педиатрического факультета - Ставропольский государственный

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
г. Ставрополь – 2014
2
УДК 617. 7 (075.8)
Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов педиатрического факультета. Ставрополь. Изд: СГМА, 2014 г.
Составители: академик РАЕН, д.м.н., профессор Л.П.Чередниченко
к.м.н., доцент Г.В.Кореняк
к.м.н., доцент М.Л.Чередниченко
АННОТАЦИЯ
Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов педиатрического факультета включает в себя новейшие достижения науки и требования
в свете новых введений в учебную программу всего курса глазных болезней. Авторами учтены все требования, утвержденные к преподаванию офтальмологии в
высшей школе министерства образования Российской Федерации, современные
знания медицины в целом и основ офтальмологии, в частности, которые студент
получает на практических занятиях. Студенты должны быть обеспечены теорией
познания основ офтальмологии, логикой мышления и овладения практическими
навыками исследования органа зрения, что необходимо для врача общей практики – семейного врача. Текст пособия включает в себя основополагающие схемы,
указания, рецептуру, контрольные и тестовые задания, позволяющие студенту
рационально и целенаправленно реализовать учебные часы практических занятий,
успешно провести курацию больного и с интересом выполнить УИРС.
Пособие отвечает требованиям программы по офтальмологии для студентов медицинских университетов и академий, утвержденной управлением учебных
заведений департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой
политики Минздрава Российской Федерации от 2003 г.
3
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что глаз является частью мозга, вынесенной на периферию. Это
важнейшая составная часть так называемой оптико-вегетативной или фотоэнергетической системы, которая с первых минут жизни и до глубокой старости обеспечивает активное ее участие в гармоничной адаптации внутренних органов к
внешним условиям. По состоянию глаз и зрительных функций больше, чем по состоянию какого-либо другого органа, можно судить об общем здоровье человека,
его болезней и их течение под влиянием лечения, о клиническом выздоровлении,
а также прогнозировать болезни различных органов и систем.
75-85% заболеваний глаз – это не местный процесс, а проявление патологии различных органов и систем (головного мозга, почек, гипертонической болезни и др.) Следовательно, нужно комплексное – общее и местное лечение при любой болезни с учетом состояния глаз и его функций. Чтобы по возможности ликвидировать существующие недостатки в охране зрения населения перед высшей
медицинской школой стоит первостепенная задача – подготовить из молодого
специалиста такого врача, который мог бы оказать первую врачебную помощь
при патологии глаз человеку любого возраста. Поэтому в обязанности педиатра,
как врача общей практики, должны входить:
1. Изучение возрастных особенностей органа зрения в норме и при различных видах патологии.
2. Диагностика и оценка глазных симптомов, а также определение тяжести глазных заболеваний при общих заболеваниях организма.
3. Правильное оказание неотложной первой врачебной помощи при острых воспалительных заболеваниях придаточного аппарата и глазного
яблока.
4. Своевременное оказание неотложной помощи при травмах и ожогах органа зрения.
5. Ранняя диагностика и оказание первой врачебной помощи при врожденной патологии органа зрения.
6. Оформление необходимой медицинской документации.
Педиатр должен оказывать неотложную помощь при поражении органа
зрения, владея минимумом практических навыков. Для этого предлагается данное
пособие по практическим занятиям для студентов педиатрического факультета. С
целью организации самостоятельной работы студентов со специальной литературой приводится перечень монографий и руководств по офтальмопедиатрии.
4
ПЛАН-СХЕМА
МЕТОДИКИ ПРЕПОДАВАНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
1. Беседа с группой студентов заведующего кафедрой об этике и деонтологии в
офтальмологии, о клинической базе кафедры и основных показателях работы,
о системе УИРС, принципах и системе контроля знаний, об особенностях подготовки врача общей практики (семейного врача) с учетом возрастных особенностей.
2. Мотивация цели, задач, методов и объема исследований в различных возрастных группах.
3. Демонстрация тематических больных на каждом занятии (3-4 больных). Демонстрация основных микрохирургических операций на дисплее, прямая живая трансляция из операционной.
4. Разбор преподавателем каждого больного с участием всех студентов с обязательным оформлением микростатуса, истории болезни, установлением диагноза и назначения лечения .
5. Самостоятельная госпитальная система обследования всех больных, курируемых на занятии с отработкой практических навыков. Демонстрация практических навыков на мониторе.
6. Текущий контроль по тестово-эталонной системе письменно и устно с последующим резюме преподавателя при положительных и отрицательных ответах.
7. Работа с курируемыми больными, оформление истории болезни, диспансерных карт у детей до года и от 1 года до 15 лет. Выполнение УИРС. Само- и
взаимодиспансеризация по состоянию глаз друг у друга.
СХЕМА ОПИСАНИЯ ЗДОРОВОГО ГЛАЗА
Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, гласная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и
полное на всем протяжении, интермаргинальное пространство не изменено. Рост
ресниц правильный : на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и
книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного
яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации
области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых же-
5
лез. Орбита - форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие.
Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной 1-1,5 мм. Роговица –
прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена. Горизонтальный диаметр у новорожденного 9 мм, к году - 10 мм, к 7 годам - 11 мм, У взрослого 11,512 мм. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - в цвете не
изменена (описать цвет), рисунок рельефный, крипты ее выражены. Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное – срединное, реакция зрачка
на свет живая, диаметр зрачка 3-3,5 мм. Область зрачка черного цвета, в проходящем свете с глазного дна получается равномерный розовый рефлекс. Глазное
дно: диск зрительного нерва бледно-розовый. Границы четкие, сосуды соразмерные. Макулярный и фовеальный рефлексы хорошо выражены. Периферические
отделы глазного дна без патологии. ВГД при пальпации в норме (Тн).
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Исследование остроты зрения (у новорожденных, детей до 3-х лет и взрослых).
Исследование полей зрения (контрольный метод, периметрия).
Субъективный метод определения рефракции, знакомство со скиаскопией.
Методы офтальмоскопического исследования.
Определение угла косоглазия по Гирш-Бергу.
Определение бинокулярного зрения (с «дырой» в ладони, на четырех точечном
тесте).
7. Проверка проходимости слезных канальцев, слезоотводящих путей, слезного
мешка и слезного канала у детей (канальцевая и носовая цветные пробы).
8. Исследование офтальмотонуса (пальпаторный метод,тонометрия)
9. Выворот век - пальцами, стеклянной палочкой, векоподъемником.
10.Закапывание глазных капель, закладывание глазной мази за веки.
11.Исследование чувствительности роговицы и целости ее эпителия.
12.Удаление поверхностных инородных тел из конъюнктивы и роговицы.
13.Методы фиксации ребенка при осмотре глаз.
14.Исследование гласного яблока методом проходящего света.
15.Определение цветоощущения, светоощущения.
16.Методы наложения повязок на глаз.
17.Общее знакомство с работой на щелевой лампе (биомикроскопия).
18.Определение прямой и содружественной реакции зрачков на свет.
19.Рентген-диагностика инородных тел в офтальмологии.
20.Методы промывания конъюнктивальной полости.
21. Определение выстояния глазных яблок (линейкой, экзофтальмометром).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
6
СХЕМА АМБУЛАТОРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Дата
Жалобы
Анамнез
Острота зрения правого глаза:
левого глаза:
0рбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D.S.)
Веки : норма (D.S.)
Ресничный край: утолщение, чешуйки, язвочки, трихиаз (D.S.)
Конъюнктива век : норма, патология (D.S.)
Отделяемое : нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое и т.д. (D.S.)
Слезные органы: норма (D.S.)
Проходимость: активная, пассивная (D.S.)
Склера: норма (D.S.)
Роговица: прозрачная, помутнение (D.S.)
Передняя камера: мелкая, средней глубины, глубокая, неравномерная (D.S.)
Влага: прозрачная (D.S.)
Радужка: норма (D.S.)
Зрачок: норма (D.S.)
Хрусталик : прозрачен (D.S.). Степень помутнения (мутный частично, спицы,
полностью) (D.S.)
Стекловидное тело: прозрачное, характер помутнения (диффузное, плавающее)
(D.S.)
Глазное дно: зрительный нерв (D.S.), сосуды (D.S.), сетчатка, макула,
центральная ямка (D.S.)
Поле зрения: норма, патология (см. схему )
Внутриглазное давление
Проводимые манипуляции
Диагноз:
Обследование:
Назначения:
Б/л №
Активное посещение (сроки )
Явка в поликлинику
7
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
для курации больных студентами педиатрического факультета
1. Общие сведения о больном.
Ф.И.О.
