Возбудители абдоминальных инфекций • Enterobacteriacea (E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp.) • Stafilococcus aureus • Анаэробы (B.fragilis, Fusobacterium spp. Peptostreptoccocus spp.) • Pseudomonas aeroginosa • Streptococcus (S. pyogenes, S. agalactiae) В.П. Яковлев, С.В. Яковлев. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практических врачей, 2003 год. Современная антибиотикотерапия абдоминальных инфекций. 1.Бета-лактамные антибиотики • Цефалоспорины III – IVпоколения • Уреидопенициллины • Карбапенемы 2.Аминогликозиды III поколения 3.Фторхинолоны III – IVпоколения – Авелокс 4. Гликопептиды 5. Нитроимидазолы 6.Противогрибковые Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко. Профилактика и лечение инфекционных осложнений в практике врача-анестезиолога и хирурга. Методические рекомендации., 2004 год. Требования к современному антибактериальному препарату 1) Эффективен в отношении основных потенциальных возбудителей 2) Эффективное воздействие на резистентные штаммы м/о 3) Быстрое бактерицидное действие 4) Высокая способность проникновения в ткани 5) Максимальная эрадикация м/о 6) Быстрое наступление клинического улучшения 7) Высокая безопасность а/б- препарата Этиология абдоминальных инфекций и активность фторхинолонов Микроорганизмы Ципро Офло Лево MSSA 0,5 0,5 0,25 0,06 MRSA 32 32 16 4 S.pyogenes 1 2 1 0,25 E.faecalis 4 8 2 1 E.coli 0,016 0,12 0,03 0,016 P.vulgaris 0,06 0,25 0,13 0,5 S.marcescens 0,25 1 0,25 0,25 P.aeruginosa 4 16 16 8 16 16 8 0,5 4 4 2 0,5 B.fragilis C.perfringens Dalhoff A. Exp Opin Invest Drugs 1999;8(2):123-37 Авелокс Авелокс - активность in vitro Грамположителльные возбудители МПК90 (мг/л) Грамотрицательные возбудители МПК90 (мг/л) Haemophilus influenzae (beta-lactamase-neg) 0,06 Streptococcus pneumoniae (penicillin-sensitive) 0,12 Haemophilus influenzae (beta-lactamase-pos) 0,06 Streptococcus pneumoniae (penicillin-resistant) 0,12 Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-neg) 0,12 Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-pos) 0,12 Staphylococcus aureus (MRSA) 0,12 Neisseria gonorrhoeae 0,016-0,03 Staphylococcus epidermidis 2,0 Klebsiella spp. 0,12 Staphylococcus pyogenes 0,25 E. Coli 0,008 Enterococcus sp. 1-4 Proteus spp. 0,25-0,5 Атипичные патогены МПК90 (мг/л) Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum Legionella pneumophila Анаэробныевозбудители МПК90 (мг/л) 0,06 0,06 0,12 0,06 0,25 Bacteroides fragilis 0,06 Fusobacterium spp. Clostridium spp. Peptostreptococcus spp. Микобактерии МПК90 (мг/л) Mycobacterium tuberculosis 0.25 Mycobacterium kansasii 0.06-0.125 Mycobacterium tuberculosis M-Res 0,5 0.25-0.5 0.25-1 0.25-1 0.25-2 Развитие резистентности • Низкую вероятность развития резистентности объясняют высокой активностью Авелокса одновременно против 2 ферментов – топоизомераз 2 и 4 • Авелокс не поддается механизмам эффлюкса (активного выкачивания) из бактериальной клетки • Авелокс обладает высокой активностью против первого и второго поколения мутантных форм бактерий Активность моксифлоксацина против Staphylococcus aureus по сравнению с гликопептидами Tarasi A., Cassone M. J Chemoter 2003 Jun;15(3):239-43 Препарат Возбудители M-C-RSA Моксифлоксацин, MICs 2 Ванкомицин, MICs (микрог/мл/ 4 Тейкопланин, MICs 8 M-C-SSA 0,125 1 2 M-C-RSA – метициллин-ципрофлоксацин резистентные Staphylococcus aureus M-C-SSA - метициллин-ципрофлоксацин чувствительные Staphylococcus aureus Активность Авелокса in vitro против 900 аэробных и анаэробных изолятов у пациентов с интраабдоминальной инфекцией и «диабетической стопой» Edmison C E, Krepel C J, Seabrook GR Antimicrob Agents Chemother 2004 Mar. 48(3):1012-6 Сравнивали