СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия) Ткаченко Р.А. Д.мед.н., профессор Национальная медицинская академия последипломного образования Структура материнской смертности в Украине 70.0% 61.1% 59.5% 60.0% 50.0% 2007 40.0% 2008 35.0% 2009 30.7% 30.0% 2010 28.0% 27.0% 24.7% 2011 24.0% 20.0% 12.6% 11.5% 10.0% 14.1% 11.0% 6.7% 8.1% 3.1% 11.9% 10.6% 11.0% 6.7% 9.5%9.3% 8.0% 6.9% 4.5% 11.0% 9.3% 9.9% 6.9% 4.7% 2.7% 0.0% ЭГП кровотечения Преэклампсия ТЭЛА ЭОВ сепсис Структура материнської смертності за причинами 9 місяців 2012 року екстрагеніт. патологія кровотечі 3 2,3 тромбоемболія легеневої артерії 13,7 39,2 9,8 11,7 23,5 2 1 емболія навколоплідними водами сепсис інші причини !!!! Международный Гайдлайн 2012 68 международных экспертов 30 Анализ •25 000 пациентов •168 госпиталей •5 лет международных организаций Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ/НАЛИЧИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Общих Воспаления Гемодинамики Органной дисфункции Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока* СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ Общих показателей • Лихорадка >38.8 C • Гипотермия <36.0 C • Тахикардия >90 уд/мин Органной Воспаления Гемодинамики • Измененное сознаниедисфункции • Значительные отеки** • Гипергликемия >7.7 ммоль/л *** Тканевой перфузии * Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** или положительный водный баланс >20мл/кг сут *** при отсутствии сахарного диабета в анамнезе Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + НАЛИЧИЕ • Лейкоцитоз >12 000 мл-1 • Лейкопения <4 000 мл-1 Общих Органной показателей •Гемодинамики Более 10%незрелых дисфункции ВОСПАЛЕНИЯ Тканевой лейкоцитов перфузии • С-реактивный белок • Прокальцитонин *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ • АДсист <90 мм рт. ст. • САД <70 мм рт.ст. Общих Воспаления показателей ГЕМОДИНАМИКИ Органной дисфункции Тканевой перфузии • Снижение АДсист более, чем на 40 мм рт ст. от возрастной нормы *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + НАЛИЧИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Илеус Pao2 <300 **Олигурия <0.5 мл/кг/час >44.2 мкмоль/л Общих Креатинин Воспаления Гемодинамики ***Нарушения свертываемости Тромбоцитопения <100 000 мл-1 Гипербиллирубинемия >70 мкмоль/л Органной дисфункции Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** в течении 2 часов при адекватной инфузионной терапии *** Протромбиновый коэфициент >1.5; Активированное Частичное Тромбопластиновое Время - >60 с Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Гиперлактатемия >2 ммоль/л Общих Воспаления Гемодинамики Органной дисфункции Снижение капиллярного кровотока Тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Интенсивная и антимикробная А. ЦЕЛИтерапия* ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ в течении первых 6 часов: 1. ЦВД – 8-12 мм рт. ст. 2. САД >65 мм рт.ст. 3. Диурез >0.5 мл/кг/час 4. ScvO2 >70% 5. Нормализация уровня лактата *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Интенсивная и антимикробная терапия* С. Диагностика Забор крови для посева 1. До введения антибиотиков** 2. Не менее 2-х проб крови • Чрезкожная • Центральный катетер *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** начало антибиотикотерапии не может быть отложено более чем на 45 мин Интенсивная и антимикробная терапия* D. Эмпирическая антибиотикотерапия 1. Начало – в течении первого часа 2. Антибиотики широкого спектра действия 3. Выбор зависит от источника инфекции 4. Ежедневная оценка эффективности 5. Продолжительность 3-5 дней** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами Дe-эскалационный метод эмпирической антибиотикотерапии связан с более низкой летальностью и уменьшает риск развития резистентности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком Bassetti M, Paiva JA, Masterton RG. The case for de-escalation in antimicrobial therapy: time to change our strategy in the management of septic shock? Intensive Care Med. 