Пол
Возраст
Условия развития (дом, детсад, школа)
Место жительства
2. Жалобы больного.
3. Анамнез (подробности сообщают родители).
а) история возникновения данного заболевания
б) семейный анамнез
в) общие сведения
4. Объективное исследование глаз:
Исследование соседних с глазницей областей. Окружающие глазницу части
лица. Состояние краев орбиты.
- Исследование век. Общая форма век, их положение,поверхность. Сводный край.
Ресницы, правильность их роста. Глазная щель. Функции век, их подвижность и
чувствительность, форма, величина глазной щели.
- Исследование слезных органов.Слезоотводящий аппарат. Слезные точки, слезные
канальцы, слезный мешок. Цветные пробы: канальцевая, носовая.
- Соединительная оболочка всех отделов: цвет,прозрачность, чувстивительность,
поверхность.
5. Исследование глазного яблока в целом. Положение глаза (экзофтальм, энофтальм, боковое смещение глаза), подвижность, величина глаза. Методы исследования положения глазного яблока.
6. Склера: поверхность, цвет, состояние лимба.
7. Роговица: величина, форма, блеск, сферичность, прозрачность, чувствительность. Методы исследования чувствительности роговицы.
8. Передняя камера: глубина, прозрачность, влажность.
9. Радужная оболочка: цвет, рисунок, форма, величина реакции на свет, наличие
дефектов, расположение, реакция прамая и содружественная на свет, аккомодация и конвергенция.
10.Хрусталик: исследование при боковом освещении в проходящем свете, положение, прозрачность.
11.Стекловидное тело: исследование в проходящем свете, выявление его прозрачности или наличие помутнений.
12.Глазное дно: исследуется при офтальмоскопии прямой и обратной.
13.Острота зрения без коррекции и с коррекцией.
14.Слепое пятно.
15.Поле зрения: исследование на периметре Ферстера или проекционном периметре.
8
16.Внутриглазное давление: пальпаторный метод, тонометрия, тонография.
- Цветоощущение.
- Данные дополнительного исследования больного в процесее курации.
- Предварительный диагноз.
- Дифференциальный диагноз.
- Окончательный диагноз.
- Динамическое исследование и лечение больного в процессе курации.
- Прогноз.
- Перечень практических навыков по данному больному.
- Рецептура.
Примечание: дается последовательное описание нормы и патологии вначале правого, а затем левого глаза.
.
СХЕМА – НАПРАВЛЕНИЕ
Больной (Ф.И.О., возраст, адрес) направляется к врачу-окулисту поликлиники или в глазное отделение (стационар) районной, городской, областной, краевой, республиканской больницы.
Диагноз:
Перечень проведенных мероприятий:
1.
2.
Дата
Подпись врача
_______________________________________________
9
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРОКИ ОСМОТРА ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
№
Сроки осмотра
1.
Первичная антенатальная профилактика заболеваний органа
зрения
Акушергинеколог
Женская консультация,
роддом
2.
Новорожденный
Неонатолог, участковый педиатр
Роддом, первичный патронаж
3.
2-4 месяца
Окулист
Поликлиника
4.
до 1 года
Окулист
Поликлиника
5.
3 года
Окулист
Поликлиника
6.
Ежегодно
Окулист,
медсестра
7.
6-7 лет
Окулист
Д/сад (организов.), пол-ка
(неорганизов.)
Поликлиника
8.
Ежегодно (7-14
лет)
14 лет
Окулист,
медсестра
Окулист
9.
Специалисты
Учреждение
Школа
Школа
Объем исследований
Создание оптимальных условий для
развития плода, устранение неблагоприятных факторов внешней среды на
организм беременной женщины, формирование групп риска по глазной патологии
Исследование переднего отрезка на
предмет врожденной патологии и острых воспалительных заболеваний.
Формирование групп риска по глазной
патологии
Наружный осмотр, офтальмометрия,
биомикроскопия. Осмотр групп риска,
формирование диспансерных групп
Исследование рефракции в условиях
циклоплегии. Наружный осмотр, офтальмометрия, биомикроскопия
Визометрия, периметрия, характер зрения, рефракция
Визометрия, периметрия, характер зрения, рефракция
Визометрия, рефракция (циклоплегия),
характер зрения, запасы и резервы аккомодации
Визометрия, при необходимости исследование рефракции
Визометрия, рефракция (циклоплегия),
характер зрения, запасы и резервы аккомодации
10
СТРУКТУРА ОХРАНЫ ЗРЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
В СТАВОРОПОЛЬСКОМ КРАЕ
НИИ глазных болезней им. Гельмгольца г. Москва
↓
Кафедра офтальмологии СГМА
↓
Управление здравоохранения
↓
Организационно-методические кабинеты
↓
Глазной диспансер
↓
Кабинеты охраны зрения
↓
Глазные отделения клинических больниц
↓
Районные окулисты
↓
Глазные кабинеты (детских) поликлиник
↓
Специализированные детские сады
↓
Реабилитационный центр для детей с нарушением зрения
↓
Специализированные лагеря
↓
Первая врачебная помощь (врачи общей практики)
↓
Доврачебная помощь
↓
Само- и взаимопомощь
11
ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА РОСТА ГЛАЗА
Диаметр роговицы
Новорожденный
К 1 году
2-3 года
К 6 годам
9,0 - 9,5 мм
10,0 – 10,5 мм
10,5 – 11,0 мм
11,5 мм
Передне-задняя ось (ПЗО)
Новорожденный
К 1 году
К 3 годам
К 7 годам
К 11 годам
К 15 годам
К 25 годам
16,2 мм
19,2 мм
20,5 мм
21,5 мм
22,0 мм
23,0 мм
24,0 мм
Острота зрения
Новорожденный
6 месяцев
1 год
3 года
7 лет
Годы
Рефракция
0,03
0,1
0,2
0,6
0,9 – 1,0
Средние величины статической рефракции
Ново1
2
3
4
5
6
рожденный
+ 4,0
+ 3,5 + 3,0 + 2,5 + 2,0 + 1,5 + 1,0
7-8
9-15
+ 0,75
+ 0,5
12
СИЛА ОПТИЧЕСКИХ СТЕКОЛ, НАЗНАЧАЕМЫХ
ПРИ ПРЕСБИОПИИ
Возраст, годы
40
45
50
55
60
65 и старше
Е дптр.
+ 1,0
+ 1,5
+ 2,0
+ 2,5
+ 3,0
+ 3,5
Вид клинической рефракции
Н
М
К силе стекол для со- Из силы стекол для
ответствующего возсоответствующего
раста прибавляют сте- возраста вычитают
пень гиперметропии
степень миопии
СХЕМА НАПИСАНИЯ РЕЦЕПТА НА ОЧКИ
Дата
Ф.И.О. пациента, возраст
Ф.И.О. врача
Rp: OD: Sph concav (-) 2,5 D
OS: Sph concav (-) 2,5 D
D pp = 62 мм
D.S. Очки для дали
Печать врача
Подпись врача
_________________________________
Дата
Ф.И.О. пациента, возраст
Ф.И.О. врача
Rp: OD: Sph convex (+) 2,0 D
OS: Sph convex (+) 2,0 D
D pp = 60 мм
D.S. Очки для работы
Печать врача
Подпись врача
__________________________________
13
ПРОФИЛАКТИКА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Медицинским работникам, и в первую очередь врачам-офтальмологам, постоянно приходится оказывать помощь детям с такими заболеваниями органа зрения, которые можно охарактеризовать как неотложные, т.е. требующие безотлагательного вмешательства. Это различные воспаления как самого глазного яблока,
так и его придаточного вспомогательного (защитного) аппарата. В структуре амбулаторного приема такие дети занимают более 30%, причем 2/3 из них – дети с
воспалительными заболеваниями и 1/3 – с повреждениями.
Ряд анатомо-морфологических особенностей – тонкая и нежная кожа, рыхлая, лишенная жира, подкожная клетчатка, богатая васкуляризация как самого
глаза, так и его придаточного аппарата приводят к тому, что течение раневого и
воспалительного процессов у детей существенно отличаются от таковых у взрослых.
Воспаление у детей, как правило, протекает быстро, бурно, выражена
склонность к распространению (генерализации) и рецидивированию процесса.
Повреждения глаз отличаются особой тяжестью: часты массивные кровоизлияния в ткани орбиты и внутрь глаза, разрывы структур глазного дна, разрывы
и отрывы зрительного нерва, обширные разрывы век, множественные разрывы
капсулы глазного яблока.
Поэтому понятно, насколько важно предупредить процесс и уметь правильно и быстро оказать помощь в начальной стадии воспаления или повреждения.
