Бронхообструктивний синдром

Бронхообструктивний синдром
Професор кафедри
терапії і сімейної
медицини
Звершхановський Фелікс
Андрійович

Бронхообструктивный синдром (БОС) –
состояние, проявляющееся ограничением
воздушного потока при дыхании и
ощущаемое больным как одышка. БОС не
является самостоятельной нозологической
формой, но может встречаться при многих
легочных заболеваниях.

Проявления БОС, помимо клинических
симптомов, сопровождаются:
• снижением объема форсированного выдоха за
1-ю секунду (ОФВ1), определяемое
спирометрически;
• снижением модифицированного индекса
Тиффно – соотношение ОФВ1 к форсированной
жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <70%.

В основе БО лежат функциональные (обратимые)
и органические (необратимые) изменения. К
функциональным механизмам БО относятся
спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи
и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм
гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи
происходят в результате воздействия
раздражающих факторов (поллютанты, инфекция
и т. д.) на слизистую дыхательных путей.

В ответ на это выделяются медиаторы
воспаления, которые раздражают окончания
блуждающего нерва и способствуют выделению
ацетилхолина, реализующего свое действие
через мускариновые холинорецепторы.
Активация этих рецепторов вызывает
холинергическую бронхоконстрикцию и
гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается
резкое полнокровие сосудов
микроциркуляторного русла и повышение их
проницаемости

Таким образом развивается отек
слизистой оболочки и подслизистого слоя,
инфильтрация их тучными клетками,
базофилами, эозинофилами,
лимфоидными и плазматическими
клетками.

Проявление БОС независимо от этиологии
требует от врача принятия неотложных
мер по ликвидации БО посредством
воздействия на обратимый ее компонент.

Наиболее эффективным путем введения
лекарственных средств для купирования
БО является ингаляционный, при котором
препарат непосредственно поступает в
бронхи.
Преимущества ингаляционной терапии в
пульмонологии:
эффективное создание высоких концентраций
медикаментов в дыхательных путях;
• незначительная концентрация препарата в
крови;
• быстрое начало действия препаратов;
• возможность коррекции дозы;
• минимум системных побочных эффектов.
Современные препараты, используемые
для терапии БОС:
• β2-агонисты короткого и длительного
действия;
• холинолитики короткого и длительного
действия;
• комбинированные препараты;
• теофиллины.
Ингаляционные β2-агонисты
короткого действия
Эта группа препаратов включает сальбутамол и фенотерол
(Беротек). Основные свойства данной группы препаратов:
• стимулируют β2-адренорецепторы;
• расслабляют гладкую мускулатуру бронхов;
• снижают гиперреактивность дыхательных путей;
• улучшают мукоцилиарный клиренс;
• снижают сосудистую проницаемость и экссудацию
плазмы, тем самым уменьшая отек слизистой оболочки
бронхов;
• стабилизируют мембраны тучных клеток, уменьшают
выброс медиаторов воспаления.
Достоинствами этих препаратов является
быстрый (через 3-5 мин) и выраженный
бронхолитический эффект.
Продолжительность действия препаратов
составляет 3-6 ч. При этом лучше делать 1
вдох препарата, а следующий – через 1
мин, чем сразу 2 вдоха.

Препараты этой группы обладают довольно большим
количеством побочных эффектов, особенно при частом
(более 4 раз в сутки) использовании.
Одним из серьезных побочных действий является тремор
вследствие прямого действия препарата на β2адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще
отмечается у больных пожилого и старческого возраста.
Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате
прямого действия на β-адренорецепторы предсердий, либо
под влиянием рефлекторного ответа вследствие
периферической вазодилатации через β2-рецепторы.

Более редкими и менее выраженными
осложнениями являются гипокалиемия,
гипоксемия и раздражительность. Кроме
того, β2-агонистам короткого действия
свойственно явление тахифилаксии –
быстрое снижение лечебного эффекта при
повторном применении лекарственных
препаратов.
Ингаляционные β2-агонисты длительного
действия

Препараты данной группы имеют
длительность действия около 12 ч и
используются для плановой терапии
бронхиальной астмы (БА) и хронического
обструктивного заболевания легких
(ХОЗЛ). Назначаются в комплексе с
противовоспалительными препаратами

К этой группе препаратов относятся сальметерол
и формотерол, которые обладают способностью
расслаблять гладкую мускулатуру бронхов,
усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать
сосудистую проницаемость и высвобождение
медиаторов из тучных клеток и базофилов,
обеспечивать длительную защиту от воздействия
факторов, приводящих к бронхоспазму.

В то же время не доказано их влияние на
персистирующее воспаление при БА; кроме того,
в ряде исследований показано, что при
длительном применении выраженность их
бронхолитического эффекта уменьшается.
Нежелательные эффекты β2-агонистов
длительного действия проявляются в виде
чувства тревоги, тремора скелетных мышц,
стимуляции сердечно-сосудистой системы.
М-холинолитики

Основной представитель данной группы –
ипратропия бромид – обладает
выраженным бронхолитическим
эффектом.

