Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра клинической лабораторной диагностики
ИССЛЕДОВАНИЕ
СПИННО-МОЗГОВОЙ
ЖИДКОСТИ
(ЛИКВОРА)
Учебно-методические материалы к практическому занятию для ординаторов
Белова М.А.
Спинномозговая (цереброспинальная)
жидкость или ликвор –
биологическая жидкость, обеспечивающая
функционирование мозговой ткани, которая
является и питательной и экскреторной
жидкостью
Функции ликвора
Защитная (при механических ударах передает давление
равномерно во все стороны, предохраняя мозг от
повреждения)
Регулирует внутричерепное давление
Поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и
его оболочках
Транспортирует метаболиты
Удаляет продукты метаболизма нервных клеток
Выполняет респираторную функцию
Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает
постоянство внутренней среды нервной системы.
Спинномозговая жидкость образуется за
счет ультрафильтрации плазмы крови и
секреции некоторых компонентов в
сосудистых сплетениях головного мозга.
Гематоэнцефалический барьер поверхность, отделяющая мозг и ликвор от
крови, которая обеспечивает двунаправленный
селективный обмен между кровью, ликвором и
мозгом.
«Барьер» непроницаем для молекул
определенного размера: низкомолекулярные
компоненты (глюкоза, мочевина, креатинин)
свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда
как проницаемость для белков ограничена и
зависит от их молекулярной массы, вследствие
чего имеется значительный градиент между
плазмой и спинномозговой жидкостью.
Образование ликвора
Образуется от 350 до 1150 мл спинно-
мозговой жидкости в сутки
Скорость образования: 0,2-0,8мл/мин
(зависит от внутричерепного давления:
чем давление ниже, тем быстрее
происходит образование ликвора)
Интенсивность обновления ликвора:
полностью обновляется 1- 6 раз в сутки
Количество ликвора
У взрослого человека циркулирует 110-160 мл
ликвора:
- в боковых желудочках 20-30 мл (по 10-15мл в каждом),
- в III-IV желудочке - 3-5 мл,
- в подпаутинном пространстве головного мозга 20-30мл,
- в спинно-мозговом канале - 50-70 мл.
У грудных детей содержится 40-60 мл спинномозговой жидкости, количество ее увеличивается с
ростом ребенка.
В старости количество ликвора увеличивается до
200 мл
Правила забора ликвора
первые 3-5 капель ликвора необходимо удалить (в них может быть
примесь «путевой» крови, попадающей в первую порцию ликвора в
результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в
области эпидурального пространства).
собрать ликвор в 3 стерильные стеклянные или пластиковые
пробирки (в исключительных случаях – в две), плотно их закрыть
стерильными герметичными (для бактериологического) или ватными
(для общего клинического исследования) пробками
на каждой пробирке указать ее порядковый номер, имя, отчество и
фамилию больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых
исследований. Наличие примеси крови должно быть обязательно
отмечено.
Немедленно доставить полученный материал в лабораторию
С помощью люмбальной пункции можно без осложнений получить: у
взрослого человека 8-10 мл ликвора,
у детей - 5-7 мл,
у грудных детей - 2-3 мл.
Общий клинический анализ
спинномозговой жидкости
определение физических свойств
(относительная плотность, цвет,
прозрачность, наличие фибринозной
пленки),
выполнение химического исследования
(рН, определение белка, глобулиновые
реакции),
подсчет количества и изучение
морфологии клеток.
Физико-химические свойства
ликвора
Относительная плотность
люмбального ликвора - 1,005-1,009,
субокципитального - 1,003-1,007,
вентрикулярного - 1,002-1,004.
Повышение относительной плотности:
при менингитах, уремии, сахарном диабете,
травмах головного мозга и др.,
Снижение относительной плотности:
при гидроцефалии (гиперпродукция ликвора).
Физико-химические свойства
ликвора
Окраска
Нормальный ликвор бесцветен, как
дистиллированная вода.