Правильно оказанная первая помощь, раннее обращение к специалисту,
своевременно начатое лечение при воспалительных заболеваниях и повреждениях
органа зрения могут еще более значительно сократить сроки лечения, улучшить
исходы заболевания, не допустить развитие осложнений.
Требует большого внимания и действенных мер помощи и такая врожденная патология как аномалии развития и состояния век (колобома, птоз, заворот и
выворот, заращение глазной щели), врожденная глаукома (буфтальм, гидрофтальм), врожденная ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки), врожденная катаракта (помутнение хрусталика), врожденный токсоплазмоз и другие
причины антенатального воспаления глаз (кератиты, увеиты, хориоретиниты). Дети с подозрением на указанную патологию или с констатацией клинического диагноза должны немедленно быть проконсультированы детским офтальмологом.
Большей части таких детей показана госпитализация и активное комплексное (в
т.с. оперативное) лечение.
СИНДРОМ «КРАСНОГО ГЛАЗА» - ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
В целях осуществления профилактики и овладения методами оказания
первой помощи при воспалительных заболеваниях органа зрения у детей целесообразно условно их разделить на процессы в придаточном аппарате глаза, т.е. век,
14
слезных органов, орбиты, слизистой оболочки (конъюнктивы), а также на воспаления самого глазного яблока, т.е. роговицы, сосудистой оболочки, сетчатой и
зрительного нерва.
Среди всех воспалительных заболеваний, которым подвержены веки,
наиболее часто встречаются блефариты – воспаление ресничного края век и ячмень – гнойное воспаление сальной железы.
Блефарит характеризуется выделением патологически измененного секрета сальных желез, покраснением края век, появлением чешуек, трещин, язвочек и корочек на ресничном крае, и вследствие этого зудом, слезотечением, быстрым «утомлением» век.
Факторами, предрасполагающими к развитию данной болезни, являются
нарушения санитарно-гигиенических условий – плохой уход за ребенком, гиподинамия, неправильное чередование занятий и отдыха, а также ослабление организма вследствие хронических инфекций – тонзиллитов, аденоидов, кариозных
зубов, глистных инвазий, анемии, авитаминозов и, кроме того, в результате
некорригированных аномалий рефракции (дальнозоркости. астигматизма).
Лучшая мера борьбы с данным заболеванием заключается прежде всего в
общезакаливающих мероприятиях (рациональное питание, занятие спортом), санирование очагов хронической инфекции, своевременной и правильной очковой
коррекции аметропий.
При наличии явлений блефарита необходимо удаление чешуек и корочек с
последующим обезжириванием спиртом очищенной поверхности и смазыванием
края век антисептическими растворами – бриллиантовым зеленым, метиленовым
синим 2-3 раза в день. За час до сна на края век накладываются витаминизированные мази с антибиотиками и сульфаниламидами (тетрациклиновой, синтомициновой, сульфациловой и др.). Лечение блефаритов должно быть систематическим и
длительным (месяцы).
Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы века. Чаще всего он
вызывается стафилококком, также как и при блефарите, возникновению этого заболевания способствуют: ослабление защитных сил организма после общих заболеваний, хроническая инфекция, некорригированные очками аномалии рефракции, приводящие к быстрой зрительной утомляемости, вследствие чего дети трут
веки, что приводит к мелким трещинам кожи и заносу инфекции. В некоторых
случаях воспаление может захватывать и волосяной мешочек ресниц.
Дети жалуются на боль в области век, при осмотре определяется покраснение и отек ограниченного участка их края (инфильтрат). Через 2-3 дня в области
воспаления появляется гнойная пустула, вскрывающаяся на 2-5 день заболевания,
из нее выделяется гнойное содержимое с примесью крови. Иногда, особенно при
рано начатом лечении происходит рассасывание инфильтрата. Но чаще происходит нагноение инфильтрата – абсцесс, достигающий значительных размеров, тогда возникает необходимость вскрытия гнойника с промыванием его антибиотиками и дренированием турундой, обработанной антибактериальной мазью. В
ряде случаев, воспаление переходит на соседние сальные железы, и тогда возникают множественные, сливающиеся между собой ячмени. При этом появляются
сильные боли в области век, головы, развивается отек окружающих тканей, по-
15
вышается температура, и в воспалительный процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Иногда воспаляются сальные железы, расположенные и по краю
века и в его толще, тогда процесс называется внутренним ячменем или мейбомиит.
При неблагоприятных условиях в воспалительный процесс вовлекаются
ретробульбарная (заглазная) клетчатка и возникает абсцесс или даже флегмона
орбиты.
Лечение воспаления век должно начаться с первых признаков его появления. Внутрь назначаются антибиотики и сульфаниламиды: местно - прижигание
инфильтрата и гнойников спиртом, бриллиантовым зеленым, закладыванием мази
сульфацила натрия или желтой ртутной, что способствует более быстрому рассасыванию инфильтратов и нежному рубцеванию. До сформирования гнойной пустулы показано применение сухого тепла, УВЧ. При выходе на улицу необходимо
ребенку наложить на глаз сухую асептическую повязку. Если пустула сформировалась, но не вскрылась, накладывают на ночь компресс с гипертоническим солевым раствором (10% раствор поваренной соли).
Для предупреждения возникновения ячменей и их рецидивирования показан прем пивных дрожжей, общеукрепляющие закаливающие процедуры, рациональное питание, занятия спортом, правильное чередование труда и отдыха, своевременная очковая коррекция аномалий рефракции, санация ЖКТ, борьба с глистами и др. Противопоказано выдавливание ячменей, т.к. это может способствовать генерализации процесса.
Воспалительные заболевания слезных органов могут поражать как слезопродуцируемый аппарат – слезную железу, так и слезопроводящие пути (слезные канальцы, слезно-носовой канал).
Воспаление слезной железы – дакриоаденит, это процесс чаще всего односторонний и возникает после перенесенного респираторного или инфекционного
заболевания. Начало заболевания характеризуется отеком, покраснением и болезненностью области верхне-наружного отдела орбиты. Страдает общее состояние
ребенка, повышается температура, возникает головная боль, теряется аппетит и
сон, верхнее веко приобретает S – образную форму. Через 2-3 дня, вследствие
отека, происходит увеличение слезной железы, что ведет к смещению и ограничению подвижности глазного яблока. Возникает двоение (диплопия). В процесс
могут вовлекаться ретробульбарная клетчатка, регионарные лимфоузлы. В ряде
случаев, при ослабленной сопротивляемости организма может возникнуть абсцесс
слезной железы или флегмона орбиты. Но чаще всего через 10-15 дней наступает
обратное развитие процесса – рассасывание инфильтрата.
Предупреждающими факторами этого заболевания, как и других воспалений, служит закаливание ребенка, санация очагов хронической инфекции.
Лечение направлено на борьбу с общими заболеваниями организма. В ранних стадиях заболевания рекомендуются частые промывания конъюнктивальной
полости подогретыми антисептиками (фурацилином 1:5000, 20-30% раствором
сульфацила натрия), закладывание за веки мазей с сульфаниламидами и антибиотиками, местное применение сухого тепла.
16
Возникновению гнойного процесса в слезных путях способствует их первичная непроходимость у новорожденных. Он появляется вследствие закупорки
слезно-носового канала, нерассосавшейся желатинозной мембраной – это дакриоцистит. Причиной воспаления могут быть также нарушения расположения и строения слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носовых каналов. В слезных путях возникает застой слизи и слезы, что является предрасполагающим фактором для присоединения гнойного воспаления. Если у ребенка первых недель жизни наблюдается гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости глаза, слезостояние и слезотечение, а применение антибактериальных средств
неэффективно, то необходимо в течение3-5 дней проводить толчкообразный (верху вниз) массаж области слезного мешка (нижне-внутренний отдел нижнего века).
Это может привести к прорыву желатинозной пробки.
При безуспешности массажа показано промывание, а если препятствие не
устранено, то и зондирование слезных путей, причем, лучше это делать как можно раньше, т.е. в первые 2 месяца жизни, т.к. в ином случае или возникает флегмона слезного мешка или образуется хронический процесс, сопровождающийся
постоянным мучительным слезотечением. А это уже требует сложной реконструктивной костно-пластической операции в 2-3 года жизни ребенка.
