Методы Оценки Программ Иммунизации Младенцев против Гепатита В Сюзан Голдстейн, врач Отдел Вирусных Гепатитов Центр по Контролю и Профилактике Заболеваний Оценка Эффективности Программ Вакцинации Детей Для большинства детских болезней предотвратимых путем вакцинирования, исходом инфекции становится немедленное заболевание и летальность Полио Корь Hib острый слабый паралич лихорадочная сыпь менингит Как правило, эффективность программ вакцинации оценивается надзором за острыми заболеваниями Оценка Эффективности Программ Вакцинации против Гепатита В Острая инфекция ВГВ редко симптоматична у младенцев и детей Возрастная группа <1год 1-5 лет >5 лет % Симптоматических <1% 5-15% 20-50% Заболеваемость и летальность в результате хронической инфекции ВГВ (цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы) как правило не проявляются до совершеннолетия Методы Оценки Программ Иммунизации против Гепатита В Исследования охвата иммунизации Серологические исследования Надзор за острым гепатитом В Надзор за смертностью в результате ВГВ Оценка Программ Иммунизации против Гепатита В Исследования Охвата Иммунизации Исследования Охвата Иммунизации Показатели вакцины против гепатита В включены в плановые исследования охвата иммунизации Необходимо: – Обновлять формы исследования – Обучать работников сбору данных – Применять решения по показателям охвата Показатели Охвата Программ Вакцинации против Гепатита В Показатель Меры % получающих Hep1 Начало серии % получающих дозу при рождении Перинатальный контроль % получающих Hep3 Завершение серии Hep B Hep3 vs Hep1 Не завершившие серию hep B Hep3 vs DTP3 Сравнение завершенной сери hep B с текущими сериями вакцинаций Недостатки Исследования Охвата Не измеряет напрямую эффект вакцинации на уровень заболеваний и смертности от ВГВ При большом количестве вакцинированных эффективность вакцины может быть низкой – замороженные вакцины неправильно введенные вакцины Данные о количестве введенных вакцин не всегда точные – может возникнуть необходимость в специальном исследовании Оценка Программ Иммунизации против Гепатита В Серологическое Исследование Серологическое Исследование Цель: Сравнить превалентность инфекции среди данного населения до и после введения программы иммунизации Представители Населения + Загруженность Лаборатории Популяционные Критерии для Серологического Исследования Распространенность в пределах страны различается по: возрасту полу национальности географическому положению группе риска социально-экономическому статусу Обобщение выводов о большинстве населения возможно при исследовании репрезентативной выборки популяции Серологические Маркеры Инфекции ВГВ Маркеры инфекции – Anti-HBc: хроническая инфекция или выздоровевшие – HBsAg: хроническая инфекция Нельзя использовать anti-HBs как показатель инфекции после вакцинации Инфекция ВГВ на Аляске Аляска ВГВ высокоэндемичен на Аляске Распространенность HBsAg: 6-13% Программа Вакцинации против Гепатита В на Аляске Программа вакцинации введена в 1983 году Стратегия: 1. Программа перинатальной профилактики 2. Программа плановой иммунизации младенцев 3. Вакцинация всех восприимчивых лиц Основные данные собраны в 1983 – программа тестирования на восприимчивость в масштабах штата В 1993 году было проведено серологическое обследование жителей для оценки эффективности программы Распространенность Инфекции ВГВ Среди Детей* До и После Плановой Иммунизации Младенцев Против Гепатита В: Аляска Пропорция зараженных 9 8% 8 7 6 5 4 3 3% 2 1 0 1% 0 HBsAg Anti-HBc 1973 (программа до вакцинации) 1993 (программа после вакцинации: HepB3 охват=93%) * < 5 лет Источник: McMahon. Am J Med 1983; Harpaz. JID 2000. Оценка Программы Иммунизации против Гепатита В Надзор за Острым Гепатитом В Надзор за Острым Гепатитом В Исторически, надзор за острым заболеванием не использовался для измерения частоты заболеваний у детей, поскольку большинство случаев асимптоматичны Однако, среди детей встречаются случаи заболевания острым гепатитом В Цели надзора: – измерить частоту заболеваний – определить настоящие факторы риска инфекции Целесообразность Проведения Надзора за Острым Гепатитом В Достаточное количество случаев среди детей Механизм выявления больных детей Лабораторные возможности – клиническая картина острых гепатитов всех этиологий одинакова – диагноз требует лабораторного подтверждения Надзор за Острым Гепатитом В у Детей Младше 5 Лет: Румыния Описание Системы I Национальная система надзора Острый вирусный гепатит у детей <5 лет Введена в 1997 году Госпитализация: в Восточной Европе и СНГ большинство детей