Варикоцеле. Диссертация. Боровикова В.А.

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ
НАУЧНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА
МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Современные подходы
к оперативному лечению варикоцеле
14.01.03 - хирургия
В. А. Боровикова
Научный руководитель д.м.н., проф. Грубник В.В.
Частота заболевания достигает 15–20 % .
[Возианов А.Ф., 1994, Гланц С., 1999, Кочкорьянц Е.П., 1997,
Першуков А.И., 2002, Покровский А.В.,2004, Redmon J., 2002]
Нарушения фертильности, независимо
от длительности заболевания,
диагностируется до 80 % случаев.
[Покровский А.В.,2004, Возианов А.Ф., 1994, ]
Схема ущемления левой почечной вены
в аортомезентериальном “пинцете”
Классификация гемодинамических типов варикоцеле
(Coolsaet, 1980 р.)
1 тип
2 тип
реносперматический илеосперматический
рефлюкс
рефлюкс
3 тип
смешанный
рефлюкс
От 8,6– до 25% оперированных больных
возникает рецидив варикоцеле, или
неполное исчезновение его симптомов.
[Жалабаев Е. Ж., 1994; Кондаков В. Т., 2000; Покровский А. В., 2004]
Актуальным является пересмотр
критериев выбора методов
оперативного лечения варикоцеле
в условиях клинической практики
по принципу «эффективного минимума».
С 1997 г. по 2006 на базе отделения
ангиохирургии ОКБ обследовано и оперировано
187 больных с левосторонним варикоцеле.
Из них 25 (13,4%) с рецидивом варикоцеле.
Возраст пациентов составлял
от 16 – до 43 лет. Средний возраст – 19,2 лет.
С жалобами на бесплодие в браке после
обследования семейной пары к нам было
направлено 13 человек (7%).
Методы обследования пациентов основной группы

консультация уролога;

лабораторная диагностика (общий анализ крови, общий анализ
мочи, сахар крови, коагулограмма, биохимический анализ
крови, группа крови и резус-фактор, спермограмма,
гормональный фон);

изотопная ренография;

ультразвуковая допплерография, или дуплексное сканирование
(почек, почечной вены, внутренней яичковой вены, обоих
яичек);

флебография левой почечной и яичковой вены при
необходимости

статистические
Результаты ультразвуковой допплерографии
(n=69)



у 44 (64,2%) – синдром
ущемления левой
почечной вены в
аортомезентериальном
«пинцете»;
у 5 (7,2%) – расширение
тазовых и
перипростатических
вен;
у 3 (4,3%) – небольшое
расширение вен
гроздевидного
сплетения справа 0-ой
степени.
80
ЛПВ без
патологии
60
Стеноз ЛПВ
40
20
Расширение
тазовых вен
0
Варикоцеле
справа
Данные УЗД
Результаты флебографического исследования
левой почечной вены (ЛПВ), n=41

у 19 (46,3%) левая почечная
вена без патологии;
54
52

у 18 (43,9%) – выявлена
патология левой почечной
вены (клиностатический
стеноз с престенотическим
расширением, аномалии
строения)
ЛПВ без
особенностей
50
48
Патология
ЛПВ
46
44
42
Флебография
ЛПВ
Варианты флебограмм
Ретроаортальное строение Стеноз с престенотическим
левой почечной вены
расширением почечной вены
Дисплазия левой
яичковой вены
Все больные были разделены на 2-е группы по типу
примененной лечебно-диагностической тактики:
группа 1 (основная, проспективная) – из 140 больных, при
лечении которых выполнялись оперативные вмешательства с
учетом показателей регионарной гемодинамики:
- группа 1-А – из 72 (51,4%) больных с варикоцеле, вызванным
дисплазией вен яичка, им выполнены операции
окклюзии на венах яичка;
- группа 1-В – из 68 (48,6%) пациентов с вторичным
варикоцеле, вызванным нарушением оттока по левой
почечной вене, им выполнены шунтирующие операции на
яичковой вене.