Для обнаружения слабой окраски сравнивают
ликвор с дистиллированной водой, налитой в такую
же пробирку.
Виды изменений окраски
Эритроцитархия - присутствие цельных
эритроцитов в ликворе (ликвор сероватый,
серовато-розоватый, кровавый)
Билирубинархия (ксантохромия,
ксантос - греч., желтый) - розовая, оранжевая,
желтоватая, желтая, кофейно-желтая, бурая окраска
ликвора, обусловленная продуктами распада крови
(гемоглобином и билирубином).
Зеленая окраска - обусловлена примесью гноя
в ликворе
Эритроцитархия –
присутствие цельных эритроцитов
По происхождению:
- путевая эритроцитархия (артефактная, обусловлена
попаданием крови в ликвор при ранении кровеносных
сосудов во время проведения пункции)
- истинная эритроцитархия (при кровоизлияниях в ликворные
пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при
геморрагическом инсульте, опухолях мозга, черепномозговых травмах).
Критерии отличия истинной эритроцитархии от путевой
Истинная эритроцитархия
«Путевая» эритроцитархия
Все 3 порции ликвора при сборе в 3 пробирки окрашены кровью
одинаково
Первая порция ликвора кровавая, остальные постепенно теряют
окраску
Количество эритроцитов в 3 пробирках одинаковое
Количество эритроцитов в 3 пробирках различное
При повторной пункции ликвор окрашен кровью
При повторной пункции ликвор бесцветен
Эритроциты в кровянистом ликворе, оседают медленно (после 2
часов)
Эритроциты в кровянистом ликворе оседают очень быстро в
течение 15-20 мин
В кровянистом ликворе содержится фибриноген и фибрин
В кровянистом ликворе фибриногена и фибрина нет
В кровянистом ликворе кровь не свертывается
При попадании в ликвор более 1 мл крови она свертывается в
течение 30-40 мин
После центрифугирования
оранжевый или желтый
надосадочный
ликвор
розовый,
После центрифугирования надосадочный ликвор бесцветный
При прямой спекрофотометрии обнаруживается метгемоглобин
и оксигемоглобин
При
прямой
спекрофотометрии
оксигемоглобин не обнаруживаются
метгемоглобин
и
Ликворная формула соответствует патологии ЦНС. При
субарахноидальном кровоизлиянии – нейтрофильный плеоцитоз
и активация мононуклеарной фагоцитарной системы (моноциты,
эритро- и гемосидеринофаги), при нейролейкемии - бласты
Ликворная формула при подсчете с реактивом Самсона и при
окраске азур-эозином соответствует лейкоцитарной формуле
периферической крови
В
препарате,
окрашенном
азур-эозином,
эритроциты
представлены в виде компактной массы с размазанными
контурами
В
препарате,
окрашенном
азур-эозином,
эритроциты
располагаются раздельно с хорошо видимым просветлением в
центре клеток
При исследовании мультипараметровыми тест-полосками
центрифугата реакция на кровь и на билирубин положительная
При исследовании мультипараметровыми тест-полосками
центрифугата реакция на кровь (гемоглобин) положительная, а
на билирубин - отрицательная
Зависимость окраски ликвора от
количества эритроцитов:
Количество эритроцитов
Окраска ликвора
0,1-0,15х109/л
Бесцветный
0,6-1,00х109/л
Серовато-розоватый
2-50 х109/л
Розовато- красный
51-150 х109/л
Цвет свежего мяса
> 150 х109/л
Кровавый
Билирубинархия (ксантохромия) - обусловлена
продуктами распада крови (гемоглобином и билирубином)
Ложная
обусловлена проникновением в
ликвор липохромов или
лекарств (пенициллина и др.).