2014 Feb;40(2):284-5. Алгоритм РСТ и продолжения антибиотикотерапии • РСТ (µg/L) < 0.25 • Инфекция Очень ≥0.25 - ≤0.5 Маловероятна ≥0.5 - <1 Вероятна ≥1 Очень вероятна Маловероятна Рекомендации СТОП АБ! Стоп АБ Продолжить АБ ПРОДОЛЖИТЬ АБ Микробиология cепсиса Лечение грамотрицательной инфекции • При эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и сепсиса, основываясь на фармакокинетике /фармакодинамике, необходимо отдавать преимущества меропенему (3 – 6 г/сут), имипинему (3-4 г/сут), цефепиму (по 2 г 3 р/сут) (Burgess DS, Frei CR. 2005). • Карбапенемы остаются наиболее активными антибиотиками против грамотрицательных бактерий, включая ESBL-, та AmpC-продуцирующие изоляты (Masterton RG, Turner PJ. MYSTIC Programme (1997-2002). Однако против бактерий, образующих биопленки, чувствительность к ним значительно снижена. Чувствительность (%) Чувствительность Escherichia сoli БЛРС+ при ИАИ за 9 лет достоверно снизилась (P < 0.05) для цефалоспоринов , фторхинолонов, а для эртапенема и карбапенемов 2 группы остается высокой (P = 0.048) (SMART 2002–2010) Monitoring the global in vitro activity of ertapenem against Escherichia coli from intra-abdominal infections: SMART 2002–2010. Stephen P. Hawsera, Robert E. Badalb, David L. Patersone. International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 41, Issue 3, March 2013, Pages 224–228 (modified) Escherichia coli инвазивные изоляты, резистентные к АБ http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2012.pdf Лечение грамотрицательной инфекции • Но и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию в условиях резистентности ко всем применяемым в настоящее время антибиотикам. Поэтому в этих случаях могут применяться следующие комбинации: • левофлоксацин/меропенем (Lister PD, et al., 2006); • ципрофлоксацин/тобрамицин (Macia MD, et al. 2006); • цефаперазон/сульбактам (Ishii Y, et al., 2006); • амикацин/цефтазидим или амикацин/ левофлоксацин (Montanari MP et al.,2005) • цефтазидим/ левофлоксацин (Bassetti M, 2006) • В запасе только колистин (коломицин)! Фторхинолоны и ССВО Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать образование провоспалительных цитокинов обладает липополисахарид грамотрицательных бактерий. Обильное высвобождение этого эндотоксина из погибших бактерий может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до септического шока ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл) Необходимый компонент эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии резистентных госпитальных и внегоспитальных инфекций S.aureus: распространенность (%) инвазивных изолятов, резистентных к метициллину, в странах Европы3 • Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет от 10-25% (Польша) до 25-50% (Словакия, Венгрия) и выше 50% (Румыния). 3Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, 2012. ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент Эмпирической АБТ госпитальных инфекций: - пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП); - осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая послехирургические, диабетискую стопу, остеомиелит; - инфекции, сопровождающиеся бактериемией; Целенаправленной АБТ госпитальных и внегоспитальных инфекций, вызванных: - S.aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA); - Энтерококками, включая E.faecalis и E.faecium, устойчивыми к ванкомицину (VRE); - Полирезистентными пневмококками и стрептококками. Фармакокинетика после в/в введения 1000 мг орнидазола Однократное в/в введение Орнигила 1000 мг, достаточно для достижения и поддержание уровней концентрации препарата в сыворотке и тканях ≥ МПК90 для B. Fragilis. 26 (M.08.05.2016 Kondomines, C. Martin, ОюЗю Brun, B. Bruguerolle, and P. de Maricco, Program Abstr. 