Преимущества холинолитиков:
• отсутствие кардиотоксического действия, что делает их
препаратами выбора для пациентов с сердечными и
циркуляторными нарушениями, а также пожилых
пациентов;
• отсутствие тахифилаксии при повторном применении;
• количество холинорецепторов с возрастом не
уменьшается (в отличие от β2-адренорецепторов), поэтому
у пожилых пациентов холинолитики более эффективны,
чем β2-агонисты;
• небольшое количество побочных эффектов (сухость,
горький вкус во рту).

Позитивные эффекты холинолитиков
многогранны и не ограничиваются только
бронходилатационным эффектом. Они снижают
чувствительность кашлевых рецепторов и
секрецию вязкой мокроты, уменьшают
потребление кислорода дыхательными мышцами.
К числу положительных особенностей ипратропия
бромида относится большая продолжительность
действия – до 8 ч.

Комбинированный препарат Беродуал Н (ипратропия бромид 20
мкг + фенотерол 50 мкг) получил широкое распространение в
современной терапевтической практике.
Эффекты Беродуала Н:
• ипратропия бромид устраняет бронхоконстрикторное влияние
парасимпатической иннервации;
• фенотерол, помимо расслабления гладкой мускулатуры,
уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов;
• компоненты препарата воздействуют на все отделы
бронхиального дерева, в том числе терминальные (бронхиолы);
• быстрый (через 5-10 мин) и длительный (6-8 ч) эффект;
• меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из
компонентов по сравнению с дозами при монотерапии для
достижения аналогичного эффекта).
Метилксантины
Теофиллин оказывает слабый
бронхорасширяющий эффект, но
положительно влияет на дыхательную
мускулатуру, улучшает отделение мокроты,
стимулирует дыхательный центр. Подобное
сочетание положительных свойств наряду с
доступностью теофиллина когда-то привело к
его широкому использованию.

Применение метилксантинов
сопровождается многочисленными
побочными эффектами: тошнотой, рвотой,
головной болью, возбуждением,
гастроэзофагеальным рефлюксом, частым
мочеиспусканием, аритмией, тахикардией
и т. д. Препараты применяются внутрь или
парентерально.

Препараты теофиллина пролонгированного
действия отошли на второй план, их
рекомендовано использовать только в качестве
дополнительного бронхорасширяющего средства
при БА и ХОЗЛ больным с недостаточным
эффектом от обычной ингаляционной
бронхорасширяющей терапии.
ХОЗЛ

ХОЗЛ – первичное хроническое воспалительное
заболевание с преимущественным поражением
дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких
и формированием эмфиземы. Патология характеризуется
ограничением воздушного потока с развитием необратимой
(или частично обратимой) БО. Стойкая БО приводит к
формированию эмфиземы, нарушению газообмена,
хронической дыхательной недостаточности, легочной
гипертензии и развитию хронического легочного сердца.

Препаратами первой линии при лечении
БОС при ХОЗЛ являются холинолитики, но
еще лучший эффект можно получить от
комбинированной терапии Беродуалом
(сочетание холинолитика и β2-агониста).

В рандомизированном контролируемом
перекрестном исследовании N. Gross и
соавт. (1998), включавшем 863 больных,
комбинированная терапия приводила к
приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с
монотерапией сальбутамолом (р<0,01) и
на 37% по сравнению с монотерапией
ипратропия бромидом (р<0,001).

Фиксированная комбинация β2-агониста
короткого действия и ипратропия бромида
(Беродуал Н) внесена в международные
клинические рекомендации по лечению
ХОЗЛ.
Бронхиальная астма

При БА в результате аллергического
воспаления возникает БО, обусловленная
острым бронхоспазмом, отеком стенки
бронха, обтурацией слизью и
структурными изменениями
(ремоделирование) в стенке бронха.

У больных хронической и стабильной БА лечение
холинолитиками, как правило, менее
эффективно, чем в случае применения β2агонистов. Это может объясняться
непосредственным стимулирующим влиянием
провоспалительных медиаторов на
гладкомышечные элементы бронхов, которое
может устраняться при стимуляции β2адренорецепторов, но не блокадой Мхолинорецепторов.

Антихолинергические препараты
практически лишены
противовоспалительной активности при
БА, в связи с чем при хронической форме
этого заболевания они используются в
качестве дополнительных средств на
фоне регулярного применения
глюкокортикостероидов (ГКС) и/или β2агонистов

В то же время блокаторы Мхолинорецепторов более эффективны у
пациентов с острой и тяжелой БА,
особенно при их ингаляции с помощью
небулайзера.