Окраска ликвора желтая, а
реакция диагностической зоны
полоски на билирубин отрицательная
Истинная
а) физиологическая (повышенная
проницаемость ГЭБ для
билирубина у новорожденных)
б) патологическая
Патологическая ксантохромия
по механизму развития:
а)геморрагическая - вызвана попаданием в ликворные пространства
крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый,
затем в оранжевый, желтоватый, желтый, насыщенно-желтый
цвет.
б)застойная – при нарушении гемодинамики и замедления тока крови
в сосудах мозга увеличивается проницаемость стенок сосудов и
окрашенная в желтый цвет (билирубин) плазма крови поступает в
спинномозговую жидкость..
по виду продуктов распада крови:
а)гемоглобинархия - розовая окраска вызвана оксигемоглобином,
освободившимся из лизированных эритроцитов.
б)билирубинархия - желтая окраска обусловлена появлением в
ликворе билирубина, который образуется из оксигемоглобина под
действием гемоксидазы.
При геморрагической ксантохромии
окраска ликвора меняется :
Вначале - розовая окраска ликвора (обусловлена
оксигемоглобином).
В таком ликворе резко положительная реакция на кровь (Нв) и
отрицательная реакция на билирубин
Через 2 – 4 – 6 – 12 часов от момента кровотечения развивается
оранжевая ксантохромия – обусловлена наличием оксигемоглобина
в сочетании билирубином. Держится 4-8 дней.
В ликворе преобладает билирубин, а реакция на гемоглобин
слабоположительная
Через 2-4 дня появляется желтая ксантохромия - обусловлена
билирубином
В ликворе положительная реакция на билирубин, а реакция на
гемоглобин отрицательная. Положительная реакция на билирубин
исчезает через 12-40 дней (в среднем 22 дня).
Физико-химические свойства
ликвора
Прозрачность
Нормальный ликвор прозрачен, как дистиллированная
вода
Степень помутнения ликвора, как и окраску, определяют
визуально, сравнивая ликвор в пробирке с таким же
количеством дистиллированной воды, налитой в такую же
пробирку, в проходящем дневном свете на черном фоне
Варианты ответа:
- полностью прозрачный,
- опалесцирующий,
- слегка мутноватый,
- мутный,
- резко мутный ликвор
Причины помутнения ликвора
увеличение количества клеточных элементов
(эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточных элементов),
бактерии, грибы
повышение содержания белка
Изменение прозрачности в виде легкой опалесценции
наблюдается при повышении содержания фибриногена и
высокомолекулярных белков.
Помутнение, вызванное форменными элементами
крови и грибами, уменьшается или исчезает после
центрифугирования, а мутность, обусловленная
бактериями, остается.
Оценка прозрачности ликвора и дифференцирование
причин помутнения
полностью
прозрачный
мутный
опалесцирующий
центрифугирование
норма
Высокомолекулярные
белки
помутнение
исчезло
помутнение
сохраняется
форменные элементы,
грибы
бактерии
Физико-химические свойства
ликвора
Наличие фибринозной пленки
В норме в ликворе практически не содержится фибриногена, т.к.
молекула фибриногена имеет очень большую массу и с трудом
проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Фибринозная пленка (фибриновая сетка) образуется в
ликворе при очень большом содержании фибриногена (нарушение
ГЭБ) сразу после пункции или через несколько часов (10-15ч и
больше).
Если в лабораторию доставлена только 1 пробирка с ликвором,
а в направлении указано, что необходим общий анализ ликвора +
пленка, следует выяснить у лечащего врача, что имеет для него
большее диагностическое значение.
Процесс образования пленки нельзя нарушать встряхиванием или
переливанием части доставленного ликвора в другую пробирку!
Фибриновая пленка может быть
В виде мешочка
В виде нежной сеточки или пленки на стенках пробирки
В виде комочка или желеобразного сгустка на дне
пробирки
Из фибринового мешочка извлекают каплю ликвора с
клетками, наносят на предметное стекло, покрывают покровным и
изучают сохранившиеся клетки. Эти клетки не окрашивают азурэозином, так как они окраску не воспринимают.
