Снижение сердечно-сосудистой смертности

Применение бета-блокаторов в
лечении сердечно-сосудистых
заболеваний
Доцент, к.м.н.
Родионов
Антон Владимирович
Дисбаланс регуляторных систем
(гиперактивность СНС и риск ССО)
Чрезмерное Психосоциальный
питание
стресс
Электрофизиоло
гическая
нестабильность
Гипертрофия
ЛЖ
Повышение
тонуса
симпатической
нервной
системы
Повышение
периферического
сопротивления
Аритмии
ХСН
Низкая
физическая
активность
АГ
Генетические
факторы
Гиперактивность
тромбоцитов
Инсулинорезистентность
Нарушение
липидного обмена
Атеросклероз
Диабет
Тромбоз
Julius S, Hypertension. 21(6) Pt. 2:886-893 (993).
У 33% больных АГ частота сердечных
сокращений превышает 80 / мин
% больных
25
20
15
10
5
0
<55
60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 >110
Частота сердечных сокращений
(ударов в минуту)
n=40000
Farinaro E, Stranges S,. Guglielmucci G, et al. Circulation. 1995;92:1326-1331
Общая популяция: ЧСС, внезапная
смерть, ОИМ, общая смертность
(Фрамингемское иследование)
4
Относительный риск
Общая
ОИМ
3
ВС
2
1
0
ЧСС (уд/мин)
< 60
60-64
65-69
70-75
> 75
Fox K.et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50;823-830
ЧСС и смертность при ИБС
Регистр исследования
«Хирургические вмешательства на коронарных артериях»
Общая смертность
Отношение рисков
Сердечно-сосудистая смертность
ЧСС, ударов в минуту
Fox K.et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50;823-830
ЧСС и риск внезапной смерти
Framingham study
Скорректированная по
возрасту смертность на 1000
Мужчины
Женщины
6
5
4
3
2
1
0
30-67
68-75
46-83
84-91
92-220
ЧСС (уд/мин.)
Kannel WB, Am Heart J. 1985;109:876-885
Снижение ЧСС и основные СС-исходы
Giannoglou G.D. International Journal of Cardiology 2008; 126: 302–312
SCORE: шкала определения
сердечно-сосудистого риска
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009. Официальный сайт ВНОК URL: http://scardio.ru/recommendations/approved/default.asp
Оценка 10-летнего риска смерти от сердечнососудистых заболеваний с использованием ЧСС
Женщины
Курильщики
Некурильщики Курильщики
ЧСС, ударов в мин.
Некурильщики
Мужчины
Индекс массы тела
Cooney MT. et al. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2141-7
ЧСС в покое  80 — фактор риска
сердечно-сосудистых заболеваний
и осложнений
• Снижение симпатических влияний
• Снижение смертности
• Единственный класс препаратов с
доказанным влиянием — бетаблокаторы
• Есть различия в пределах класса
Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина», 2005. — 592 с.
Бета-блокаторы и артериальная
гипертензия
Европа - 2009
Британия - 2006
Антагонист
кальция
ИАПФ или
сартан
Диуретик
(тиазид)
Бетаблокатор
Россия - 2010
Официальный сайт NHS
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10986/30114/30114.pdf
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). European Heart Journal . 2007; 28: 1462–1536
Диагностика и лечения артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010. Официальный сайт РМОАГ:
URL: http://www.gipertonik.ru/files/standard/Draft-recommendations.pdf
Снижение сердечнососудистой смертности
Снижение сердечно-сосудистой смертности на 24%
В исследовании ASCOT приняли участие 19 342 больных с АГ
3.5
Атенолол  тиазид
3.0
-24%
СС смертность, %
2.5
2.0
Амлодипин  периндоприл
1.5
1.0
0.5
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
годы
Dahlof B, Sever P, Poulter N et al. Lancet 2005;366(9489):895-906.
Кардиопротективный эффект
-адреноблокаторов при лечении АГ
• HAPPY (атенолол) –нет
(гидрофильный)
• MRC-OA (атенолол) – нет
(гидрофильный)
• IPPPSH (окспренолол)- недостоверно
(липофильность низкая)
• MAPHY (метопролол) – достоверно
(липофильный)
The IPPPSH collaborative group .J Hypertension 1985;3:379–92.
Olsson G, Tuomilehto J, Berglund G et al. Am J Hypertens 1991;4:151–8.
Medical Research Council Working Party.Brit Med J 1992;304:405–12.
