Подагрический артрит

«Подагра злая, скрючь седых вельмож; пусть,
как их честность, и они хромают» (Шекспир).
Подагрический артрит
Подагрический артрит
Подагра
• гетерогенное по происхождению
заболевание, которое характеризуется
отложением в различных тканях
организма кристаллов уратов в форме
моноурата натрия или мочевой кислоты.
В основе возникновения лежит
накопление мочевой кислоты и
уменьшение ее выделения почками, что
приводит к повышению концентрации
последней в крови (гиперурикемия)
Гиперурикемия
• выявляется у 4-12 % населения, подагрой страдает 0,1 %
населения России. В США и Европе подагрой болеют 2 %
жителей, среди мужчин в возрасте 55 — 65 лет подагрой болеют
4 — 6 %.
• Соотношение мужчин к женщинам составляет 7:1. Пик
заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин, 60 лет и
старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко,
вероятно за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой
кислоты.
• Частота подагрического артрита в различных популяциях
колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на
1000 женщин, а число новых случаев в год — соответственно 1
−3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин.
• Острый приступ подагры у подростков и молодых людей
наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или
вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.
Мочевая кислота
Этиология
•
•
•
•
•
Факторы развития заболевания
К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию,
ожирение, гиперлипидемию, хроническую алкогольную интоксикацию. А
также:
повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например,
при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы,
кофе, какао, шоколада);
увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при
противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с
аутоиммунными болезнями);
торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при
почечной недостаточности);
повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении
выведения ее из организма (например, при злоупотреблении
алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью
глюкозо-6-фосфатазы).
Патогенез
• В основе патогенеза заболевания находится повышение
уровня мочевой кислоты в крови. Но данный симптом не
является синонимом заболевания, так как
гиперурикемия также наблюдается при других
заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания
почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических
перегрузках и питании жирной пищей.
 накопление мочекислых соединений в организме;
 отложение данных соединений в органах и тканях;
 развитие острых приступов воспаления в данных местах
поражения, образования подагрических гранулем и
подагрических "шишек" - тофусов, обычно вокруг
суставов.
Причины повышенного
биосинтеза пуринов
•
Наследственные факторы:
–
–
–
•
Нозологические формы и клинические синдромы:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
высокая активность фосфорибозилтрансферазы;
дефицит глюкозо-6-фосфата.
усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хронические
лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и др.);
опухоли;
псориаз и псориатический артрит;
системная красная волчанка, системная склеродермия;
гиперпаратиреоз;
ожирение;
болезнь Гоше;
инфекционный мононуклеоз;
гипоксия тканей.
Лекарства, диета и хронические интоксикации:
–
–
–
–
–
–
–
этанол;
диета с большим содержанием пуринов;
фруктоза;
никотиновая кислота;
цитотоксические препараты;
варфарин;
этиламин-1,3,4-тиадиазол.
Симптомы и течение заболевания
I.
II.
III.
IV.
бессимптомная гиперурикемия,
острый подагрический артрит,
межкритический период
хронические подагрические отложения в суставах.
Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме
первой. Наблюдается постоянно повышенная
концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в
моче; воспаление суставов по типу моноартритов,
что сопровождается сильной болью и лихорадкой;
уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты,
завершающиеся нефросклерозом и почечной
недостаточностью.
Варианты течения подагры
• Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и
захватывают не более 2 суставов, нет поражения
почек и деструкции суставов, тофусы
отсутствуют или они единичные и не превышают
1 см в диаметре.
• Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение
2–4 суставов, умеренно выраженная костносуставная деструкция, множественные мелкие
тофусы, поражение почек ограничено почечнокаменной болезнью.
• Тяжелое: частота приступов более 5 в год,
множественное поражение суставов,
множественные тофусы крупных размеров,
выраженная нефропатия.
Причины замедления выведения
мочевой кислоты почками
•
Нозологические формы и клинические синдромы:
– хроническая почечная недостаточность;
– заболевания почек с преимущественно интерстициальными и канальцевыми
нарушениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);
– свинцовая нефропатия;
– обезвоживание;
– диабетический кетоацидоз;
– гиперпродукция молочной кислоты;
– преэклампсия;
– ожирение;
– гиперпаратиреоз;
– гипотиреоз;
– саркоидоз;
– хроническая бериллиозная интоксикация.
