Совершенствование диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Агеева Т.С., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г.,

Сибирский государственный медицинский
университет
Научно-исследовательский институт кардиологии
СО РАМН
Совершенствование диагностики
тромбоэмболии дистальных
ветвей легочной артерии
Агеева Т.С., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г.,
Тетенев Ф.Ф., Дубоделова А.В., Завадовский К.В.
1
По данным патологоанатомических исследований
в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется
(Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999)
Смертность от легочной эмболии среди
госпитализированных пациентов обусловлена в
большей степени диагностическими ошибками,
чем неадекватностью терапии
(Яковлев В.Б.,1995; В.В. Волков, 2006)
Тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии
составляет более 70% случаев ТЭЛА
(S. Rich,1996; Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999)
2
Объективные
причины ошибок в диагностике ВП
достигают 73,5%
(Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005; B. Klare et al., 2002)
Причины:
недостаточная специфичность клинической
симптоматики в дебюте заболевания,
получение ложноположительных или
ложноотрицательных результатов
при рентгенологическом исследовании легких
(А.Н. Окороков, 2000; Дж. Бартлетт, 2002; А.Л. Черняев, 2005)
3
Сложности дифференциальной диагностики
тромбоэмболии дистальных
ветвей легочной артерии и
внебольничной пневмонии
обусловлены:
малосимптомным и неспецифическим
характером
клинической симптоматики ТЭЛА
(В.Б. Яковлев, 1996; Б.М. Корнев, 2003)
4
Локализация ТЭЛА
Поражение артерий
обоих легких - 65% случаев
только правого легкого - 20% случаев
только левого легкого - 10% случаев
Нижние доли страдают в 4 раза чаще,
чем верхние
5
Перфузия
перфузия
Вентиляция
вентиляция
При изучении пульмонологической патологии,
дополнительные сведения можно получить при
использовании перфузионной и вентиляционной
пульмоносцинтиграфии.
Эти исследования дают объективную информацию,
как о состоянии легочной микроциркуляции, так и
вентиляции
6
Перфузия легких при ТЭЛА и ВП
НГВП
ТЭЛА
Визуально дифференцировать нарушения
перфузии легких при ТЭЛА или ВП
практически невозможно
7
Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия
легких при низкой вероятности ТЭЛА
Q
ПЕРФУЗИЯ
V
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Сочетание гипоперфузии легких с
вентиляционными нарушениями делают диагноз
ТЭЛА малодостоверным
8
Диагноз ТЭЛА подтверждается
при высокой вероятности - в 87%
при промежуточной (неопределенной)
вероятности - в 30%
при низкой – в 14%
с нормальной перфузионной
сцинтиграммой легких - в 4% случаев
9
При промежуточной (неопределенной)
или низкой вероятности ТЭЛА,
для подтверждения диагноза
мы предложили иссле6довали
альвеолярно-капиллярную
проницаемость легких
10
Цель исследования:
оптимизировать дифференциальнодиагностические критерии
тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной
пневмонии у пациентов, поступающих в
стационар в порядке скорой помощи
11
Задачи исследования:
1. Систематизировать и сопоставить клинические
проявления тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной пневмонии
2. Определить состояние альвеолярнокапиллярной проницаемости у пациентов
тромбоэмболией дистальных ветвей легочной
артерии и внебольничной пневмонией
12
Задачи исследования:
3. Оптимизировать
дифференциальнодиагностические критерии
тромбоэмболии
дистальных ветвей легочной артерии
и
внебольничной пневмонии для своевременного