Berglund Y. Clin and Exper Hypert 1989;A11: 1137–48.
Диагностика и лечение АГ
Российские рекомендации
(четвертый пересмотр, 2010)
• β-адреноблокаторы не рекомендуется назначать лицам
с МС и высоким риском развития СД, особенно в
сочетании с тиазидными диуретиками.
• ….однако все эти данные получены при анализе
исследований, где применялся атенолол.
• ….ограничения не распространяются на….небиволол,
карведилол, а также на высокоселективные βадреноблокаторы - бисопролол, метопролол сукцинат
Диагностика и лечения артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр),
2010. Официальный сайт РМОАГ: URL: http://www.gipertonik.ru/files/standard/Draft-recommendations.pdf
Алгоритм лечения больных
стабильной стенокардией (ВНОК, 2008)
Уровень доказанности
Стабильная стенокардия
Немедленная
симптоматическая
терапия
Шаг 1
Терапия,
направленная
на улучшение
прогноза
Нитраты короткого
действия
В
Непереносимость,
противопоказания
Аспирин 75-300 мг
Статин (титрация дозы по
уровню холестерина)
Непереносимость,
противопоказания
Ингибитор АПФ
Бета-адреноблокатор
Симптоматика сохраняется
после оптимизации дозы
Дополнительно
антагонист кальция
Симптоматика сохраняется
после оптимизации дозы
Рассмотреть
возможность
реваскуляризации
Клопидогрел 75 мг
Замена статина
или комбинация
с эзетимибом, или
др. липидснижающий
препарат
(ИМ) Непереносимость,
противопоказания
(без ИМ)
Симптоматическая
терапия
Прогноз Симптомы
Непереносимость
Антагонист кальция или
нитрат продолжит.
д-вия, или открыватель
К-каналов, If-ингибитор
А
В
А
В/C
А/B
А
В
А
А
А/B
Симптоматика сохраняется
после оптимизации дозы
Антагонист кальция
др.группы или
нитрат прод. д-вия
Дополнительно
препарат др.
класса
В/C
Симптоматика сохраняется
на фоне терапии 2 репаратами
после оптимизации доз
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009. Официальный сайт ВНОК URL: http://scardio.ru/recommendations/approved/default.asp
Мультивариантный анализ взаимосвязи
с разрывом коронарной бляшки
Относительный
риск (95% ДИ)
p
Масса миокарда левого желудочка > 270 мг
4,92 (1,83-13,25)
0,02
Среднее ЧСС > 80 ударов в мин
3,19 (1,15-8,85)
0,02
Использование бета-блокаторов
0,32 (0,13-0,88)
0,02
Толщина МЖП
1,68 (0,57-9,91)
0,06
Фракционное пульсовое АД
1,81 (0,67-4,9)
0,07
Ингибиторы АПФ
0,51 (0,19-1,34)
0,06
Статины
0,42 (0,16-1,22)
0,06
Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.
Смертность в течении 6 месяцев
после инфаркта миокарда
25
20.2
Смертность, %
20
GISSI-3 Trial
15
9.3
10
5
3.9
1.9
0
<60
n= 4038
60-80
n=5600
81-100
n=1278
>100
n=114
Hjalmarson A. European Heart Journal Supplements 2007; 9 (Supplement F): F3–F7
ЧСС и сердечно-сосудистые
события у пациентов с АГ и ИБС
Число
пациентов
Неблагоприятные события (смерть,
нефатальный инфаркт миокарда и инсульт), %
Относительный рисков
Средняя ЧСС в период наблюдения
Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34
Оцененный относительный риск
Частота неблагоприятных
событий, %
Увеличение ЧСС с 70 до 80 ударов в минуту увеличивает
риск неблагоприятных событий на 31%
Национальные и международные
рекомендации по лечению
стабильной стенокардии
1. ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina, 1999.
2. Рекомендации ВНОК по лечению пациентов со стaбильной стенокардией, 2004.