•
Лекарства и хронические интоксикации:
–
–
–
–
–
–
тиазидовые диуретики;
циклоспорин;
низкие дозы салицилатов;
противотуберкулезные препараты (пиразинамид);
этанол;
леводопа.
Клиника подагры
Диагностические критерии
подагры (ВОЗ 2000г)
• I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости
• II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты,
подтвержденные химически или поляризационной микроскопией
• III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:
• -более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
• -максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
• -моноартикулярный характер артрита;
• -гиперемия кожи над пораженным суставом;
• -припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;
• -одностороннее поражение суставов свода стопы;
• -узелковые образования, напоминающие тофусы;
• -гиперурикемия;
• -одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
• -асимметричное припухание пораженного сустава;
• -обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
• -отсутствие флоры в суставной жидкости.
10 рекомендаций по диагностике
подагры (EULAR, 2006)
1. При острых атаках быстро развитие сильной боли, припухания и
гиперчувствительности, дистигающие максимума за 6-12 ч,
особенно с гиперемией весьма характерно для кристаллического
воспаления, хотя и неспецифично для подагры.
2. При типичных проявлениях подагры (рецидивы острой боли в стопе
с гиперурикемией) клинический диагноз обоснован но не может
быть определенным без подтверждения наличия уратных
кристаллов
3. Выявление кристалов урата натрия в синовиальной жидкости или
аспирате тофусов позволяет поставить определенный диагноз
подагры
4. Рутинный поиск кристаллов урата натрия рекомендуется во всех
образцах синовиальной жидкости, полученной из воспаленных
суствов при отсутствии точного диагноза.
5. Выявление кристаллов урата натрия из асимптомных суставов
позволяет установить определенный диагноз в межприступные
периоды.
10 рекомендаций по диагностике
подагры (EULAR, 2006)
6.
7.
8.
9.
10.
Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на
септический артрит окраска по Граму и посев синовиальной
жидкости должен быть выполнен даже если выявлены кристаллы
урата натрия.
Хотя наиболее важным фактором риска подагры является
гиперурикемия, последняя не подтверждает и не исключает диагноза
подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не
развивается и во время подагрической атаки уровень мочевой
кислоты в крови может быть нормальным.
Экскреция мочевой кислоты должна быть определена у выбранных
пациентов с подагрой, особенно с семейным анамнезом подагры в
молодом возрасте, начале >25 лет и при почечных камнях.
Хотя рентгенограммы могут быть полезны для дифференциальной
диагностики и выявить типичные черты хронической подагры, они не
помогают в подтверждении диагноза ранней или острой подагры.
Факторы риска подагры и ассоциированные заболевания должны
быть оценены, включая проявления метаболического синдрома
(ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия).
Кристаллы уратов
• имеют вид палочек или
тонких игл с обломанными
или закругленными
концами длиной около 10
мкм. Микрокристаллы
уратов в синовиальной
жидкости обнаруживаются
как свободно лежащими,
так и в нейтрофилах.
Основными задачами терапии
подагрического артрита являются:
• купирование острых приступов болезни;
• снижение содержания уратов в
организме;
• лечение хронического полиартрита;
• воздействие на внесуставную
патологию.
Лечение при подагре
предусматривает:
• по возможности быстрое и осторожное купирование
острого приступа;
• профилактику рецидива острого подагрического
артрита;
• профилактику или регресс осложнений болезни,
вызванной отложением кристаллов однозамещенного
урата натрия в суставах, почках и других тканях;
• профилактику или регресс сопутствующих
симптомов, таких как ожирение,
гипертриглицеридемия или гипертензия;
• профилактику образования мочекислых почечных
камней
Лечение острого подагрического
артрита
КОЛХИЦИН
назначают для приема внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час
или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока:
1) не наступит облегчение состояния больного;
2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного
тракта или
3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия
эффекта.
Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре
после появления симптомов. В первые 12ч лечения состояние
существенно улучшается более чем у 75 % больных. Однако у
80 % больных препарат вызывает побочные реакции со стороны
желудочно-кишечного тракта, которые могут проявляться раньше
клинического улучшения состояния или одновременно с ним.
Кортикостероиды
• применяют при противопоказаниях к колхицину и
НПВП.
• Быстрый эффект дает внутрисуставное введение.
Применяют метилпреднизолон и
триамцинолон.