Фибринозную пленку (мешочек) исследуют на туберкулез:
весь ликвор из пробирки выливают на предметное стекло, пленку
(мешочек) расправляют с помощью пинцета (или бактериологической
иглы, петли).
Желеобразный сгусток фибрина растирают на обезжиренном
предметном стекле в капле физиологического раствора или
раздавливают комочек между двумя предметными стеклами (размер
препарата - не больше размера монеты достоинством в 1 рубль).
Препарат высушивают на воздухе, фиксируют на пламени спиртовки,
красят по Цилю-Нильсену и микроскопируют в целях обнаружения
микобактерий туберкулеза.
Химическое исследование ликвора
Значение рН
У здоровых людей рН люмбального ликвора 7,28-7,32,
рН цистернального ликвора - 7,32-7,34
Изменение рН в ликворе отражается на альвеолярной
вентиляции, мозговом кровообращении и сознании. При
неповрежденном гистогематическом барьере рН ликвора
остается постоянным даже при изменении рН крови.
Определение рН с помощью тест-полосок не
обладает достаточной чувствительностью для
выявления диагностически значимых изменений рН
ликвора!
Протеинархия (общий белок)
Содержание белка (протеинархия)
в люмбальном ликворе - 0,22-0,33 г/л,
желудочковом ликворе -0,12-0,20 г/л,
цистернальном ликворе - 0,10-0,22 г/л
У новорожденных более высокое содержание белка в СМЖ - до
0,9г/л (высокая проницаемость ГЭБ).
Методы определения общего
белка в ликворе
с помощью диагностических тест-полосок – как
ориентировочный метод, т.к. позволяют определить
практически только альбумин
турбидиметрические методы- при добавлении
трихлоруксусной (ТХУ) или сульфосалициловой
кислоты и сульфата натрия происходит увеличение
мутности вследствие преципитации белка;
колориметрические методы - метод Лоури, метод
Бредфорд с использованием краски Кумасси G-250
(бриллиантового синего), модифицированный
биуретовый метод, метод с пирогаллоловым
красным.
Клиническое значение
протеинархии
-
-
Гипопротеинархия. Снижение содержания белка в люмбальном
ликворе ниже 0,20 г/л рассматривают как гидроцефальный ликвор.
Механизм:
уменьшение поступления сывороточного белка в ликвор
увеличение скорости обмена ликвора (в результате усиленной
реабсорбции - наблюдается при повышении внутричерепного
давления)
при удалении большого количества ликвора по поводу гидроцефалии и
при проведении пневмоэнцефалографии.
Гиперпротеинархия . Увеличение содержания белка в ликворе
служит показателем патологического процесса, приводящего к
увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению белковых
молекул плазмы крови в ликвор, развивается при опухолях (продукты
распада), при разрыве сосудов мозга (кровь), при черепно-мозговой
травме (↑альбуминов, обладающих онкотическим действием, носит
защитный характер), хронических воспалительных процессах.
Белок спинномозговой жидкости состоит
из альбуминов и глобулинов
Соотношение глобулинов к альбуминам
колеблется в пределах 0,2-0,3
Унифицированный метод определения
глобулинов высаливанием
(реакция Нонне – Апельта)
Основана на свойстве солей (сульфат аммония) в
определенной концентрации осаждать избирательно
глобулины
Результат реакции учитывают через 3 мин после
смешивания ликвора с реактивом, сравнение
производят на темном фоне
Выражают результат в системе 4 плюсов:
значительное помутнение 4+
умеренное
3+
заметная опалесценция 2+
слабая опалесценция
1+
Унифицированный метод определения
глобулинов осаждением карболовой кислотой
(реакция Панди)
Основана на осаждении глобулинов насыщенным
раствором карболовой кислоты
Реакция Панди осаждает такие белковые фракции,
которые остаются неосажденными в реакции НоннеАпельта, поэтому целесообразно ставить эти
реакции одновременно
Выражают результат в системе 4 плюсов:
значительное помутнение 4+
умеренное
3+
заметная опалесценция 2+
слабая опалесценция
1+
У здоровых взрослых людей 83% белков ликвора
приходит из сыворотки крови, 17% - интратекального
происхождения.