с желтухой госпитализируются Надзор за Острым Гепатитом В у Детей Младше 5 Лет: Румыния Описание Системы II Сбор Данных Демографические факторы и факторы риска История вакцинации против гепатита В Лабораторный Анализ IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg Проводится в местной и повторно в национальной лабораториях Anti-HCV проводится на национальном уровне Надзор за Острым Гепатитом В у Детей Младше 5 Лет: Румыния Описание Системы III Пассивная Отчет Больница Регион (еженедельно) Регион МЗО (еженедельно) Штат: 0.5 ставки в MЗО Общее управление Анализ данных Надзор за Острым Гепатитом В у Детей: Румыния Форма Надзора Этиология Острых Вирусных Гепатитов у Детей Младше 5 Лет Румыния: 1997-1999 (n=1931) Гепатит A (77%) Неизвестно* (8%) НиA/НиB (8%) Гепатит B (4%) Гепатит A + B (2%) * Серологическое тестирование не проводилось Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами Острый Гепатит В у Детей Младше 5 Лет Румыния: 1997-1999 (n=71) Количество случаев 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами Зарегистрированные Потенциальные Факторы Риска Острого Гепатита В у Детей Младше 5 лет, Румыния: 1997-1999 (n=71) Факторы риска Контакт - хроническая инфекция ВГВ Контакт – острый гепатит B Инъекции Госпитализация Хирургическое вмешательство Переливание крови Диализ Стоматолог Пропорция* 27% 15% 36% 29% 3% 1% 0 0 * Не взаимноисключающие Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами Охват Вакцины против Гепатита В и Число Случаев Острого Гепатита B Среди Детей <2 Лет: Молдова, 1994-2000 Охват Hepatitis B3 Случаи острого гепатита B 140 120 80 100 60 80 40 60 40 20 20 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Год Источник: Национальная Программа Иммунизаций, МЗО Молдовы Случаи гепатита B (#) Охват гепатита В (%) 100 Рассуждения о Надзоре за Острыми Заболеваниями Национальный или выборочный надзор – Географические/региональные различия – Проблема обобщенности данных Ограничиться надзором среди детей? – Программы вакцинации других групп (напр., подростков, работников здравоохранения) – Собирать информацию о факторах риска у старших возрастных групп для профилактики и иммунизации (напр., инъекции наркотиков, передаче половым путем) Оценка Программы Иммунизации против Гепатита В Смертность в Результате ВГВ Смертность в Результате ВГВ Смерть в результате острых вирусных гепатитов Смерть в результате хронического заболевания печени – цирроз – гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) Пропорция смертельного исхода хронического заболевания печени в результате ВГВ, ВГС, Дельта, алкоголизма, других Использование Данных о Смертности в Результате ВГВ для Оценки Программы Иммунизации Младенцев против Гепатита В Для оценки тяжести заболевания необходимо определить количество смертей в результате цирроза и ГЦК Для оценки программы – менее важно исход редко случается среди детей лучше подходит для перспективного оценивания Исключения: распространенность HBsAg и HBeAg очень высокая Дельта суперинфекция Программа Иммунизации против Гепатита В на Тайване Год 1984 1986 1987 1988 1989 1990 Группа включенная в Программу Дети рожденные от матерей-носителей HBsAg Все младенцы (плановая иммунизация младенцев) Дети дошкольного возраста Ученики начальных классов Ученики средних классов Взрослые Источник: Chang. NEJM 1997. Определение Эффективности Программы Плановой Иммунизации Младенцев против Гепатита В на Тайване Цель: Определить заболеваемость ГЦК среди детей от 6 до 14 лет до и после плановой иммунизации младенцев против гепатита В Источники данных – Национальный реестр раковых больных – Центр исследования регистрации детской ГЦК – Национальный реестр смертей Смертность в Результате Гепатоцеллюлярной Карциномы Среди Детей от 6 до 14 Лет: Тайвань (1982-1994) Иммунизация детей из группы высокого риска Смертность от ГЦК на 100,000 Плановая иммунизация младенцев 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1982 1984 1986 1988 Год Источник: Chang. NEJM 1997. 1990 1992 1994 Сбор Данных о Смертности в Результате ВГВ Возможные источники данных Муниципальные записи об умерших Больничные записи об умерших Реестр раковых больных Обсуждение Представительность источников данных Метод диагностики (клинический, гистопатологический) Проводилось ли вскрытие? Лабораторное подтверждение наличия HBsAg? Зачем Нужно Проводить Оценку Программы Иммунизации против Гепатита В Доказать, что то что мы делаем - работает Иммунизация Снижение смертности Повышать доверие населения к иммунизациям Пропагандировать испытанные программы иммунизаций