Согласно многочисленным наблюдениям
холинергическая бронхоконстрикция
является преимущественным
компонентом нарушения проходимости
воздухоносных путей при астматическом
приступе

Комбинированное назначение
холинолитиков с β2-агонистами более
эффективно, чем монотерапия
указанными препаратами; их обычно
рекомендуют пациентам с острой и
тяжелой БА.
Сочетание ХОЗЛ и БА

Хотя БА и ХОЗЛ – два самостоятельных
хронических заболевания респираторной
системы, возможно и сочетание этих двух
болезней у одного человека, что создает
определенные трудности в практической
работе даже хорошо информированного
врача.

Как правило, эта микст-патология наблюдается
при сочетании факторов риска, наиболее
значимыми из которых представляются курение,
рецидивирующие респираторные инфекции и
неадекватная терапия БА в дебюте заболевания.
При присоединении ХОЗЛ к БА усиливаются
кашель, одышка и приступы удушья,
увеличивается количество отделяемой мокроты,
возрастает интенсивность хрипов, повышается
потребность в β2-агонистах. Сочетание БА и
ХОЗЛ

Сочетание БА и ХОЗЛ можно заподозрить при:
• снижении ОФВ1 при стабильном состоянии БА
(контролируемые симптомы, малая
вариабельность БОС);
• прогрессирование дыхательной
недостаточности;
• снижении эффективности ГКС при ранее
высокой их эффективности;
• ухудшении переносимости физической нагрузки.

Естественно, это состояние требует коррекции
(модификации) лечебной тактики, прежде всего
бронхолитической терапии, где предпочтение
отдается комбинированным бронхорасширяющим
препаратам. Лидирующее место здесь занимает
фиксированная комбинация фенотерола и
ипратропия бромида (Беродуал Н), возможно и
сочетание двух пролонгированных бронхолитиков
(тиотропия бромид (Спирива) и β2-агониста
длительного действия сальметерола или
формотерола).

У больных с сочетанной патологией (ХОЗЛ
и БА) гемодинамические расстройства
начинают развиваться на более ранних
стадиях заболевания. Регулярная терапия
Беродуалом Н приводит к снижению
среднего давления в легочной артерии у
больных ХОЗЛ и ХОЗЛ в сочетании с БА

Применение Беродуала при сочетании БА
и ХОЗЛ способствует уменьшению
респираторной симптоматики, улучшению
ФВД, в том числе проходимости на уровне
мелких бронхов, снижению среднего
давления в легочной артерии.
Острые респираторные вирусные
инфекции

БОС преимущественно развивается остро,
но может носить персистирующий
характер.
Наиболее часто БОС вызывают
респираторно-синтициальный вирус
(около 50%), вирус парагриппа, реже –
вирусы гриппа и аденовирус.

Основной причиной развития БОС при вирусной
инфекции считается блокирующее воздействие
вируса гриппа на М2-рецепторы (в отличие от М1рецепторов, М2-рецепторы подавляют
высвобождение ацетилхолина), в результате чего
развивается гиперреактивность бронхов и
бронхоспазм.

Исходя из механизма развития БОС при
ОРВИ, применение комбинированного
препарата Беродуал Н является наиболее
патогенетически обоснованным и
эффективным.
Туберкулез

В последнее время установлено, что БОС
сопровождает туберкулез легких, усугубляя
течение основного заболевания. БОС
встречается при всех формах туберкулеза;
частота его выявления зависит от длительности
течения специфического процесса и
выраженности остаточных изменений в легких.
При очаговом туберкулезе бронхиальная
обструкция встречается в 52,7% случаев,
инфильтративном – 56,6%, фибрознокавернозном – 76,9%, диссеминированном –
88,2%.

Основные факторы развития БО при туберкулезе:
• развитие мета- и посттуберкулезного
пневмосклероза;
• нарушение архитектоники легочной ткани;
• деформация бронхов;
• образование бронхоэктазов;
• воспалительные изменения слизистой оболочки
бронхов с нарушением системы «местной»
защиты.

Применение Беродуала для устранения БОС при
туберкулезе легких позволяет значительно
ускорить сроки абациллирования у больных
инфильтративным туберкулезом (ИТ) – на 16,8%,
фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) – на
14,8%. Эффективная бронхолитическая терапия
позволяет повысить качество жизни больных ИТ
на 26,9%, ФКТ – на 19,6%, больных
посттуберкулезным пневмосклерозом – на 26,1%.
Выводы

БОС сопровождает многие болезни
дыхательной системы: ХОЗЛ, БА, ОРВИ,
пневмонии, туберкулез,
посттуберкулезные изменения и др. Все
они требуют соответствующей
медикаментозной коррекции.

Беродуал Н показан для профилактики и
симптоматического лечения хронических
обструктивных заболеваний дыхательных
путей с обратимым бронхоспазмом:
– бронхиальная астма;
– хронический обструктивный бронхит,
осложненный или неосложненный
эмфиземой.