6th Mediterranean Cong. Chemother., p. 185, 1988). Грандазол® Раствор для инфузий, 1 флакон содержит: которого + 1000 мг орнидазола 500 мг левофлоксацина. Грандазол® обладает выраженным действием против грамположительной, грамотрицательной, аэробной, анаэробной флоры, а также активен в отношение простейших. Выпускается во флаконах по 200 мл. Грандазол ® - антибактериальный препарат тотального спектра действия. Таблица антибактериальной активности некоторых антибиотиков Возбудители Гонококк Хламидии Кишечная палочка Микоплазма (уреаплазма) Анаэробы Трихомонада + + + + ± - + + + + ± - Доксициклин ± + ± ± ± - Макролиды + + - + - - Гентамицин ± - + - ± - Цефалоспорины IIIIV + - + - ± - Ампициллин ± ± ± - - - Метронидазол - - - - + ± Орнидазол - - - - + + Грандазол® + + + + + + Антибиотики Левофлоксацин Другие фторхинолоны (ципро-,нор-, офло-) Комбинация внутривенного фторхинолона и метронидазола при лечении ВЗОМТ в стационарной терапии встречается во всех известных рекомендациях: • UK National Guideline for the PID Management (Великобритания)1 • CDC PID Management Guide 2010 (США)2 • Российские национальные рекомендации по диагностике ВЗОМТ3 • 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease 1. RCOG Green Top Guidelines-Management of Pelvic Inflammatory Disease (2003, 2009) (www.rcog.org.uk) 2. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic Inflammatory Disease. MMWR 2010; 59: RR-12. 3. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2002. Гемодинамическая поддержка* G. Инфузионная терапия 1. Кристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше – сбалансированные (Стерофундин®) 2. Растворы гидроэксиэтилкрахмала не показаны !!!! 3. Альбумин только для пациентов требующих больших объемов кристаллоидов 4. Контроль гемодинамики и тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами Гемодинамическая поддержка* H. Терапия вазопрессорами 1. Цель – САД >65 мм рт.ст. 2. НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого выбора (0,1 – 0,5 мкг/кг/мин) 3. Дополнительные препараты если цель не достигнута • Адреналин • Вазопрессин –Терлипрессин (Реместип) 4. Допамин – только для тщательно отобранных пациентов** 5. Низкие дозы Допамина НЕ применяются для поддержки функции почек *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий Дозы и влияние на спланхнический кровоток • По последним данным, сосудосуживающее действие экзогенного вазопрессина в низких, но не в высоких дозах, при эндотоксическом шоке не ухудшает перфузию зоны спланхникуса и почек. Терапевтическое окно для вазопрессина является узким, поэтому он должен применяться в низкой дозе, как правило 0.04 ЕД / мин, ни в коем случае доза не может превышать 0.1 ЕД / мин, иначе развивается генерализованная вазоконстрикция, акроцианоз, вплоть до некроза. Sladen RN. Can J Anesth, 2002, 49:1 – 5; Malay MB, Ashton JL, Dahl K, et al. Crit Care Med. 2004 ;32(6):1327-31. 32 Гемодинамическая поддержка* I. Инотропная терапия 1. Добутамин 20 мкг/кг/мин если: • Снижен СИ** • Есть признаки гипоперфузии тканей при адекватной инфузионной терапии и нормальном САД*** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий ** сердечный индекс *** среднее артериальное давление Дополнительная терапия* J. Кортикостероиды 1. НЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамики 2. Гидрокортизон 200 мг/сут если гемодинамика нестабильна, несмотря на интенсивную терапию *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Эритромасса 1. Критический уровень Hb <70 г/л если: • Нет признаков гипоперфузии тканей • Отсутствуют признаки ишемии миокарда, продолжающейся кровопотери, тяжелой гипоксемии 2. Целевой уровень Hb – 70-90 г/л *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Тромбоконцентрат 1. Критический уровень Pt < 20 000/ml 2. Если высокий риск кровотечения (Операция, инвазивные процедуры) или продолжающееся кровотечение, то ≥ 50 000/мл *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Свежезамороженная плазма 1. Не применяется для коррекции лабораторных показателей если: • Нет признаков кровотечения • Не планируется оперативное вмешательство *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* K. Переливание компонентов крови Эритропоэтин 1. Не применяется Антитромбин 1. Не применяется *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* L. Иммуноглобулины Не использовать внутривенные иммуноглобулины при тяжелом сепсисе и септическом шоке *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* M. Селен Не использовать внутривенный Селен при тяжелом сепсисе и септическом шоке *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* О. Механическая вентиляция при сепсис-индуцированном РДСВ 1. Целевое значение ДО – 6 мл/кг 2. Стратегия РЕЕР базируется на достаточно высоких значениях РЕЕР с последующим их уменьшением. 