выбора тактики лечения
13
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ:
Обследовано 167 человека, из них:
120 пациентов внебольничной пневмонией,
средний возраст - 36,8±0,9%
37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей
легочной артерии, средний возраст - 44,3±13,8
10 здоровых добровольцев, составивших
контрольную группу, средний возраст - 19,8±1,4
14
Критерии включения пациентов
тромбоэмболией дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной
пневмонией
 Возраст от 16 до 60 лет
 Первые дни госпитализации (2-5)
 Согласие пациента на исследование
(информированное согласие)
 Пациенты с односторонней локализацией
поражения – для проведения вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких
15
Лучевые методы диагностики:
 рентгенография органов грудной клетки,
 вентиляционная
пульмоносцинтиграфия
с
применением в качестве
ингалируемого
агента
радиофармпрепарата 99 mTc - ДТПА
(99 mTc - Пентатех, «Диамед»),
 перфузионная
пульмоносцинтиграфия
с
применением в качестве радиофармпрепарата
99mТс-Макротех, «Диамед»
16
Методика проведения радионуклидной оценки
альвеолярно-капиллярной проницаемости
После ингаляции радиофармпрепарата (99mТсПентатех) регистрируется серия статических
сцинтиграмм легких в задней проекции:
Принцип метода
заключается
в оценке
трансфера
ингалированного
РФП из
воздухоносных
путей в кровь

 2-й – через 10 мин
–
через
30
мин

1-й
кадр – через 1 мин
3-й
Продолжительность записи каждого кадра
составляет 2 мин
17
Альвеолярно-капиллярная проницаемость
(пример расчета)
1 мин
после ингаляции
А-лев. легкое 100%
В-прав. легкое 100%
10 мин
после ингаляции
90%
89%
30 мин
после ингаляции
76%
76%
18
Сопоставление основных клинических
симптомов/синдромов в дебюте ВП и ТДВЛА (%)
100
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 12 14 15 16 17 18 19 20 21
19
* – симптомы/синдромы встречаются чаще при ВП (р<0,05); ** – чаще при ТДВЛА (р<0,05)
Фл
Хро
Сер
Ост
Тем
Озн
Каш
Каш
Оды
Пле
Тах
Тах
Уси
При
Бро
Вла
Сух
Син
Лей
Ней
Пал
СО
Для тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии было характерно:
 отсутствие переохлаждения и ОРВИ в
ближайшем анамнезе - 97,3%
 отсутствие при поступлении
общевоспалительного синдрома 89,2%
 наличие факторов риска ТЭЛА - 86,5%
20
Для внебольничной пневмонии было
характерно:
 острое начало заболевание, связь с
переохлаждением - 70%
 общевоспалительный синдром - 86,0%
 наличие факторов риска ТЭЛА - 39,2%
21
Таким образом, в дебюте
заболеваний
основные клинические проявления
тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной
пневмонии были, в основном,
идентичны
22
Значения АКП у пациентов внебольничной
пневмонией (Me, (Q1-Q2), p)
Значения АКП
для пораженного
легкого (ПЛ) и
интактного
легкого (ИЛ)
АКП, %
(10 мин)
АКП, %
(30 мин)
Пациенты ВП
(n=35)
Контрольная
группа
(n=20)
p
ПЛ
20,90
(17,60-24,85)
9,80
(8,90-11,80)
<0,001
ИЛ
17,90
(16,00-21,85)
9,80
(8,90-11,80)
<0,001
ПЛ
33,70
(30,33-41,70)
16,50
(13,73-16,70)
<0,001
ИЛ
29,55
(24,48-36,63)
16,50
(13,73-16,70)
<0,001
23
Альвеолярно-капиллярная проницаемость
при внебольничной пневмонии
105
%
100
Для
Контроль
95
90
85
80
75
70
65
P=0,006
0,007
ПЛ
P=0,002
0,005
Внебольничная
пневмония
ИЛ
60
1мин
10мин
ВП
характерно
заметное
повышение
альвеолярнокапиллярной
проницаемости в
пораженном и
интактном легком
с 1-й мин после
ингаляции РФП
30мин
24
Альвеолярно-капиллярная
проницаемость
при внебольничной пневмонии
105
100
Контроль
95
90
85
80
75
70
альвеолярный
интерстициальный
65
Независимо от типа
легочного инфильтрата