Терапия хронической сердечной
недостаточности
(рекомендации ВНОК-ОССН, 2009 г)
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009. Официальный сайт ВНОК URL: http://scardio.ru/recommendations/approved/default.asp
Рекомендации ВНОК-ОССН // Сердечная Недостаточность, 2009, Том 8 № 2
Бета-адреноблокаторы при ХСН
• Рекомендуется назначать
пациентам с ХСН с ФВ
менее 40%
• Сочетание БАБ и иАПФ
особенно рекомендуется у
пациентов после ИМ
• Лечение должно начинаться
с маленьких доз с
последующим титрованием
(увеличение дозы не быстрее
чем 1 раз в 2 недели)
Рекомендации ВНОК-ОССН // Сердечная Недостаточность, 2009, Том 8 № 2
ß-адреноблокаторы, доказавшие свою
эффективность при ХСН
• Бисопролол (CIBIS-II; 2600 больных;
снижение риска смерти на 34%)
• Метопролол замедленного высвобождения
(MERIT-HF; 4000 больных; снижение
риска смерти на 34%)
• Карведилол (COPERNICUS; 2200
больных; снижение риска смерти на 35%)
• Небиволол (SENIORS; 2135 больных > 70
лет, снижение риска на 14%)
Рекомендации ВНОК-ОССН // Сердечная Недостаточность, 2009, Том 8 № 2
Стратегия назначения
ß-адреноблокаторов
у больных ХСН
Препарат
Стартовая
доза
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Бисопролол
1,25 х 1
10 х 1
10 х 1
Метопролол
сукцинат
12,5 х 1
100 х 1
200 х 1
Карведилол
3,125 х 1
25 х 2
25 х 2
Небиволол*
1,25 х 1
10 х 1
10 х 1
* — у больных старше 70 лет
Рекомендации ВНОК-ОССН // Сердечная Недостаточность, 2009, Том 8 № 2
Больные с выявленными осложнениями,
(%)
Исследование SENIORS – результаты: все случаи
летальности или госпитализации в связи
с сердечно-сосудистыми осложнениями
Небиволол
50
Плацебо
СР 14 %
40
30
20
Снижение риска 14%
Относительный риск 0.86 [0.74; 0.99]
10
p=0.039
0
0
6
12
18
24
30
Месяцы
К-во событий:
Небиволол 332 (31.1 %); плацебо 375 (35.3 %)
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
25
Исследование SENIORS – результаты:
все случаи летальности
50
Больные с выявленными осложнениями,
(%)
Небиволол
Плацебо
40
30
СР 12 %
20
Снижение риска 12%
10
Относительный риск 0.88 [0.71; 1.08]
p=0.21
0
0
6
12
18
24
30
Месяцы
К-во событий:
Небиволол 169 (15.8 %); плацебо 192 (18.1 %)
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
26
Ивабрадин:
результаты исследования SHIFT
Первичная композитная конечная точка
Госпитализация по поводу ХСН
Сердечно-сосудистая смерть
Swedberg K. et al. Lancet 2010: 376(9744):875-885
SHIFT: Влияние ЧСС на конечные
точки
Исходная ЧСС
ОШ (95% ДИ)
p
70 — <72
1.00
—
72 — <75
1.15 (0.88–1.48)
0.308
75 — <80
1.33 (1.03–1.70)
0.027
80 — <87
1.80 (1.40–2.31)
<0.0001
≥87
2.34 (1.84–2.98)
<0.0001
Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al. Lancet. 2010;376:886-894.
Бета-блокаторы для ритм-урежающей
терапии фибрилляции предсердий
Внутривенно Внутрь
Метопролол
CR/XL
Бисопролол
2,5—5 мг
Атенолол
Эсмолол
—
2,5—10 мг х 1
—
25—100 мг х 1
10 мг
—
Пропранолол 1 мг
Карведилол
100-200 мг х 1
10—40 мг х 3
—
3,125—25 х 2
Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC) Официальный сайт ESC: www.escardio.org
Международные рекомендации по
лечению фибрилляции предсердий
Критерии контроля ЧСС при постоянной
форме фибрилляции предсердий варьируют в
зависимости от возраста, однако обычно
подразумевают достижение ЧСС в следующем
диапазоне:
- в покое - 60-80 ударов в минуту;
- при умеренной физической нагрузке – 80-115
ударов в минуту
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
Fuster V. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;e149-e246
Интенсивность урежения ритма
при ФП (новые цели)
Cтрогое (<80 уд./мин) vs. нестрогое (<110 уд./мин) урежение ритма
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus strict rate control in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363–1373.
Take home notes:
• Увеличение ЧСС — значимый предиктор
смертности у больных сердечнососудистыми заболеваниями
• Бета-блокаторы — основной класс
препаратов для урежения ЧСС,
поскольку они влияют на прогноз;
неназначение бета-блокаторов при ИБС и
ХСН ухудшает прогноз
• Разные представители класса бетаблокаторов имеют различную
доказательную базу и различные
показания