• В крупные суставы (коленный, голеностопный,
плечевой) вводят 20–40 мг, в средние
• (лучезапястный, локтевой) – 10–20 мг, в мелкие
суставы кистей и стоп – 5–15 мг препарата..
• Кортикостероиды внутрь (преднизолон 40–60
мг/сут) назначают до прекращения приступа, а
затем быстро отменяют.
Гипоурикемические средства
показаны при
1. частых приступах артрита,
2. поражении почек,
3. значительном повышении концентрации мочевой
кислоты в крови и моче.
•
•
За 5–7 дней до начала гипоурикемической терапии
назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки)
для профилактики обострения артрита.
Если при нормальном уровне мочевой кислоты
приступы не возникают в течение 6–8 нед, колхицин
отменяют.
Аллопуринол
• ингибирует ксантиноксидазу, снижая
выработку мочевой кислоты.
Начинают терапию с дозы 50 мг, далее под
контролем уровня мочевой кислоты каждые 2
нед увеличивают дозу на 50 мг до
достижения нормоурикемии.
Отражением правильного подбора дозы
является
• скорость снижения уровня гиперурикемии –
не более 10% от исходных цифр в течение
первого месяца:«чем медленнее, тем лучше»
Поддерживающая доза
аллопуринола
•
•
•
•
не более 100 мг/сут,
максимум 200 мг/сут.
Для больных с хронической почечной недостаточностью рекомендуется
поддерживающая доза 50 мг/сут.
• Дозу уменьшают и при нарушении
функции печени.
Урикозурические средства
усиливают выведение мочевой кислоты
почками.
Пробенецид
• Начальная доза – 250 мг внутрь 2 раза
сутки, затем дозу повышают на 500
мг/сут неделю, пока не нормализуется
уровень мочевой кислоты в крови или
пока ее суточная экскреция не
превысит 800 мг/сут.
• Максимальная доза – 3000 мг/сут.
• В большинстве случаев достаточно
1000–1500 мг/сут в 2–3 приема.
Сульфинпиразон.
Действует аналогично пробенециду, кроме того, он
обладает антиагрегантными
свойствами
• Начальная доза – 50 мг внутрь 2–3 раза в
сутки, в дальнейшем ее повышают на 100
мг/сут еженедельно до нормализации уровня
мочевой кислоты в крови.
• Максимальная доза – 800 мг/сут. В большин• стве случаев достаточно 300–400 мг/сут в 3–4
приема.
• Пробенецид и сульфинпиразон
противопоказаны при мочекаменной болезни,
почечной недостаточности,гастрите, язве
желудка, гепатите, лейкопении.
• Для уменьшения камнеобразования
показаны диакарб по 250 мг/сут, который
увеличивает pH мочи,
• и особенно цитрат натрия по 6–8 мг/сут
дробно, ощелачивающий мочу и
способствующий растворению уратных и
оксалатных камней.
• При подагре необходимо дополнительное
введение витаминов группы С и В
Диета
• Традиционные рекомендации по диете заключаются
в ограничении потребления пуринов и алкоголя.
• К продуктам с высоким содержанием пуринов
относятся мясные и рыбные продукты, а также чай,
какао и кофе, содержащие пурины.
• Недавно также было показано, что снижение веса,
достигаемое умеренным ограничением углеводов и
калоража пищи в сочетании с пропорциональным
повышением белка и ненасыщенных жирных кислот,
приводило у больных подагрой к значительному
уменьшению уровня мочевой кислоты и
дислипидемии.
ИСКЛЮЧИТЬ
ДИЕТА
Санаторно-курортное лечение
• можно проводить на курортах с сероводородными
ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные
Воды, Сочи – Мацеста, Хоста),
• с радоновыми источниками (Пятигорск, Хмельник).
• Грязевые аппликации рекомендуют проводить в
Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой
Руссе.
• Целесообразно использовать минеральные
источники в Ессентуках, Горячем Ключе,
Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце,
Феодосии на протяжении 3–7 лет.
Прогноз при подагре в большинстве случаев
благоприятен, особенно при своевременном
распознавании и рациональной терапии.
Наиболее прогностически неблагоприятными факторами
считаются:
 Раннее развитие заболевания (до 30 лет),
 стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л,
 стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут,
 наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией
мочевыводящих путей,
 прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с
сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!