активность in vitro моксифлоксацина, левофлоксацина, гатифлоксацина, имипенема, клиндамицина, метронидазола против 900 хирургических изолятов бактерий. Результат: Моксифлоксацин продемонстрировал высокую активность против 90,8% аэробных и 97,1% анаэробных микроорганизмов, поэтому он может быть эффективным в лечении полимикробной хирургической инфекции. Фармакокинетические свойства Авелокса Абсолютная биодоступность – около 91% Пиковая концентрация в плазме крови достигается в течение 0.5-4 часов при пероральном приеме. Низкое связывание с протеинами (40–42%) Длительный период полувыведения (~12 часов) Одно из самых высоких значений «площади под кривой» среди всех хинолонов (35 мг.час/л) Высокий уровень Cmax (3.1 мг/л) при разовом пероральном приеме 400 мг Быстрота действия Моксифлоксацина • Двойной механизм действия обеспечивает высокую бактерицидность препарата по сравнению со стандартно применяемыми схемами лечения • Высокие тканевые концентрации достигаются через 3 часа согласно контролируемым исследованиям • Авелокс уничтожает патогены в зависимости от дозы (концентрационно зависимый киллинг) • Авелокс демонстрирует в клинических исследованиях быстрое улучшение клинической симптоматики по сравнению с компетиторами Проникновение моксифлоксацина в гастроинтестинальные ткани. Wirtz M, Kleeff J, Svoboda S. Antimicrоb Chemoter 2004 May. 53(5):875-7 Ткани Концентрация , мг/кг Уровень ткань/кровь Желудок 10,9 ± 5,1 9,7 ±5,7 Тонкий кишечник 6,6 ±3,6 2,0 ±1,6 Толстый кишечник 5,4 ±0,5 6,8 ± 3,9 Проникновение моксифлоксацина в поджелудочную железу: сравнение инфузионного и орального пути введения. (R. Wacke, S. Foster, S.Park. Institute of Clinical Pharmacology, Department of Surgery, University of Rostock, Department of Surgery, University of Freiburg, Germany, 2004 • 400 мг МФЦ IV/ 20 чел Время введения: 3-3,7 ч до резекции; Плазма 1,8 0,5 Ткань железы 3,1 0,9 • 400 мг МФЦ РО/ 20 чел Время введения: 3-3,7 ч до резекции; Плазма 1,2 0,6 Ткань железы 2,7 1,4 МIC90 E.coli 0,008-0,06 µg /ML Klebsiella spp.0,13 µg /ML S.aureus 0,06 – 0,12 µg /ML 4,3-5,3 ч. после начала резекции 1,5 0,4 3,6 1,5 4,3-5,3 ч. после начала резекции 1,0 0,5 3,1 1,8 Безопасность Авелокса • Отсутствие гепатотоксичности • Не подвергается элиминации системой цитохрома Р 450 • Нет взаимодействия с теофиллином, варфарином, дигоксином, глибуридом, итраконозолом, морфином, оральными контрацептивами, пробенецидом, ранитидином • Отсутствует фототоксичность • Отсутствует пролонгация QT эффекта • Дозировка не зависит от возраста (после 18 лет), наличия ренальной недостаточности Форма выпуска Таблетки, покрытые оболочкой по 400 мг – по 5 таб.в упаковке Раствор для инфузий – 1 флакон содержит 400 мг моксифлоксацина для внутривенного введения. Инфузионный раствор Авелокс рекомендуется вводить путем внутривенной инфузии на протяжении 60 минут. Продолжительность лечения : Обострение хронического бронхита – 5 дней; Острый синусит – 5-7 дней; Бактериальная пневмония – 7 – 14 дней; Инфекции кожи и других мягких тканей – 7 дней. Эффективность Моксифлоксацина vs Амоксациллин/Клавуланат + Пиперациллин-Тазобактам при осложненной интраабдоминальной инфекции M. Malagoni, J.Song, S.Choudhri. Case Western Reserve University, MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH, 2004 Клиническая эффективность (%) Моксифлоксаци н 400 мг в/в, п/о 1 р/сут АМК (800 мг в/в /114 мг п/о 2 р/сут) ПИПТАЗО (3,0/0,375г 4р/сут) 5-14 дней 5-14 дней 81 54,8 Микробиологическая эффективность(%) 77,2 76,8 Микробиол эффект. E. coli (%) 74,4 73,6 Микробиол эффект. B. fragilis(%) 85,4 70 Воспалительные заболевания малого таза Международное, проспективное, открытое, рандомизированное, сравнительное исследование – 43 центра из 14 стран Включено 434 женщин с клиническими признаками неосложненных воспалительных заболеваний малого таза Heystek M., Tellarini M., Schmitz H. Antimicrob Chemoter, 1999; 44(Suppl A):143 Итоги лечения Моксифлоксацин Ципро+докси+метронидазол (232) (202) Клин. эффективность (%) 89,2 87,8 Бактериол.