Нарушение ГЭБ ведет к увеличению абсолютной
концентрации альбумина в ликворе (он имеет
исключительно сывороточное происхождение) и
увеличению отношения
[альбумин ликвора]
---------------------------------[альбумин сыворотки]
Индивидуальные белки ликвора
Белки сосудистых оболочек мозга (Tpансmepumuн
(преальбумин), простагландин-О-синтетаза и цистатин С)
синтезируются в сосудистых оболочках.
Низкая концентрация преальбумина в люмбальном ликворе свидетельствует
о спинальной обструкции.
Белки паренхимы мозга (нейронспецифическая енолаза,
белок S100, основной миелиновый белка, кислый
глиафибриллярный белок, нейрональная
ацетилхолинэстераза).
Нейронспецифическая енолаза (НСЕ, NSE) повышается при
инфаркте мозга до 10 мкг/л и более, ( максимум - на 3-5-й день)
Белки микроглии (макрофагальной системы) – β2микроглобулин (отражает активность Т-клеток) и
неоптерин (отражает активность макрофагов).
Повышение β2-микроглобулина более 2 мг/л и неоптерина более 5
мкмоль/л указывает на вовлечение в вочпалительный процесс
макрофагальной системы
Гликоархия
Содержание глюкозы – 2,8-3,9 ммоль/л
Глюкоза - основной субстрат для нейронов.
В ликворе содержание глюкозы примерно на 40% меньше,
чем в плазме крови.
В субокципитальном и вентрикулярном ликворе
концентрация глюкозы на 12-15% выше, чем в люмбальном
ликворе.
При гипергликемии увеличивается разница между
концентрацией глюкозы в ликворе и крови: в ликворе
глюкоза достигает только 30-35% уровня плазмы (глюкоза –
индикатор функции ГЭБ).
Содержание глюкозы в ликворе у новорожденных и
недоношенных выше, чем у взрослых людей.
Концентрация глюкозы в ликворе зависит от активного
транспорта через гематоэнцефалический барьер,
утилизации (клетками паутинной оболочки, эпендимы, глии,
нейронами) и выхода в венозную систему.
Изменение концентрации глюкозы
в ликворе
Гипогликоархия - снижение уровня глюкозы в ликворе ниже 2,2
ммоль/л или коэффициент глюкоза крови / глюкоза ликвора менее
0,3. Причиной гипогликоархии при этих заболеваниях является
усиленный гликолиз, нарушение переноса через
гематоэнцефалический барьер, повышенное использование
глюкозы клетками, особенно лейкоцитами. Наблюдается при
бактериальном туберкулезном, грибковом, амебном менингитах,
при первичных и метастатических опухолях оболочек мозга
(интенсивное метаболизирование глюкозы клетками опухолей при
нарушенной проницаемости ГЭБ).
Гипергликоархия встречается редко (не характерна даже для
сахарного диабета). Следует искать гипергликемию, первичную
или вторичную. Наблюдается во время сна (замедленное
кровообращение и уменьшение общего мозгового метаболизма,
при травме мозга и некоторых видах менингоэнцефалита, при
ишемических нарушениях мозгового кровообращения (при красном
инфаркте, белом инфаркте, преходящих нарушениях мозгового
кровообращения).