характерно заметное
возрастание
альвеолярнокапиллярной
проницаемости как
в
пораженном,
так и в интактном
легком
60
1мин
10мин
30мин
25
Значения АКП у пациентов
тромбоэмболией дистальных ветвей
легочной артерии
Значения АКП
для пораженного
легкого (ПЛ) и
интактного
легкого (ИЛ)
АКП, %
(10 мин)
АКП, %
(30 мин)
(Me, (Q1-Q2), p)
Пациенты
ТДВЛА
(n=11)
Контрольная
группа
(n=20)
p
ПЛ
7,90
(5,30-7,20)
9,80
(8,90-11,80)
<0,001
ИЛ
8,80
(5,00-10,10)
9,80
(8,90-11,80)
0,040
ПЛ
14,40
(12,00-16,20)
16,50
(13,73-16,70)
0,244
ИЛ
15,00
(11,80-17,80)
16,50
(13,73-16,70)
0,451
26
Альвеолярно-капиллярная проницаемость при
тромбоэмболии дистальных ветвей легочной
артерии
105 %
Контроль
100
Тромбоэмболия
дистальных ветвей
легочной артерии
не приводит
к повышению
альвеолярнокапиллярной
проницаемости
легких
95
90
ПЛ
85
80
ТЭЛА
ИЛ
75
70
65
60
1мин
10мин
30мин
27
Значения АКП у пациентов
тромбоэмболией дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной
пневмонией (Me, (Q1-Q2), p)
Значения АКП
для пораженного
легкого (ПЛ) и
интактного
легкого (ИЛ)
АКП, %
(10 мин)
АКП, %
(30 мин)
Пациенты
ТДВЛА
(n=11)
Пациенты ВП
(n=35)
p
ПЛ
7,90
(5,30-7,20)
20,90
(17,60-24,85)
<0,001
ИЛ
8,80
(5,00-10,10)
17,90
(16,00-21,85)
<0,001
ПЛ
14,40
(12,00-16,20)
33,70
(30,33-41,70)
<0,001
ИЛ
15,00
(11,80-17,80)
29,55
(24,48-36,63)
<0,001
28
Альвеолярно-капиллярная проницаемость в
норме, при ТЭЛА и внебольничных пневмониях
105
%
Тромбоэмболия
Контроль
100
дистальных ветвей
легочной артерии не
приводит к повышению
альвеолярнокапиллярной
проницаемости легких
95
90
85
80
ТЭЛА
75
70
65
При внебольничной
пневмонии этот
показатель заметно
возрастает
Внебольничная
пневмония
60
1мин
10мин
30мин
29
Внебольничная пневмония:
повышение АКП правого (на 10-й мин – 31%, на 30-й мин – 51%) и левого
легких (на 10-й мин – 28%, на 30-й мин – 43%)
30
Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии:
замедление АКП правого (на 10-й мин – 4%, на 30-й мин – 13%) и
левого легких (на 10-й мин – 6%, на 30-й мин – 15%)
31
ВЫВОДЫ
1.
Основные клинические проявления тромбоэмболии
дистальных ветвей легочной артерии и
внебольничной пневмонии в дебюте заболеваний в
основном идентичны
2.
Разнонаправленные изменения значений
альвеолярно-капиллярной проницаемости являются
дополнительными критериями дифференциальной
диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии и внебольничной пневмонии
32
ВЫВОДЫ
3.
Для тромбоэмболии дистальных ветвей
легочной артерии характерно двустороннее
замедление
альвеолярно-капиллярной
проницаемости,
для
внебольничной
пневмонии повышение альвеолярнокапиллярной
проницаемости
как
в
пораженном, так и в интактном легком, как
при
альвеолярном,
так
и
при
интерстициальном
типе
легочного
инфильтрата.
33
Клинические проявления заболевания, характерные
для внебольничной пневмонии и ТЭЛА
•острое начало заболевания
•дебют заболевания с повышения
температуры тела
•кашель
•одышка
•синдром уплотнения легочной
ткани
•отсутствие ОРВИ и
переохлаждения в ближайшем
анамнезе
•наличие известных факторов
риска ТЭЛА
•кашель
•одышка
•цианоз
ВП?
ТЭЛА?
Стандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клетки
Данные сомнительны
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным
исследованием альвеолярно-капиллярной проницаемости
Повышение АКП на 10-й мин Повышение АКП на 30-й мин
более 15%
более 30%
ВП
ВП
Замедление АКП на 30-й мин
менее 20%
ТЭЛА
34
Своевременно поставленный
диагноз ТЭЛА и адекватная
терапия, по данным различных
медицинских центров, снижают
летальность от 40% до 10%
35
Благодарю за внимание !
36