Наиболее часто у детей возникают воспалительные заболевания слизистой
оболочки век и глазного яблока – конъюнктивиты. В зависимости от причины их
можно разделить на бактериальные, вирусные и аллергические. Все они, как правило, начинаются остро, могут носить односторонний или двусторонний характер, характеризуется отеком конъюнктивы, гиперемией слизистой оболочки,
наличием серозного, гнойного или сукровичного отделяемого, может быть отек
век, «ощущение песка» в глазах. У новорожденных и детей в первом полугодии
жизни нередко встречаются конъюнктивиты, вызываемые пневмококком. Первая
помощь при этих конъюнктивитах = частые промывания (10-20 раз в день) 1-2%
раствором борной кислоты (1 ч.л. на стакан воды) с последующим закапыванием
сульфацила-натрия, после чего надо обратиться к специалисту. Критерием для
целенаправленного лечения и выздоровления является бактериологическое исследование содержимого конъюнктивального мешка и определение чувствительности его флоры к противовоспалительным медикаментам.
Среди воспалений самого глазного яблока, наиболее часто встречаются
воспаления роговицы – кератиты.
Ведущей группой признаков этого заболевания являются: боль, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, чувство «засоренности» в глазу, покраснение
глазного яблока, нарушение зеркальности и прозрачности роговицы, снижение
зрения.
Этиология кератитов разнообразна. Так, встречаются бактериальные и
грибковые поражения роговицы, но до 50% случаев роговица поражается вирусом
герпеса. Во всем мире в последние годы отмечается учащение заболеваемости
герпетическими кератитами. Способствуют этому заболеванию острые респираторные заболевания, переохладжения и перегревания организма, вакцинации.
При подозрении на кератит необходимо закапать в глаз 20-30% раствор
сульфацил натрия и обратиться к специалисту.
17
Наиболее опасно воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). В зависимости от локализации воспаления оно может
носить характер ирита, когда поражается радужка, иридоциклита, когда заболевает радужка и цилиарное тело, хориоидита, когда воспаляется задний отдел сосудистого тракта.
Причиной воспаления сосудистой оболочки глаза служат общие заболевания организма, поэтому предупреждением этого поражения служит терапия основной болезни (токсоплазмоз, туберкулез, ревматизм, грипп, коллагенозы и др.).
Начало заболевания проявляется покраснением глазного яблока, слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, снижением зрения; у старших детей возможны боли в глазу и одноименной половине головы.
Радужка изменяется в цвете, становится отечной, меняется форма зрачка,
он суживается и приобретает неправильную форму, замедляется его реакция на
свет.
В качестве первой помощи можно рекомендовать горячие ножные ванны,
аспирин внутрь и немедленное обращение к специалисту.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ
И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Борьба с повреждениями органа зрения занимает особое место в охране
зрения детей, что обусловлено их частотой и тяжестью исходов. В структуре детского травматизма травмы глаз занимают 6-8% из детей, находящихся на стационарном лечении по поводу различный заболеваний глаз, 50-60% госпитализированы с повреждениями.
Профилактические мероприятия значительно снижают количество тяжелых травм глаз, требующих стационарного лечения и, обладая пропагандирующим действием, привлекают внимание населения к факту повреждения глаза ребенком, что выражается в увеличении числа обращений с микроповреждениями
глаз в ранние сроки.
Необходимо иметь ввиду, что до 25% новорожденных получают повреждения глаз в процессе прохождения через родовые пути в патологических родах.
Поэтому каждый такой новорожденный и особенно с наличием кровоизлияний в
области лица и головы должен быть показан микропедиатром детскому офтальмологу, который после обязательной био-микро- и офтальмкоскопии поставит диагноз и назначит лечение.
Чаще всего (в 30% случаев) первая помощь требуется детям с микроповреждениями глаз, к которым можно отнести пылевидные инородные тела
конъюнктивальной полости, небольшие ссадины и ушибы век.
Как правило, инородные тела локализуются на слизистой оболочке верхнего века и для удаления требуется владеть методикой его выворота. Инородные тела удаляют влажным тампоном. Но можно попытаться, оттянув верхнее веко за
ресницы вниз, протереть слизистую оболочку о ресничный край нижнего века.
18
После этого необходимо закапать 2-3 раза через каждые 3-5 минут раствор
какого-либо анестетика (новокаина, дикаина, кокаина) и далее 20-30% раствор
сульфацила натрия или фурацилина 1:5000.
Если же инородное тело обнаружено на роговой оболочке, то помощь такому ребенку также должна заключаться, прежде всего в закапывании анестетиков и антибактериальных средств, наложении асептической повязки на больной
глаз и направлении его к окулисту, т.к. только специалист может правильно решить вопрос о глубине залегания инородного тела в ткани роговицы и осуществить его удаление наименее травматичным способом.
При ссадинах и незначительных ушибах век, если глаз спокоен и зрение в
нем не снижено, можно ограничиться обработкой повреждений 1% раствором
бриллиантового зеленого и местным применением холода до 20 минут.
Ребенку с обширной гематомой век холод должен быть дан на 1-2 часа, после чего необходимо обратиться в поликлинику для оценки состояния глаза и
проведения (если необходимо) рентгенологического исследования, а также экстренного назначения комплексного общего и местного сосудосуживающего и
рассасывающего лечения.
Детям с контузиями глаз необходимо закапать раствор сульфацил натрия,
т.к. у них может быть повреждена слизистая или роговая оболочка, дать холод на
область глаза и направить ребенка к окулисту для оценки тяжести повреждения
глаза. Особенно важно это сделать, если имеются видимые повреждения слизистой оболочки, внутриглазное кровоизлияние, жалобы на снижение зрения.
Большой осторожности и внимания требует помощь детям с самым тяжелым повреждением органа зрения – проникающим ранением глаза. Неотложные
мероприятия должны избавить ребенка от боли в травмированном глазу, предотвратить развитие внутриглазной инфекции и дальнейшее разрушение глаза.
При осмотре нельзя пытаться удалить инородные тела, даже поверхностно
лежащие, т.к. это может вызвать болевой шок, или можно принять за инородное
тело выпавшую оболочку глаза (радужку, цилиарное тело).
Помощь такому ребенку должна заключаться в осторожном, без надавливания на веки, закапывании обезболивающих и антибактериальных препаратов,
наложении асептической повязки на оба глаза в целях обеспечения покоя и минимальной подвижности глазного яблока. Поверх повязки желательно применение
холода и немедленная отправка ребенка санитарным транспортом в специализированное лечебное учреждение.
Как ни в одном другом поражении глаз, скорость оказания первой помощи
при ожогах глаз, особенно химических, имеет значение для дальнейшего развития
патологического процесса. Прежде всего, должно быть возможно быстро и
наиболее полно устранено влияние вредного агента. При химических ожогах теоретически идеальным методом могла бы стать нейтрализация активного вещества
еще до того, как оно вызовет необратимые повреждения тканей..
Однако, известно очень мало инактивирующих средств, безвредных для
глаз, и в то же время легко проникающих к ткани глаза. В связи с этим, основное
в оказании первой помощи при данной патологии – это немедленное удаление повреждающего агента и последующее длительное (20-30 минут) промывание глаза
19
проточной водой или физиологическим раствором. Желательно введение анестетиков. Большое значение имеет тщательность первой помощи, поэтому следует
осмотреть все складки конъюнктивы и удалить оставшиеся частицы инородных
тел смоченным в чистой воде или антисептике ватным тампоном. После этого
ввести антибактериальные капли или мази и немедленно отправить пострадавшего к окулисту. Нельзя промывать глаза до удаления негашеной извести, химического карандаша, т.е. тех веществ, которые в соединении с жидкостью дают резкую ожоговую реакцию.
При попадании в глаза различных горячих веществ (кипятка, расплавленной смолы, искр от костра и пр.) могут развиться термические ожоги. Первая помощь заключается в анестезии глаз и последующим осторожным промыванием
глаза водой. Затем следует закапать антибактериальные капли, мази, наложить
антисептическую повязку и отправить пострадавшего к окулисту для оценки тяжести ожога и проведения дальнейшего лечения.
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕЙ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Среди врожденной патологии глаз, которая требует неотложных мер,
прежде всего следует назвать аномалии развития век (анкилоблефарон, колобома,
заворот и выворот, птоз), роговой оболочки (мегалокорнеа, микрокорнеа, кератоконус, кератоглобус, бельмо), хрусталика (афакия, дислокация хрусталика, катаракта), стекловидного тела (ретролентальная фиброплазия, гемофтальм), глазного
дна (атрофия зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). Особое место и
большое внимание должно быть уделено такой врожденной патологии, которая
требует и ранней диагностики и немедленного лечения, как врожденная глаукома
(гидрофтальм, буфтальм), т.е. наличие высокого внутриглазного давления, а также врожденная (с ранним или более поздним проявлением клиники) ретинобластома, т.е. злокачественная опухоль сетчатки. Кроме того, необходимо помнить о
том, что крайне коварны в отношении экспансивности роста такие опухолевидные
образования, как гемангиомы век, конъюнктивы и разных отделов сосудистого
тракта глаза. Нередко гемангиомы имеют и системный характер. Наиболее доступны ранней диагностике со стороны акушеров и микропедиатров, а также
участковых педиатров у детей первых дней – месяца жизни гемангиомы век.