Определение хлоридов в ликворе
Нормальное значение: 120-130 ммоль/л
Клиническое значение:
снижение содержания – характерно для менингита (особенно
туберкулезного), отмечается при
нейросифилисе, бруцеллезе
нормальное содержание – при энцефалите, полиомиелите
повышение содержания – не патогномонично для какого либо
заболевания, может быть при абсцессе
мозга, эхинококкозе, опухолях мозга
Микроскопическое исследование
ликвора
Цитологическое исследование ликвора производится
с целью определения цитоза - общего количества
клеточных элементов в 1 мкл или в 1 л ликвора с
последующей дифференциацией клеточных
элементов (ликворная формула), а в некоторых
случаях - для подсчета количества эритроцитов.
Определение цитоза
Спинномозговая жидкость обладает
цитолитическим действием, поэтому подсчет клеток
в камере и приготовление осадка необходимо
выполнять в течение 30 минут после пункции!
(Разрушение эритроцитов, лейкоцитов и тканевых клеточных
элементов происходит из-за низкого содержания белка в
ликворе, который оказывает стабилизирующее действие на
клеточные мембраны)
Рекомендуется брать вторую или третью пробирку
полученного ликвора чтобы избежать примесь
«путевой» крови
Ход определения
В смеситель для подсчета лейкоцитов набирают до метки «1»
реактив Самсона, а до метки «11» -ликвор. Содержимое
смесителя несколько раз встряхивают и оставляют для
окрашивания клеточных элементов на 10-15 мин.
Ликвор можно окрасить в пробирке, на часовом стекле и в
ячейке штатива для гемагглютинации: 0,5 мл ликвора и 50 мкл
реактива Самсона или 10 капель ликвора и 1 капля реактива
Самсона, используя одну и ту же пластиковую пастеровскую
пипетку.
Реактив Самсона содержит
- 30% уксусную кислоту - вызывает лизис эритроцитов;
- фуксин – окрашивает ядра клеточных элементов и включений
в цитоплазме в интенсивный темно-вишневый,
цитоплазму плазматических клеток - в яркомалиновый цвет
- карболовую кислоту - консервирует клетки
Камера Фукса-Розенталя
Объем камеры – 3,2 мкл
Состоит из 16 больших квадратов,
каждый из которых разделен на 16 малых
(всего 256 малых квадратов)
Счет ведут в малом квадрате
Микроскопия ликвора:
окуляр х7 или х10 на бинокулярном
микроскопе,
объективы х8, х10 или х20;
для дифференциации клеток окуляр х7 или х10 на бинокулярном
объектив х40
Подсчет в камере Фукса-Розенталя
Клетки, если их мало, подсчитывают во всей сетке камеры,
используя объективы х8, х10 или х20 и окуляр х7 или х10 на
бинокулярном микроскопе. Количество клеток в 1 мкл ликвора
(X) определяют по формуле:
А х 11
Х = ----------3,2 х 10
где А - количество клеток в камере,
11/10 - степень разведения ликвора;
3,2 - объем камеры.
Или, не учитывая разведения, по формуле
Х=А:3
Ответ представляют в виде дроби
Например: 12/3 (12 клеток в 3 мкл),
или в мкл - 4/мкл (4 клетки в 1 мкл),
или в 1 литре ликвора (СИ) – 4х106/л
Рекомендации ликворологической лаборатории
НИИ нейрохирургии им. Бурденко
При подсчете клеток в камере Фукса-Розенталя поступают
следующим образом:
если клеток настолько много, что сетка не видна, дается
описательный ответ: клеточные элементы густо покрывают камеру и
количественному подсчету не подлежат;
если клеток в заполненной ликвором камере очень много (но сетка
видна), их подсчитывают в одном малом квадрате камеры, а
полученный результат умножают на 256;
если клеток несколько меньше (сетка видна), клетки считают в одном
ряду малых квадратов (16 малых квадратов) и полученный результат
умножают на 16;
если клеток еще меньше, клетки считают в 2 рядах малых квадратов
(32 малых квадрата), а результат умножают на 8;
если клеток мало, клетки подсчитывают во всей камере, в 256 малых
квадратах.
