Концепции открытого легкого и защитной вентиляции Доцент В.А. Мазурок 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 1. Изменение регионарного распределения легочной вентиляции 2. Нарушения дренажа мокроты 3. Гипероксическое повреждение альвеол 4. Нарушение центральной регуляции дыхания 5. Препятствие венозному возврату 6. Задержка воды в организме 2 Физиологические проблемы МРП Травмы: •Волюмотравма •Баротравма •Ателектотравма •Биотравма •? 3 Современная МРП: требования цели стратегия 4 МРП – Цели: Достижение и поддержание адекватного газообмена Снижение риска легочного повреждения Снижение работы дыхания больного Оптимизация комфорта пациента 5 Новые ориентиры: Избегать перерастяжения легких Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытыми Снизить FiO2 Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium Oct 31- Nov 2, 2002 6 Защитная стратегия – обоснование По: Jonson B, 2003 7 Стратегии МРП Параметр Традиционная Защитная 10-15 мл/кг 5-10 мл/кг Давление Ppeak <50 см H2O Pplat <35см H2O ПДКВ Держать FiO2<0.6 5-15 см H2O pH 7.36-7.44 pH 7.2-7.4 допустимая гиперкапния ДО Газы крови 8 Защитная вентиляция = PС • Изменяемый поток • Давление не Pressure изменяется • Объем вдоха зависит от CLи Raw Flow • Объем вдоха не гарантирован (!) 9 Режим ПДКВ Цели: • повышение среднего эффективного РАО2; • увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов. Показания: • любая стойкая изолированная гипоксемия; • все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; • избыток внесосудистой воды в легких; • экспираторная обструкция. А именно: • тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ. Маневр открытия альвеол Оборудование: • Респиратор с режимом Pressure Control • ГАЗОАНАЛИЗАТОР • Графический дисплей • Компьютерный томограф 11 Маневр открытия альвеол I этап – нахождение точки раскрытия: • Установить режим PC; – ПДКВ 15–25 см вод. ст., – Ppeak (сверх ПДКВ) 10–15 см вод. ст.; • Измерить РаО2; • Каждые 5 мин увеличивать PIP с шагом 3 см вод. ст.; • Контролировать РаО2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения Ppeak; • Найти Ppeak, выше которого РаО2 не возрастает12. Маневр открытия альвеол II этап – нахождение точки спадения: • Каждые 5 мин снижать ПДКВ с шагом 3 см вод. ст.; • Контролировать РаО2 с интервалом 5 мин после каждого снижения ПДКВ; • Найти ПДКВ, ниже которого РаО2 начинает снижаться; • Выставить ПДКВ на 2–3 см вод. ст. выше точки закрытия. 13 По: ccforum.com/content/ 7/3/233/figure/F2 15 16 17 18 19 20 21 BiLevel / APRV – РЕЖИМ ВЫБОРА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КАК МАНЕВРА РАСКРЫТИЯ, ТАК И ЗАЩИТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ. 22 BiLevel / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T 23 CPAP P • Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении 24 Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 • Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ 25 Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением 6 ETT P 7 ETT F 26 ATС СPAP dCPAPinsp -2.0 mbar (!) dCPAPexp +1.2 mbar (!) Без ATС dCPAPinsp -10.4 mbar dCPAPexp + 8.8 mbar 27 ATC • Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Pтр. = Pпрокс. - Кэтт * flow2 см H2O см H2O/л/сек л/мин 28 ATС – электронное отучение? • ATC отвечает (?) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? • Тест на отучение? 29 ATC сомнения: • Схожесть с PS • Как изменяется ДО при изменении • • • сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Режим двойного контроля? Опасность внутреннего ПДКВ Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации 30 ATC/ARC 31 Заключение • Концепции открытого легкого и защитной стратегии: – Результат многолетних исследований – Единство и борьба противоположностей – Обеспечиваются вентиляцией по давлению – Целевой настройкой ПДКВ – Требуют современного оборудования и – ПОДГОТОВКИ ВРАЧА (!) 32