Необходимость ранней диагностики диктуется тем, что данные изменения со стороны глаз могут отразиться на состоянии зрительных функций новорожденного, а
затем и взрослого и что своевременная врачебная помощь может создать благоприятные условия для функционирования зрительного анализатора. Для того чтобы судить о том, родился ли ребенок зрячим, необходимо проверить прямую реакцию зрачка каждого глаза на свет; если она есть, то есть и зрение, а если нет, то
нет и зрения и, следовательно, необходимо искать причину. Может быть и так,
что зрение есть, но оно постепенно утратится из-за изменений в придаточном ап-
20
парате глаза или в структурах самого глазного яблока. Вот почему рано выявить
патологию глаз и обеспечить первую, а затем и специализированную офтальмологическую помощь, это значит создать необходимые условия для гармоничного
развития ребенка.
Анкилоблефарон – это такое состояние век, когда не произошло полное
расщепление верхнего и нижнего века, и глазная щель почти закрыта, а во время
сна ребенка она частично зияет и в зоне зрения оказывается роговая оболочка, которая при этом подсыхает и в ней развиваются дистрофические и воспалительные
процессы; эти процессы ведут к помутнению роговицы и более или менее выраженному снижению зрения. Чтобы предупредить вредные последствия анкилоблефарона, необходимо ежедневно перед сном вводить в конъюнктивальный
мешок через щели между веками мазевые витаминизированные антибактериальные препараты. При выписке ребенка из роддома, его следует направить в детский глазной стационар для срочного осуществления реконструктивнопластической операции, исходы операций, как правило, благоприятны как в косметическом, так и в функциональном отношении.
Колобома век, как правило, располагается в области верхнего века чаще
одного глаза; она характеризуется дефектом, имеющим треугольную форму, с
вершиной, обращенной к надбровной области и основанием – к ресничному краю.
Опасность колобомы в том, что во время сна против имеющегося дефекта оказывается роговица, которая подсыхает и в ней может нарушиться трофика с последующим помутнением. Первая врачебная помощь состоит в ежедневном закладывании в конъюнктивальный мешок перед сном витаминизированных антибактериальных мазей и эмульсий. После выписки из роддома ребенка следует срочно
направить в детский глазной стационар для проведения пластической операции.
Результаты операций, как правило, благоприятны.
Заворот век, как правило, бывает со стороны нижнего века обоих глаз; при
этой патологии как бы отсутствует ресничный край век, он повернут в сторону
роговой оболочки; при оттягивании нижнего века книзу оно постепенно показывает свой ресничный край, а при его опускании, этот край вновь поворачивается к
роговице. Заворот века у новорожденного не вызывает неприятных и болезненных ощущений, т.к. чувствительность роговой оболочки еще мала из-за функционального недоразвития черепных нервов, т.е. эта патология может длительно
остаться незамеченной. Вред заворота век в том, что ресницы постоянно трут роговую оболочку, вызывают ее эрозию, к которой присоединяется воспаление и,
как следствие, грубое помутнение роговицы. В целях раннего выявления этой патологии у каждого новорожденного следует проверить состояние ресничного края
нижнего века по отношению к роговице. При выявлении заворота век, следует веко оттянуть книзу до правильного положения ресничного края и в этом положении фиксировать веко наложением лейкопластыря, эту манипуляцию следует делать ежедневно и плюс к этому перед сном закладывать в конъюнктивальный мешок витаминизированные антибактериальные мази, эмульсии. В связи с тем, что
завороты век чаще всего носят функционально обратимый пластический характер, их устранение, как правило, возможно путем новокаиновых блокад этой зоны. Эти блокады может сделать микропедиатр или приглашать для этой цели оку-
21
листа еще до выписки ребенка из родильного дома. Если за этот срок блокады не
дали эффекта, то показано срочное направление ребенка в глазное отделение для
соответствующего оперативного вмешательства. Исходы благоприятны.
Выворот век встречается сравнительно редко и является следствием поражения лицевого нерва. Иногда выворот век сочетается с неподвижностью глазного яблока и опущением (птозом) верхнего века, это так называемый заячий глаз
(лагофтальм). Выворот век очень опасен быстрым высыханием роговой оболочки,
ее последующей дистрофией, воспалением, образованием помутнения (бельмо).
Первая и регулярная врачебная помощь состоит в частом, ежечясном закладывании в конъюнктивальный мешок витаминизированных антибактериальных мазей
и закапывании аналогичных капель. После выписки из роддома дети с данной патологией должны направляться в глазные отделения для хирургического лечения.
Исходы подчас недостаточны и требуются повторные операции.
Птоз век преимущественно относится к верхнему веку и проявляется тем,
что одно или оба верхних века при активном раскрытии глазной щели поднимаются недостаточно или совсем остаются неподвижными. Степень птоза определяется площадью прикрытия веком зрачковой зоны глаза: закрыта верхняя треть – 1
степень, ½ - вторая, 2/3 – третья степень. Чем больше закрыта зрачковая зона, тем
чаще возникает так называемая амблиопия или функционально обратимое понижение зрения от вынужденной бездеятельности из-за недостаточной возможности
попадания в глаз света. Для создания благоприятных условий функционирования
зрительного анализатора при наличии птоза, следует сразу после его обнаружения
оказать первую врачебную помощь. Она состоит в том, чтобы приподнять верхнее
веко с помощью лейкопластыря. Во время сна глазная щель должна быть полностью закрыта. Эти манипуляции следует проводить регулярно (но не ежедневно)
вплоть до операции, т.е. до 3-4 лет. Ранние операции не показаны. Для уменьшения птоза с некоторым успехом применяется физио- и рефлексотерапия.
Гемангиомы век могут иметь различную локализацию, глубину и площадь
и по признакам залегания и вида подразделяются на простые, гроздевидные, капиллярные. В зависимости от глубины их расположения они имеют более яркую
картину и диагностируются сравнительно легко и безошибочно. Первая и единственная помощь ребенку с гемангиомой век – это направление его к окулисту и
разъяснение родителям, что только быстрое лечение может ликвидировать процесс и не дать ему распространиться. Лечение в зависимости от размеров и глубины расположения гемангиомы может состоять в хирургическом, рентгеновском, криопектическом, а также медикаментозном склерозирующем вмешательстве. Чем раньше и адекватно состоянию гемангиомы осуществлено лечение, тем
благоприятнее исходы.
Катаракты врожденные (помутнения хрусталика) могут быть различного
происхождения: одни из них передаются по наследству, другие являются следствием внутриутробной патологии; нарушения обмена веществ (диабет, гипотиреоз) и инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз) в период беременности.
Помутнения хрусталика могут быть различной интенсивности – от маленького серого или белого пятнышка (чаще всего в центре зрачка), почти не вли-
22
яющего на остроту зрения и не подлежащего лечению, до диффузного одно или
двухстороннего помутнения, и в этом случае острота зрения может быть очень
низкая. Катаракты нередко сопровождаются (осложняются) нистагмом, косоглазием и нельзя их принимать за диагноз и успокаиваться, - они вторичны, они
следствие, а не причина болезни. Первая врачебная помощь при врожденных катарактах состоит в направлении ребенка из роддома к окулисту. Педиатры должны помнить, что для профилактики недоразвития сетчатки и всего зрительного
анализатора (подкорка, кора головного мозга) детям с катарактой необходимо не
реже одного раза в неделю в течение до 4-6 месяцев закапывать средства, расширяющие зрачок (гомотропин 1%, скополамин 0,1%, атропин 0,5%). Оперируются
дети с катарактами в течение первого года их жизни. Исходы сравнительно благоприятные.
Глаукомы врожденные (гидрофтальм, буфтальм) характеризуются небольшим расширением отдельных сосудов глазного яблока, увеличением размеров роговицы по горизонтали более 9 мм, помутнением роговицы, которое снимается или уменьшается при закапывании 40% раствора глюкозы или глицерина,
углублением передней камеры до 4 мм и более, расширением зрачка и замедлением или отсутствием его прямой реакции на свет. Может быть уже при рождении и
значительное увеличение всего глазного яблока (одного или двух), уже в первые
дни возможно появление небольшой светобоязни и слезотечения, отказ от груди,
нарушение сна. Все эти симптомы – это результат наличия кардинального признака врожденной глаукомы – высокого внутриглазного давления из-за недоразвития путей оттока внутриглазной жидкости.