группа 2 (контрольная, ретроспективная) – из 47 больных, им
выполнялись только операции Иваниссевича без учета
ренотестикулярной венозной гемодинамики.
Типы оперативных вмешательств, примененных
в основной группе (n=140)
Операции формирования
микрохирургических анастомозов
яичковой вены
Формирование тестикулоилеокальных анастомозов:
с подвздошной веной;
с веткой подвздошной вены.
48 (34,3%)
Операция Иваниссевича
46 (32,9%)
26 (18,6%)
22 (15,7%)
Лапароскопическая
перевязка яичковой вены
8 (5,7%)
Эндоваскулярное
склерозирование яичковой
вены
15 (10,7%)
Наложение
сафенотестикулярных
анастомозов:
20 (14,3%)
с большой подкожной веной;
с веткой большой подкожной 11 (7,9%)
вены.
9 (6,4%)
Итого:
Окклюзирующие
вмешательства на венах яичка
68(48,6%)
Перевязка вен кремастера и
вен гроздьевид-ного
сплетения
3 (2,1%)
72 (51,4%)
Сравнительная характеристика окклюзирующих вмешательств
Критерии оценки
Операция
Иваниссевича
(n=46)
Склерозирование
яичковой вены
(n=15)
Лапароскопическая окклюзия ЯВ
(n=8)
Резекция вен
сплетения
(n=50)
Специфическая
терапия
__
__
__
__
Вид анестезии
СМА или общая
местная
анестезия
СМА или общая
СМА или общая
Длительность
операции
40+2мин.
55+3мин.
35+5 мин.
12+2мин.
Интраоперационные осложнения
2 (4,3%)
1 (6,7%)
нет
7 (14%)
__
у 3 из 18 (16,7%)
нет
Ранние послеоперационные
осложнения
3 (6,7%)
6 (40,0%)
нет
3 (6%)
Сохранение
резидуальных вен
5 (10,8%)
2 (13,3%)
1 (12,5%)
нет
Послеоперационные койко-дни
4+1день
3+1день
3+1день
Конверсия
Схематичное
расположении вен.
Схема анастомоза
яичковой вены с веткой
подвздошной вены
Схема анастомоза
яичковой вены с веткой
большой подкожной вены
1 – нижняя полая вена, 2 – левая почечная вена, 3 – яичковая вена, 4 – общая
подвздошная вена, 5 – внутренняя подвздошная вена, 6 – глубокая вена,
огибающая подвздошную кость, 7 – нижняя эпигастральная вена, 8 – большая
подкожная вена, 9 – поверхностная эпигастральная вена,
10 – наружная половая вена, 11 – поверхностная вена, огибающая подвздошную
кость, 12 – добавочная вена, 13 – наружная подвздошная вена,
14 – общая бедренная вена.
Формирование тестикуло-илеакального анастомоза
Классификация варикоцеле
1. По типу варикоцеле:

Первичное варикоцеле;

Стеноз левой почечной вены (или другая причина). Вторичное варикоцеле.
2. Анатомическая классификация:

Варикоцеле слева;

Варикоцеле справа;

Двустороннее варикоцеле.
3. Клиническая классификация по стадии варикоцеле:

ХВН 0 стадии – субклиническое расширение вен гроздьевидного сплетения,
диагностируемое во время ультразвуковой допплерографии;

ХВН 1 стадии – расширенные вены определяются только пальпаторно в
вертикальном положении больного и при натуживании;

ХВН 2 стадии – в положении стоя визуализируются варикозно расширенные
вены гроздьевидного сплетения, размеры и консистенция яичка не изменены;