эффективность 92,6 88,2 через 3-4 недели 66,6 60 При C.trachomatis элиминация 95,5 85 При N.gonorroae 91,7 90 Концентрация моксифлоксацина в здоровой и воспалительной подкожно-жировой клетчатке( Christian Joukhadar, Heino Stass. Penetration of Moxifloxacin into Healthy and Inflamed Subcutaneous Adipose Tissues in Humans) Концентрация (мг/л) Плазма крови 4,1 1,2 Воспалительный подкожно-жировой слой 2,3 1,2 Здоровая ткань 1,0 1,0 Плазма (пациенты с диабетом) 3,8 1,0 Воспалительный подкожно-жировой слой 0,8 0,5 Здоровая ткань 1,4 1,1 Не сравнительное исследование Авелокса при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей в исследование было включено 30 больных • послеоперационные гнойные раны мягких тканей – 5 пациентов • постравматические гнойные раны мягких тканей (без повреждения костей) – 3 • хронический остеомиелит с гнойными ранами мягких тканей – 10 • трофические язвы – 6 • пролежни – 1 • термический ожог 4-10 % поверхности тела – 1 • «диабетическая стопа» - 1 • гангрены – 3 исследовательская база – ГУ Институт Хирургии им А.В. Вишневского, главный исследователь – проф В.П.Яковлев Авелокс назначался по 400 мг однократно в сутки сначала 3-5 дней в/в, затем в течение 5 суток внутрь все больные были переведены из других лечебных учреждений по причине безуспешности проводимой терапии выраженная положительная динамика процесса (нормализация температуры, снижение симптомов интоксикации) наблюдалась на 3 сутки терапии Авелоксом у 73% пациентов общая клиническая эффективность Авелокса составила 93,3% В.П.Яковлев, 2005 Не сравнительное исследование Авелокса при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей особенно были показательны 4 пациента с парапротезной инфекцией, развившейся после протезирования магистральных сосудов нижних конечностей в каждом случае решалась не только судьба сосудистого протеза, но и жизнь больного у всех этих пациентов к 3 суткам лечения Авелоксом наблюдалось снижение температуры до субфебрильных цифр и отмечался регресс признаков острого гнойного процесса во всех случаях удалось избежать репротезирования сосудов В.П.Яковлев, 2005 Авелокс (моксифлоксацин), преимущества совершенный спектр действия: высокая активность в отношении всех актуальных возбудителей (Г(+), Г(-), атипичных, анаэробов) оптимальный антибиотик для эмпирической монотерапии высокие концентрации в тканях достигаются через 3 часа, что ведет к быстрому клиническому эффекту (3-4 сутки) быстрый переход с инфузионной на таблетированную форму при ступенчатой терапии, что сокращает сроки госпитализации и снижает затраты на лечение Высокая безопасность и хорошая переносимость Единая дозировка 400 мг/сут при любой тяжести инфекции Иммуномодулирующее действие Сравнительная таблица стоимости лечения с использованием парентеральных форм антибиотиков (по данным еженедельника «Аптека» №7 (428) от 23.02.04) № Препарат Форма выпуска Стоимость Доза 1 дня 1флакона 1 Авелокс р-р инф.400 мг фл.250 мл №1 290-320 гривен 400 мг 290-320 гривен 1 раз 2 Таваник р-р инф.5 мг\мл 100 мл №1 216-228 1г 432-456 2 раза 3 Максипим Пор.д\п. ин.р- 70 - 74 2г-6г в сутки 140-420 2-3 раза 4 Меронем Пор.д\п. ин.р- 202-213 ра 1000 мг фл. 1,5 г-3г 320-639 3 раза 5 Тиенам Пор.д\п.р-ра для в/в инф. 500мг фл.№1 1г-4г 224-896 3-4 раза ра 1г фл. №1 104-112 Стоимость 1 дня лечения Кратность