Врожденная глаукома может сочетаться, а нередко, и быть следствием таких синдромов как, болезнь Марфана и Марчезани (с подвывихами хрусталиков и
дрожанием радужки – иридодонезом), «пламенного» пятна лица. При малейшем
подозрении на врожденную глаукому следует незамедлительно назначить новорожденному нежное слабительное и закапывать в глаза ежечасно 40%-ый раствор
глюкозы. Срочно вызвать на консультацию окулиста. Диагностика врожденной
глаукомы проста, но требует пристального внимания к состоянию каждого глаза,
из роддома такой ребенок должен быть направлен сразу в глазной стационар для
срочной операции. Только операция (иногда неоднократная) может спасти ребенка от слепоты.
Ретинобластома чаще всего может быть выявлена по наличию желтоватого
свечения в области зрачка (но это не серый цвет катаракты), по расширению зрачка и замедлению или отсутствию его прямой реакции на свет, по покраснению
глаза (или обоих глаз), по наличию вторичного косоглазия. При малейшем подозрении на ретинобластому должен быть вызван на консультацию окулист. Диагноз будет подтвержден, если он увидит на глазном дне сероватый «рыхлый»
очаг, над очагом и внутри его могут быть видны кровеносные сосуды. Опухоль
может прорастать в орбиту, что приводит к появлению экзофтальма (выпячиванию глаза), в полость черепа, что проявляется мозговыми симптомами (головная
боль, рвота) и, наконец, при поздней диагностике происходит ее метастазирование. Лечение ретинобластомы должно быть как можно более ранним и комплекс-
23
ным (лучевая и химиотерапия, удаление больного глаза). Исходы зависят от сроков начала и адекватности лечения стадии процесса.
Ретинопатия недоношенных возникает у детей недоношенных, воспитывающихся в кювезах. Патологический процесс в глазах развивается в связи с
нарушением кислородного обмена. Заболевание характеризуется фиброзом (соединительнотканным перерождением) захрусталиковых структур глаза, т.е. стекловидного тела и в особенности, сетчатки. Заболевание протекает незаметно и
чаще всего видимых, внешних изменений со стороны глазного яблока, нет. Лишь
при быстропрогрессирующем процессе в условиях длительного пребывания в кювезе у ребенка можно заметить уменьшение или задержку роста глаз, а также сероватое «свечение» в области зрачка одного или обоих глаз, может появиться
вторичное косоглазие. Первая попытка выявить возможную патологию на глазном дне состоит в обязательном осмотре каждого ребенка, воспитывающегося в
кювезе врачом-окулистом, как в роддоме, так и в последующем на педиатрическом участке, на реже 2-х раз в месяц в течение года жизни. Лечение ретинопатии
недоношенных и профилактика ее развития и прогрессирования состоит в местном и общем применении кортикостероидов, салицилатов, дибазола, цистеина и
других симптоматических средств. Рано начатое лечение обеспечивает сравнительно благоприятные результаты.
Вторичное косоглазие может появляться с самого раннего возраста, как
следствие плохих зрительных функций из-за помутнений оптических структур
глаза (бельмо роговицы, катаракта, фиброз и кровоизлияния в стекловидном теле), а также при патологии сетчатки (дистрофия, воспаления, отслойка и др.) и
зрительного нерва (аномалии развития, атрофии, повреждения и др.). Кроме того,
причиной вторичного косоглазия могут быть и патологические процессы в головном мозгу. Следовательно, при обнаружении косоглазия, врач обязан ответить на
вопрос, какое оно по своему генезу, т.е. первичное (глаз здоров, а изменен глазодвигательный аппарат) или вторичное (есть изменения со стороны структур глазного яблока). От ответа на этот вопрос будет принципиально решено, какое лечение будет назначено, когда и сколько времени требуется на лечение, окончательное заключение о природе косоглазия должен сделать окулист. Нельзя любое косоглазие считать легкой патологией.
Профилактика врожденной патологии глаз должна начинаться еще до
рождения ребенка. Если подобными заболеваниями страдают родители, то необходимо проконсультироваться в медико-генетической консультации о возможности иметь здорового ребенка. Во время беременности будущая мать должна избегать различных вредно действующих факторов (курение, алкоголь, ионизирующая радиация и пр.), а также контактов с инфекционными больными.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что все усилия, как медицинских работников, так и родителей должны быть направлены на самую раннюю
диагностику врожденных заболеваний глаз.
Глаза новорожденных при выписке из роддома должны быть непременно
осмотрены акушером и микропедиатром на предмет обнаружения выше перечис-
24
ленной и другой глазной патологии. В первые дни жизни новорожденных признаки заболеваний глаз могут быть незначительны, и их можно пропустить, участковый педиатр должен продолжить наблюдение за состоянием глаз и зрения в
первую очередь среди группы риска (отягощенная наследственность, патология
беременности, преждевременные и патологические роды и др.), и при необходимости проконсультировать ребенка у окулиста. Родители, в свою очередь при обнаружении любых изменений со стороны зрения и глаз должны срочно показать
ребенка окулисту. Все педиатры должны неукоснительно обеспечить явку к офтальмологу каждого ребенка в 2-4 месяца жизни для первого всестороннего обследования состояния глаз и зрения. Это позволит рано диагностировать заболевание, а следовательно, и своевременно начать необходимое лечение, обеспечивающее хорошие исходы.
25
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Rp: Sol. Cipromed 0,3% - 5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Furacilini 1: 5000 – 10 ml
D.S. Глазные капли. Для обработки ресничного края век обоих глаз
Rp: Sol. Sulfacyli – natrii 20-30% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Diclo-F 0,1% - 5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза
Rp: Ung. Sulfacyli – natrii 10% - 10,0
D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век ресничного края или закладывания за нижнее веко обоих глаз
Rp: Ung. Tetracyclini 1% - 10,0
D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век и закладывания за нижнее веко
обоих глаз
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Rp: Oftan Idu – 0,1% - 10,0
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
Rp: Ung. Florenali 0,25 – 0,5% - 10,0
D.S. Глазная мазь. Для обработки ресничного края век обоих глаз
Rp: Ung. Aciclovir 0,5% - 10,0
D.S. Глазная мазь.
ВИТАМИНЫ
Rp: Oftan – Catachrom – 10,0
M.D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
26
Rp: Quinax -15,0
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
Rp: Лютеин – 500 мг
D.S. По 1 капсуле 3 раза в день
АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Rp: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза для расширения
зрачка
Rp: Sol. Mesatoni 1% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза для расширения зрачка
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (снижающие ВГД)
Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 – 2% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 1-2 капли 2 раза в день в оба глаза
Rp: Sol.Arutimoli 0,25-0,5% -10 ml
D.S. Глазные капли. По 1-2капли 2 раза в день в оба глаза
Rp: Sol.Timololi 0,25-0,5% - 5 ml
D.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза
Rp: Sol.Fotili - 5 ml
D.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Rp: Sol. Dicaini 0,25 – 0,5% -10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза
Rp: Sol. Inokaini 0,4% - 5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Lidokaini 2% - 2,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
27
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза
Rp: Sol. Hydrocortisoni 0,5 – 1% - 5 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза
МИДРИАТИКИ
Rp: Sol. Atropini sulfatis 1% - 10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза
Rp: Sol. Irifrini 2,5% - 5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Cyclomedi 1% - 5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Rp: Lydasi 65 YE
D.S: Содержимое флакона растворить в 1,0 мл изотонического раствора
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Rp: Sol. Fluoresceini 1% - 10ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза
Rp: Sol. Collargoli 2% -10 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза
АНТИОКСИДАНТЫ
Rp: Sol. Emoxypini 1% -5,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
Rp: Sol. Taufoni – 4%- 10,0 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза
28
ПАМЯТКА ПЕДИАТРУ
обязательный объем исследования состояния зрительных функций и
глазного яблока на первом этапе всеобщей диспансеризации детей
1. Исследование остроты зрения вдаль и вблизи: у новорожденных по прямой реакции зрачка на свет; в 2-4 недели – по реакции слежения и краткой фиксации яркого (светового) источника; в 1,5-6 месяцев – по фиксации и слежению за
игрушками разной величины и с различных расстояний; к 1-2 годам – по узнаванию знакомых игрушек разной величины, удаленных на различные расстояния; к
3-4 годам по детской таблице с расстояния 5 метров, поочередно исследуется
каждый глаз, другой глаз прикрывают ладонью; у детей 5 лет и старше – по таблице Сивцева-Головина до 12 строки. Зрение вблизи определяется на наиболее
близком расстоянии ориентировочно или по таблице при распознавании различной величины букв, цифр, игрушек, циферблата часов и др.
