобразный катетер
• Частота успеха не такая высокая как при
баллонной технике
• Выше длительность процедуры и
рентгеноскопии
• Исследовано очень малое количество
пациентов
• Необходимы более крупные испытания
Выводы
• Баллонная и петлевая техники являются
многообещающими
• Баллонная техника опережает в отношении частоты
успеха и эффективности
• Результаты не такие хорошие как при традиционной
РЧ аблации, и в основном ограничены пациентами с
пароксизмальной ФП
• Необходимы дальнейшие исследования для
определения того, могут ли войти эти техники в
список общепринятых терапевтических процедур
Скачать