По Е.М. Цветановой (1986)
При большом плеоцитозе в ликворе рекомендует считать клетки в
больших квадратах камеры Фукса-Розенталя:
если до 1000 клеток - в 8 больших квадратах, результат
умножить на 2;
если до 3000 клеток - в 4 больших квадратах, результат
умножить на 4;
если до 4000 клеток - в 2 больших квадратах, результат
умножить на 8;
если до 5000 клеток
в 1 большом квадрате, результат
умножить на 16;
если количество клеток очень большое, клетки считать в 1
малом квадрате, результат умножить на 256.
Если клеточный ликвор предварительно разводят
физиологическим раствором, то полученное число клеток
умножают на степень разведения.
Ответ представляют:
в виде дроби - 12/3
(2253/3);
в 1 мкл
- 4/мкл (731/мкл);
в 1л (СИ) – 4х106/л (731х106/л или 0,731х 109 /л).
Определение истинного количества клеточных элементов
в ликворе с примесью «путевой» крови.
Метод Фридмана
Для определения общего количества клеток ликвор окрашивают реактивом Самсона,
считают клетки в камере Фукса-Розенталя
Для определения количества «путевых» эритроцитов ликвор разводят в 10 раз,
заполняют камеру Горяева. Эритроциты считают в 5 больших квадратах, разделенных на
16 малых и расположенных в камере по диагонали.
Расчет проводят по формуле:
А х 4000 х 10
А
Х = --------------- = А х 500 = --- х 1000
80
2
где А - количество эритроцитов в 5 больших квадратах,
4000 - 1/4000 - объем одного малого квадрата камеры,
10 - степень разведения ликвора,
80 - количество малых квадратов в 5 больших
Затем сравнивают соотношение количества лейкоцитов к количеству эритроцитов в
периферической крови, взятой у больного накануне пункции, с результатами,
полученными в исследуемом ликворе.
Пример расчета истинного количества клеточных
элементов в ликворе с примесью «путевой» крови
в 1 мкл ликвора с примесью «путевой» крови 12 000 эритроцитов, а плеоцитоз-32;
в 1 мкл периферической крови больного 4 000 000 эритроцитов и 8000 лейкоцитов.
В периферической крови на 8 000 лейкоцитов - 4 000 000 эритроцитов
на 1 лейкоцит - Х эритроцитов
Х = 4 000 000 / 8 000=500
Следовательно, на один лейкоцит в периферической крови приходится 500
эритроцитов.
В ликворе с «путевой кровью» все эритроциты (все насчитанные
12 000) – из периферической крови. На каждый из них приходится 500 лейкоцитов,
попавших в ликвор с путевой кровью.
500 эритроцитов – приходится на 1 лейкоцит
На 12 000 эритроцитов - приходится Х лейкоцитов
Х=12 000/500 = 24
Т.е. в ликворе 24 лейкоцита из 32 попали с эритроцитами из путевой крови, истинный
(корригированный) цитоз ликвора: 32-24=8 лейкоцитов в мкл
Нормальные значения
В нормальном ликворе взрослого человека клеточные элементы
практически отсутствуют : в вентрикулярном ликворе 0-1 клетка/мкл,
в субокципитальном - 2-3 клетки/мкл,
в люмбальном ликворе 3-5 клеток/мкл.