2. Цветовое зрение: узнавание цветов на картинках, одежде, галстуке, носовом платке и др. (ошибки в различении красного, зеленого и др.).
3. Состояние век: подвижность, правильность положения, цвета кожи, ширина и форма глазной щели (опущение верхнего века, заворот или выворот век,
колобома – дефект век, воспаления, сосудистые разрастания и другие опухолевидные образования).
4. Состояние слезопроводящих путей: слезные точки повернуты к глазному яблоку, нет слезотечения (вывернуты, слезостояние и слезотечение).
5. Положение и подвижность глазных яблок: подвижность глаз свободная
(отклонения глаза от совместной точки фиксации – косоглазие; различные виды
подергивания глаз – нистагм; ограничение подвижности).
6. Состояние слизистой оболочки (конъюнктивы) век и глаза; слизистая
оболочка бледно-розовая, гладкая (гиперемия с различным отделяемым, опухолевидные образования).
7. Состояние роговицы: роговица прозрачная и блестящая, размер роговицы по горизонтали 9-10 мм (2 клетки тетради), частично или диффузно-мутная,
размер меньше 9 мм и больше 11 мм.
8. Состояние радужки: четкий рисунок и цвет радужки (рисунок смазан,
гиперемия, атрофия, сосудистые разрастания, колобома).
9. Состояние зрачка: зрачок круглый, с живой прямой реакцией на свет,
область зрачка черная (форма неправильная, замедление или отсутствие реакции
на свет, область зрачка серая или белая).
10. На всех детей с выявленной патологией составляют именные списки
(фамилия, имя, отчество, возраст, предполагаемый диагноз) и передают детскому
офтальмологу для вызова и обследования по диспансерному принципу.
29
ФОРМЫ И МЕТОДЫ УИРС
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Демонстрация больных с подробным клиническим обзором.
Рапорт о поступивших в отделение больных.
Защита истории болезни (референт, обзор литературы).
Клинические методы исследования пациентов с заболеваниями органа
зрения.
5. Участие в ассистенции с описанием операции у больных с заболеванием органа зрения.
6. Санитарно-просветительская работа (беседы, таблицы, рисунки).
7. Перевод иностранной литературы по теме занятия.
8. Демонстрация новых методик и аппаратуры.
9. Доклады, посвященные вопросам этиопатогенеза и лечения сложных
глазных заболеваний на конференциях по УИРС, клинических конференциях, в часы практических занятий.
10.Приготовление учебных пособий.
11.Реферирование и рецензирование отечественной и зарубежной литературы.
12.Составление библиографий по отдельным разделам офтальмологии с
написанием краткого реферата.
13.Патология органа зрения при различных заболеваниях у детей (по разделам).
14.Оформление клинической консультации при осмотре больных.
15.Участие в работе научно-студенческого кружка с тематическими докладами, демонстрацией больных и методика исследований.
16.Составление схем лечения отдельных заболеваний глаз.
17.Участие в оформлении учебно-информационных стендов кафедры.
1.
2.
3.
4.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 1
к практическому занятию по теме: «Анатомия органа зрения»
1. Перечислите отделы зрительного анализатора и состав каждого из них.
2. Назовите артерии, входящие в глазное яблоко и перечислите ткани глаза, которые кровоснабжает каждая из них.
3. Какие мышцы обеспечивают движение глазного яблока и как иннервируется
каждая из них ?
30
4. Перечислите, с чем граничит каждая из стенок глазницы.
Верхняя Наружная Внутренняя Нижняя 5. Назовите отверстия и щели, соединяющие глазницу с полостью черепа и перечислите сосуды и нервы, проходящие через каждую.
6. Какова средняя длина оси глазного яблока ?
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 2
к практическому занятию по теме: «Методы исследования зрительных
функций»
1. Что понимается под физической рефракцией, и какова она в диоптриях для глаза ?
2. От чего зависит положение фокуса глаза относительно сетчатки ?
3. Какие виды клинической рефракции Вы знаете и как представляете соотношение силы преломления с длиной оси глаза при каждом из них ?
4. Какую клиническую рефракцию может иметь глаз, острота зрения которого
равна 1,0 ?
5. Какая сила преломления (в диоптриях) у линз, имеющих следующие фокусные
расстояния ?
50 см 2 м6. Приведите формулу, по которой Вы определили силу линзы.
7. Какие бывают корригирующие стекла по своему оптическому действию, каким
знаком обозначаются и как называются по латински ?
8. В каких единицах измеряется аккомодация ?
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 3
к практическому занятию по теме: «Методы исследования глаза и его придатков»
1. Назовите методы осмотра глаз в той последовательности, в которой они применяются
на практике.
2. Какие оболочки и образования глаза исследуются методом бокового освещения
?
3. Что исследуется в проходящем свете ?
31
4. Что исследуется при офтальмоскопии ?
5. Назовите известные Вам способы исследования границ поля зрения ?
6. Какие условия необходимо соблюдать при определении цветоощущения с помощью таблиц Е.Б.Рабкина ?
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 4
к практическому занятию по теме: «Заболевания век, слезных органов,
конъюнктивы. Трахома»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Назовите основную функцию век.
Перечислите самые частые заболевания век.
Назовите слезопродуцирующие железы.
Что относится к слезоотводящей системе глаза ?
На какие отделы разделяется конъюнктива ?
Основные объективные признаки острых конъюнктивитов ?
Перечислите ведущие признаки клиники трахомы.
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 5
к практическому занятию по теме: «Болезни роговицы, радужной оболочки
и цилиарного тела»
1. Перечислите слои роговицы.
2. Из каких источников осуществляется питание роговицы ?
3. Перечислите объективные признаки поверхностных кератитов.
4. Назовите основные объективные признаки иридоциклитов.
5. Главная задача местного лечения иридоциклитов ?
6. Назовите четыре препарата из группы мидриатриков и укажите их концентрацию.
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 6
к практическому занятию по теме: «Патология хрусталика»
1. Указать основные методы исследования хрусталика.
2. Назвать функции хрусталика.
3. Перечислить стадии развития старческой катаракты.
32
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 7
к практическому занятию по теме: «Глаукома»
Путь циркуляции жидкости внутри глаза.
Способы определения внутриглазного давления.
Перечислите главные признаки первичной глаукомы.
Назовите формы глаукомы и отличительные признаки каждой из них.
Перечислите стадии глаукомы.
Степени компенсации глаукомы и цифры давления при них.
Напишите холиномиметические и антихолинэстеразные препараты, чаще всего
применяемые для местного лечения, их концентрация.
8. Показания к хирургическому лечению глаукомы.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № 8
к практическому занятию по теме: «Повреждения органа зрения.
Трудовая и военно-врачебная экспертиза»
1. Объективные основные признаки прободного ранения глаза.
2. Классификация механических повреждений в зависимости от глубины травмирования глазного яблока.
3. Рентгенологические методы определения наличия инородного тела внутри глаза и его локализации.
4. Мероприятия при оказании первой врачебной помощи больным с проникающими ранениями глазного яблока.
5. Химические ожоги глаз по качеству действующего агента .