ХВН 3 стадии – выраженное варикозное расширение вен гроздьевидного
сплетения, опускающееся за нижний полюс яичка, имеется снижение тургора
яичка и уменьшение размеров.
4. Классификация по нарушениям сперматогенеза:
 А – показатели спермограммы в пределах нормы;
 В – умеренные изменения показателей спермограммы;
 С – значительные изменения показателей спермограммы, вплоть до
азооспермии.
5. Патофизиологическая классификация:
 Ренотестикулярный тип рефлюкса;
 Илеотестикулярный тип рефлюкса;
 Смешанный тип рефлюкса.
Пример постановки диагноза:
«Стеноз левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете.
Вторичное варикоцеле слева, ХВН 2-А ст., ренотестикулярный тип
рефлюкса»
Алгоритм обследования и лечения больных
Больные варикоцеле
рецидив варикоцеле
спермограмма
флебография
исходная УЗД вен мошонки
проба Иваниссевича (компрессия ЯВ)
нарушения
сперматогенеза
исследование
гормонального фона
УЗД вен мошонки в ортостазе
рефлюкса крови нет
рефлюкс крови
меньше исходного
ренотестикулярный
исследование ЛПВ
рефлюкс крови
равен исходному
смешанный
илиотестикулярный
исследование ЛПВ
УЗД вен таза
D > 8-9мм
Uср.<14см/с
D = 6-8мм
Uср.>14см/с
D > 8-9мм
Uср.<14см/с
D = 6-8мм
Uср.>14см/с
патология ЛПВ
патология ЯВ
патология ЛПВ
патология ЯВ
анастомоз ЯВ
окклюзия ЯВ
анастомоз ЯВ,
окклюзия ЯВ,
перевязка илиакальных коллатералей
перевязка
илиакальных
коллатералей
Причины развития рецидивов варикоцеле
1. Истинный рецидив - после окклюзии яичковой вене в условиях почечной венозной
гипертензии раскрытие обходных коллатералей яичковой вены предположительно у 13
(52%) больных.
2. Ложный рецидив варикоцеле:
 не был прерван ретроградный сброс крови по яичковой вене или остался незамеченным
один из ее стволов – у 9 пациентов (36%);
 не устраненный после окклюзии яичковой вены смешанный тип рефлюкса – у 3 (12%);
 оставшиеся варикозно измененные вены в области мошонки при варикоцеле 3-й
степени.
Схема развития рецидива после
окклюзии яичковой вены в
условиях почечной венозной
гипертензии по
неверифицированной
вене-сателлите
1 – стенозированная ЛПВ
2 – основной ствол ЯВ
3 – добавочная ЯВ
Динамика изменения симптомов варикоцеле в основной группе
в отдаленном послеоперационном периоде
Наблюдаемые симптомы
Частота встречаемости симптомов (в абс. и %)
До лечения (n=140)
Через 6-8 мес. (n=136)
Дискомфорт, чувство тяжести в
области мошонки
76 (54,2%)
5 (3,6%)
Боли в области мошонки
после физической нагрузки
64 (45,7%)
1 (0,7%)
Визуальное расширение вен в
области мошонки в ортостазе
50 (35,7%)
1 (0,7%)
Пальпируемое расширение вен
сплетения
140 (100%)
5(3,6%)
Жалобы на бесплодие в браке
10 (7,1%)
7 (5%) – в 3 случаях
беременность в семье
Патологические изменения в
спермограмме
32 (68,1% из 47
случаев)
3 (8,1%) из 37 случаев – без
улучшений
Расширение (более 3мм) вен
гроздьевидного сплетения по УЗД
140 (100%)
6 (10,7%) - вены 3-3,5мм 1
(1,8%) – до 4мм (из 56
больных)
Различия по сравнению с исходными данными высоко достоверны: Z=2.37 p<0.01
Динамика изменения симптомов варикоцеле в контрольной
группе в отдаленном послеоперационном периоде
Наблюдаемые симптомы
Частота встречаемости симптомов (в абс. и %)
До лечения (n=47)
Через год (n=47)
Дискомфорт, чувство тяжести в
области мошонки
18 (38,2%)
8 (38%)
Боли в области мошонки
после физической нагрузки
16 (34,0%)
3 (6,4%)
Визуальное расширение вен в
области мошонки в ортостазе
14 (29,8%)
4 (8,5%)
Пальпируемое расширение вен
сплетения
47 (100%)
6 (12,8%)
Жалобы на бесплодие в браке
3 (6,4%)
3 (6,4%)
Патологические изменения в
спермограмме
12 (66,7% из 18
случаев)
8 (38%) из 21 случаев – без
улучшений
Различия по сравнению с исходными данными достоверны: Z=2.02, p<0.05
Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения
Результаты оперативного лечения
Основная группа
Контрольная
Непосредственные результаты лечения
Число интраоперационных осложнений
14 (10%)
3 (6,3%)
Число ранних послеоперационных осложнений
13 (9,3%)
2 (4,1%)
Число больных с резидуальным расширением вен 15 (10,7%)
9 (19,1%)
Отдаленные результаты лечения
Число поздних послеоперационных осложнений
____
____
Число больных с резидуальным расширением вен 5 (3,6%)
6 (12,8%)
Число больных с рецидивом варикоцеле
1 (0,7%)
4 (8,5%)
Число больных с жалобами
5 (3,6%)
7 (14,9%)
Число больных с улучшением спермограммы
34 (91,9%) из 37
13 (61,9%) из 21
Наступление беременности в бесплодных браках
3 (30%) из 10
0% из 3
По непосредственным результатам достоверные различия отсутствуют: χ2=3,0, p>0,05.
В отдаленном периоде в основной группе достоверно лучшие результаты: χ2=12,6, p>0,05
Благодарю всех за внимание!