Плеоцитоз (увеличение количества клеток в ликворе)
по степени выраженности может быть:
слабым или легким 6 - 70 х 107/л (0,006-0,07 х 109/л);
умеренным 70 - 250 х 106/л (0,07-0,250 х 109/л);
выраженным 250 -1000 х 106/л (0,250- 1,0 х 109/л);
резко выраженным - более 1000 х 106/л (более 1,0 х 109/л);
массивным - более 10,0 х 109/л клеток в люмбальном
ликворе
Лейкограмма ликвора
Ликворную формулу здоровых людей в основном представляют
- лимфоциты (70%): 2/3 Т-лимфоцитов и 1/3 В-лимфоцитов
- моноциты (30%)
В ликворе здоровых новорожденных присутствуют нейтрофильные
гранулоциты (от 6 до 50%)
Клеточные элементы ликвора
Лимфоциты (в норме – 2-4 клетки/мкл)
Препарат с реактивом Самсона
х400
х1000
Окраска азур-эозин
х1000
Клеточные элементы ликвора
Моноциты (в норме – 1-3 клетки/мкл)
Препарат с реактивом Самсона
х400
х1000
Окраска азур-эозин
х1000
Клеточные элементы ликвора
Макрофаги – относятся к нефиксированным макрофагам,
в нормальном ликворе не встречаются
Препарат с реактивом Самсона
х400
х1000
Окраска азур-эозин
х1000
Среди макрофагов выделяют:
Эритрофаги
Макрофаги с кристаллами гемосидерина,
гематоидина
Липофаги
Лейкофаги
Бактериофаги
Клеточные элементы ликвора
Препарат с реактивом Самсона
Перстневидная
клетка
х1000
Эритрофаг
Липофаг
х1000
х1000
Клеточные элементы ликвора
Нейтрофилы - в нормальном ликворе не встречаются
Препарат с реактивом Самсона
х400
х1000
Окраска азур-эозин
х1000
х1000
Клеточные элементы ликвора
Эозинофилы - в нормальном ликворе не встречаются
Базофилы - в нормальном ликворе не встречаются
Окраска азур-эозин х1000
Клеточные элементы ликвора
Плазматические клетки - в нормальном ликворе не встречаются
Препарат с реактивом Самсона
х400
х1000
х1000
Клеточные элементы ликвора
Клетки эпендимы - в нормальном ликворе практически не встречаются.
Эпендима - непрерывная эпителиальная выстилка желудочков мозга.
Клетки эпендимы относятся к однослойному кубическому эпителию.
В препарате с реактивом Самсона - нежные, довольно большие, бледно окрашенные клетки
овальной, многоугольной или кубической формы. Соотношение ядра и цитоплазмы - поровну
или сдвинуто в сторону цитоплазмы. Ядра овальной формы или слегка помятые, заостренные
на полюсах, структура мелкозернистая, окраска бледно-вишневая. Цитоплазма обильная,
бесструктурная и почти бесцветная.
Клеточные элементы ликвора
Клетки арахноэндотелия (арахноидальные или арахноэндотелиальные
клетки) – однослойный эпителий эпендимального происхождения, выстилает все
пространства ЦНС, заполненные ликвором, за исключением желудочков мозга. В ликворе
здоровых людей не встречаются. При окраске реактивом Самсона - крупные клетки
размером до 25-40 мкм в диаметре, округлой или полигональной формы. Ядро в молодых
арахно-эндотелиальных клетках занимает большую часть клетки, в зрелых - меньшую.
Форма ядер правильная, круглая или овальная, структура зернистая или петлистая,
образованная довольно толстыми нитями хроматина. В молодых арахноэндотелиальных
клетках могут быть нуклеолы. Реактив Самсона окрашивает ядра клеток в вишневый цвет,
цитоплазму - в розовый.
Синдромы ликвора
Белково-клеточная диссоциация: значительное повышение
белка при нормальном цитозе
Клеточно-белковая диссоциация: плеоцитоз при нормальном
содержании белка
Коллоидно-белковая диссоциация: нормальное количество
белка, изолированное повышение γ-глобулинов, при
иммунологическом исследовании – IgG, реже других Ig.
Транссудативный ликворный синдром – нарушение
проницаемости ГЭБ, приводящее к появлению составных
частей крови в ликворе, сывороточных белков
Иммунореактивный ликворный синдром – повышение
лимфоцитов и плазматических клеток при нормальном или
слегка повышенном цитозе, повышение общего белка за
счет глобулинов, главным образом Ig.
Благодарю за внимание!