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
УКАЗАТЬ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
1. Главной причиной снижения остроты зрения у детей при диабете является:
а) косоглазие
б) нистагм
в) помутнение роговицы
г) ангиоретинопатия
д) астигматизм
2. При внутриклеточных липоидозах у детей первого года жизни диагноз
подтверждается при наличии:
а) косоглазия
33
б) симптома «вишневой косточки» на глазном дне
в) нистагма
г) повышения внутриглазного давления
д) блефарита
3. Главной причиной амавроза (слепоты) у детей первого года жизни при
внутриклеточных липоидозах является:
а) помутнение хрусталика
б) дистрофия сетчатки
в) повышение внутриглазного давления
г) кровоизлияния в ткани глаза
4. Врожденная глаукома может быть глазным проявлением:
а) факоматозов (ангиоматоз, нейрофиброматоз)
б) внутриклеточных липоидозов
в) галактоземии
г) гистоцитоза
5. Наибольшая вероятность развития диабетических ретинопатий зависит:
а) от остроты течения диабета
б) от длительности течения диабета
в) от наличия сопутствующих заболеваний глаз у больного диабетом
6. Наиболее частым осложнением со стороны органа зрения и его придаточного аппарата при эпидемическом паротите является:
а) блефарит
б) дакриоаденит
в) атрофия зрительного нерва
г) дакриоцистит
д) кананикулит
7. Ксероз, кератомаляция и гемеролапия выражены при авитаминозе:
а) В
б) А
в) С
г) Д
УКАЗАТЬ НОМЕРА ВСЕХ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ
8. Ревматоидный артрит характеризуется триадой поражения глаз, включающей:
а) косоглазие
б) нистагм
в) увеит
34
г) катаракту
д) блефарит
е) Лентовидную дистрофию роговицы
ж) конъюнктивит
з) неврит зрительного нерва
9. Заболеваниями, которые могут осложниться воспалениями сосудистой
оболочки глаза (увеитами), являются:
а) ревматизм
б) ревматоидный артрит
в) вирусный конъюнктивит
г) бактериальный конъюнктивит
д) токсоплазмоз
е) туберкулез
ж) грипп
з) дакриоцистит
и) герпетическая инфекция
к) трахома
л) глаукома
10.В родильном зале роддома с целью профилактики гонобленнореи для
закапывания в конъюнктивальную полость новорожденного могут применяться:
а) 20% раствор нитрата серебра
б) 2% раствор нитрата серебра
в) 0,25% раствор сульфата цинка
г) 0,5-1% раствор антибиотика широкого спектра действия
д) 2% раствор йодистого калия
е) 15-30% раствор сульфацила натрия
11.Основными возбудителями инфекционных конъюнктивитов у новорожденных могут быть:
а) гонококк
б) дифтерийная палочка
в) грипп
г) аденовирус
д) хламидии
е) стрептококк
ж) пневмококк
з) возбудитель трахомы
и) стафилококк
к) синегнойная палочка
л) кишечная палочка
35
12.Эндокринными заболеваниями, которые могут осложниться развитием
катаракты, являются:
а) тиреотоксикоз
б) тетания
в) акромегалия
г) сахарный диабет
13.Заболевания почек, которые могут проявиться такими изменениями на
глазном дне, как неравномерное сужение артерий, отек диска зрительного нерва, белесоватые очажки, сливающиеся в «фигуру звезды» в
центре глазного дна:
а) мочекаменная болезнь
б) гломерулонефрит
в) сморщенная почка
г) пиелонефрит
д) туберкулез почки
14.Изменениями придаточного аппарата глаз, которые могут возникнуть
при сахарном диабете, являются:
а) рецидивирующие ячмени
б) дакриоцистит
в) птоз верхнего века
г) блефарит
д) халязион
е) аневризмы сосудов конъюнктивы
15.Заболеваниями глаз, возникающими у недоношенных детей, длительно
пребывающих в кислородном кювезе, являются:
а) микрофтальм
б) гидрофтальм
в) ретинопатия
г) ретролентальная фиброплазия
д) хориоретинит
е) бельмо роговицы
16.Глазными проявлениями острого лейкоза у детей могут быть:
а) экзофтальм
б) опухолевидные образования в области глазницы
в) бельмо роговицы
г) кровоизлияния в сетчатку глаза
д) воспаление сосудистой оболочки глаза
е) катаракта
ж) глаукома
17.Характерными признаками эпидемического аденовирусного поражения
глаз (кератоконъюнктивита) являются:
36
а) высокая кантагиозность
б) одновременное поражение обоих глаз
в) обильное гнойное отделяемое из глазной щели
г) второй глаз вовлекается в процесс через 3-5 дней после первого
д) скудное слизисто-серозное отделяемое в конъюнктивальной полости
е) возникновение глазных симптомов на фоне фарингита и лихорадки
ж) возможен регионарный лимфаденит
з) конъюнктива верхнего века в виде «булыжной мостовой»
и) инфильтрация роговицы с врастанием сосудов
к) монетовидные инфильтраты в роговице
18.Основными разновидностями аденовирусного поражения глаз являются:
а) адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка
б) конъюнктивит Коха-Уикса
в) весенний катар
г) эпидемический кератоконъюнктивит
д) трахоматозный паннус
е) ангулярный блефароконъюнктивит
19.Основными видами поражения глаз при герпесе могут быть:
а) кератит
б) увеит
в) неврит зрительного нерва
г) глаукома
д) катаракта
е) косоглазие
ж) конъюнктивит
20.Для лечения вирусный поражений глаз применяются:
а) 30% раствор сульфацила натрия
б) ДНК-аза
в) 1% терациклиновая мазь
г) 0,25% раствор левомицетина
д) веролекс
е) 0,1% раствор дексаметазона
ж) 1% гидрокартизоновая мазь
и) интерферон
21.Главными причинами снижения остроты зрения, обусловленными глазными проявлениями острых лейкозов, являются:
а) повышение внутриглазного давления
б) кровоизлияния в сетчатку глаза
в) помутнение роговицы
г) ангиоретинопатии сетчатки
37
д) экзофтальм
22.Помутнение роговицы у детей разного возраста может быть симптомом
одного из следующих заболеваний:
а) авитаминоза А, В
б) кератита
в) мукополисахаридоза
г) нарушения аминокислотного обмена
д) декомпенсированной глаукомы
е) врожденного амавроза
23.Ниаболее вероятными причинами появившегося у ребенка экзофтальма
могут быть:
а) начинающаяся флегмона орбиты
б) гистиоцитоз
в) глаукома
г) лейкоз
д) ретробульбарное кровоизлияние
е) ретробульбарная опухоль
ж) дакриоцистит
з) дакриоаденит
24.Глазными симптомами, развивающимися при туберкулезном инфицировании ребенка, могут быть:
а) экзофтальм
б) фликтенулезный конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит
в) иридоциклит
г) хориоретинит
д) косоглазие
е) нистагм
25.Врожденная катаракта может возникнуть при следующих заболеваниях
матери и ребенка:
а) заболевания щитовидной и паращитовидной желез
б) нарушения аминокислотного обмена
в) нарушения углеводного обмена
г) авитаминоз
д) токсикозы беременности
е) гипертоническая болезнь
26.Наиболее частыми изменениями органа зрения при врожденной патологии соединительной ткани у детей являются:
а) синдром «голубых склер»
б) помутнение роговицы
38
в) атрофия зрительного нерва
г) косоглазие
д) подвывих хрусталика
е) нистагм
27.При заболевании корью ранними офтальмологическими ее симптомами
могут быть:
а) помутнение роговицы
б) покраснение глаз
в) светобоязнь
г) гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости
28.Наиболее частыми офтальмологическими изменениями при коклюше
могут быть:
а) конъюнктивит
б) кератит
в) кровоизлияния под конъюнктиву
г) кровоизлияния в сетчатку
д) неврит зрительного нерва
29.Тяжелыми офтальмологическими осложнениями в поздний паралитический период дифтерии могут быть:
а) паралич глазодвигательных мышц
б) эндофтальмит
в) паралич аккомодации
г) птоз
30. Кровоизлияния в сетчатку глаза возникают у детей при следующих патологических состояниях и заболеваниях:
а) гипертония
б) асфиксия
в) заболевания крови
г) авитаминозы
д) сахарный диабет
е) хронический пиелонефрит
ж) пищевая, лекарственная аллергия
___________________________________________
39
ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература
1.
2.
3.
4.
5.
Глазные болезни: Учебник / Под ред. В.Г. Копаевой. - М.: Медицина, 2002.
Современная офтальмология/ В.Ф.Даниличев// М., 2000 г.
Ковалевский Е.И. Глазные болезни (атлас). - М.: Медицина, 2003.
Должич Г.И., Должич Р.Р. Офтальмология. – М., 2008.
Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И.Сидоренко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Дополнительная литература
6. Анестезия в офтальмологии. Тахчиди Х.П., Сахнов С.Н., Мясникова В.В. – М.: Медицина,
2007.
7. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология – М., 2004.
8. Гундарова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. - М.: Медицина, 1985.
9. Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у детей. -М.: Медицина, 1996.
10. Ковалевский Е.И. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей. - М.: Медицина, 2002.
11. Коскас Г. Комплексная диагностика патологии глазного дна (атлас). М.: 2007.
12. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995.
13. Офтальмологические проявления общих зпболеваний. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Тутаева
Е.С. Руководство для врачей. – М.: 2006.
14. Классификация глазных болезней. Учебное пособие. г.Ставрополь, СГМА 2000.
15. Руководство по манипуляционной технике сестринского ухода при глазных заболеваниях.
г.Ставрополь, СГМА 2005.
16. Схема обследования офтальмологических больных. Учебно-методическое пособие.
г.Ставрополь, СГМА 2003 г.
17. Ламеллярная кератэктомия с биологической защитой тканевого ложа. Методические
рекомендации. г. Ставрополь, 1991 г.
18. Криоферментоаппликация с биологическим покрытием как способ первичной хирургической
обработки при язвенных поражениях рговицы. Методические рекомендации. г. Ставрополь,
1996 г.