3. Рекруитмент должен использоваться только у пациентов с тяжелой дыхательной гипоксемией. *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* P. Седация, обезболивание и нейромышечная блокада 1. Седация должна быть сведена к минимуму 2. Нервно-мышечная блокады лучше избегать, при отсутствии РДСВ 3. При сепсис-индуцированном РДСВ и Pao2/Fio2< 150 мм рт.ст. нервномышечная блокада может применяться не более 48 часов *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* Q. Контроль уровня глюкозы 1. Измерение каждые 2-4 часа 2. Инсулинотерапия показана если: • Уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л) • Целевой уровень глюкозы – 180-110 мг/дл (10 – 6 ммоль/л) *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Дополнительная терапия* S. Терапия гидрокарбонатом натрия 1. НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для коррекции ацидоза (pH>7.15), вызванным увеличением содержания лактата *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Дополнительная терапия* T. Профилактика венозного тромбоза 1. Низкомолекулярный гепарин 2. Компрессия нижних конечностей *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Дополнительная терапия* U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ 1. Обязательно для пациентов с риском развития стрессорых язв ЖКТ • H2 блокаторы • Ингибиторы протонной помпы *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Дополнительная терапия* V. Питание 1. Оральное (энтеральное) питание предпочтительнее голодания или в/в введения глюкозы 2. В течении первой недели: • суточный калораж – 500 ккал • избегайте полного парентерального питания *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Протокол целенаправленной терапии тяжелого сепсиса и септического шока Сase report • Беременная 25 лет, 34 нед. Беременности Поступила в ОРИТ в тяжелом состоянии с явлениями гипертермии до 39,4° С, с жалобами на общую слабость, одышку до 27/мин. • В анамнезе: болеет в течение последних трех недель, когда после перенесенного ОРВИ наблюдались постоянные подъёмы t° до 38 – 39° С. Обследована акушер-гинекологом, хирургом, урологом, терапевтом, пульмонологом, инфекционистом, гематологом, ЛОР, невропатологом, нефрологом. • Диагноз: гипертермия неясного генеза. Сase report • Объективно: состояние тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает с опозданием. Кожные покровы бледные (Hb – 90 г/л), видимые слизистые несколько цианотичны. t° - 38,4° С, АД – 90/45 мм рт.ст., ЧСС – до 124/мин, ЧД – 27-28/мин, SpO2 – 92%, диурез - 50 мл/2 ч, моча концентрированная. В легких – везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. • В анализах: L – 4,5, Plt - 92, Ю – 2%, П – 16% С – 70%, Л – 8%, М – 4. • Б-бин – 74 мкмоль/л, АЛТ, АСТ – N, креатинин – 76 мкмоль/л, эл-литы – в пределах нормы. • Коагулограмма – ПТИ – 76%, АЧТВ – 62 с, МНО – 1,54, Фибриноген – 4,4 г/л Сase report • УЗИ – Беременность 33 нед, маловодие, дистресс-плода, ЧССf – 170/мин. • Диагноз – септический шок • Операция – КС + ЭМ. Апгар – 6 – 7 баллов • Интраоперационный бакпосев – E. Colli, E. faecalis. • Лечение: меропенем – 4 г/сут + далацин – 1600 мг/сут. – 10 сут. НИВЛ PEEP – 12 – 5 мм рт.ст., FiO2 - 80 – 35% - 5 сут. Инф.Т – кристаллоиды + НА + Аминоплазмаль – 5 сут. ЭнтП – нутрикопм – 1000 ккал/сут + спиронолактон + гидрокортизон – 200 мг/сут + квамател. • Итог – переведена в п/р отд на 10 сут. Выписана на 14 сут. Благодарю за внимание